何文濤 成志峰 伍毅 楊正庫 李明堃

【摘要】 目的：探討混合痔患者應用自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術的效果及對圍手術期指標、術后恢復的影響。方法：選取2021年5月—2023年3月荊州市中醫(yī)醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的混合痔患者120例為研究對象，按照隨機數字表法分成觀察組（n=60）、對照組（n=60）。對照組患者應用外剝內扎術，觀察組患者應用自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術。比較兩組圍手術期指標、術后疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、術前與術后1個月肛腸動力學指標[直腸靜息壓（RRP）、肛周最大收縮壓（MSP）、直腸肛管抑制反射閾值（AIRT）]及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組與對照組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術中出血量比對照組少，術后排便時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后4、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1個月，兩組MSP均較術前降低，且觀察組低于對照組，RRP、AIRT均較術前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.00%）低于對照組（18.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術治療混合痔的效果滿意，手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后疼痛程度輕，可促進患者肛腸動力學恢復，且術后并發(fā)癥少。

【關鍵詞】 混合痔 自動彈力線痔瘡套扎術 外痔切除保留齒狀線術 圍手術期 疼痛 肛腸動力學

Effect of Ruiyun Procedure for Hemorrhoid Combined with External Hemorrhoidectomy with Preservation of Dentate Line on Perioperative Indexes and Postoperative Recovery of Patients with Mixed Hemorrhoid/HE Wentao， CHENG Zhifeng， WU Yi， YANG Zhengku， LI Mingkun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line in patients with mixed hemorrhoid and its influence on perioperative indexes and postoperative recovery. Method： A total of 120 patients with mixed hemorrhoid admitted to Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Jingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to March 2023 were selected as the study objects， and they were divided into observation group （n=60） and control group （n=60） according to random number table method. The control group was treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line. Perioperative indexes， postoperative pain degree [visual analogue scale （VAS）]， anorectal dynamic indexes [rectal resting pressure （RRP）， maximum anal squeeze pressure （MSP）， anorectal inhibitory reflex threshold （AIRT）] before and 1 month after surgery and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the observation group and the control group （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the postoperative defecation time， wound healing time and hospital stay were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of the observation group at 4， 24， 48 and 72 h after surgery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， MSP in both groups were lower than those before surgery， and that in the observation group was lower than that in the control group， RRP and AIRT were higher than those before surgery， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group （5.00%） was lower than that in the control group （18.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line is satisfactory in the treatment of mixed hemorrhoid， with less surgical trauma， quick postoperative recovery and light postoperative pain， which can promote the recovery of anorectal dynamic of patients， and fewer postoperative complications.

[Key words] Mixed hemorrhoid Ruiyun procedure for hemorrhoid External hemorrhoidectomy with preservation of dentate line Perioperative Pain Anorectal dynamic

First-author's address： Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Jingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.006

痔瘡是常見的肛腸疾病，其特征為直腸和肛管區(qū)域的血管擴張和充血，根據出血情況和痔塊的位置，痔瘡可以分為內痔和外痔[1]?；旌现淌莾戎毯屯庵掏瑫r存在的一種病理類型，混合痔患者常常出現疼痛、出血和腫脹等不適癥狀，嚴重影響生活質量[2]。因此，有效的治療方法對于混合痔患者的康復至關重要。目前，治療混合痔的方法有很多，其中包括外剝內扎術、自動彈力線痔瘡套扎術和外痔切除保留齒狀線術。外剝內扎術是治療混合痔常見術式之一，其中外剝是指對外痔部分的剝離，內扎是對混合痔內痔的痔核進行縫扎，多采用“8”字縫扎，使痔核因阻斷缺血、壞死脫落。自動彈力線痔瘡套扎術通過使用彈力線套扎裝置，套扎痔核，這能達到減輕癥狀和縮小痔塊的目的[3]。外痔切除保留齒狀線術是一種保留肛門齒狀線的手術方法，可以減少殘余肛緣狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。然而，對于混合痔患者應采用何種手術方法仍然存在爭議[4]。雖然目前已有一些研究對這兩種手術方法的療效進行了探究，但缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究來比較它們的圍手術期指標和術后恢復情況[5]。因此，本研究的目的是評估自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術對混合痔患者圍手術期指標及術后恢復的影響，希望為混合痔患者的治療提供科學依據，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年3月荊州市中醫(yī)醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的120例混合痔患者為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[6]《混合痔的診斷及治療》關于混合痔的診斷標準和癥狀表現，包括內痔和外痔同時存在，疼痛、出血和腫脹等癥狀明顯；②無手術禁忌證。（2）排除標準：①有自身免疫性疾病、腸道炎癥性疾?。ㄈ缈肆_恩病、潰瘍性結腸炎）；②有嚴重出血傾向或凝血功能障礙；③接受過其他肛腸手術；④嚴重精神疾病或認知障礙，無法配合術后隨訪和治療；⑤孕婦或哺乳期婦女。按照隨機數字表法原則，將患者分為觀察組、對照組，每組60例。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊咦栽覆⒛軌蚺浜涎芯浚⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用外剝內扎術。用1%利多卡因（生產廠家：哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20013390，規(guī)格：1.8 mL︰36 mg）行腰俞穴麻醉，局部消毒鋪巾，麻醉顯效并且未見任何不適進行手術。患者截石體位，肛門鏡的表面涂抹石蠟油，將肛門鏡置入，選擇痔下段同黏膜交界部位，做出V字形的手術切口，鈍性剝離曲張靜脈團，直至痔塊的根部，予以局部縫合結扎處理，同時將痔塊組織進行完全切除。將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3 cm，在內痔基底部雙重結扎，切除部分痔核，注意保護好黏膜，予以止血及消毒。

1.2.2 觀察組 應用自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術。1%利多卡因行局部浸潤麻醉，選擇膀胱截石體位。對肛管直腸下段消毒，消毒完成利用人工擴肛方式，置入肛門鏡，顯露齒狀線、痔核及直腸黏膜。自動套扎器的槍口對準痔核，進行負壓吸引及套扎的處理，設定負壓范圍在-0.10 ～-0.08 MPa，處理完成將套扎器退出，于線結的遠端4～5 mm部位，將彈力線剪斷，利用相同的方式，對于其他部位內痔予以套扎。外痔遠端則是做出V字形手術切口，鈍性剝離淺層的靜脈團，持續(xù)到齒狀線下0.1 cm部位，針對其他的痔核予以類似處理。

1.2.3 術后處理 各組研究對象，完成手術后，未見活動性的出血，未見肛門狹窄情況，可經肛周置入1枚馬應龍麝香痔瘡栓，之后則用凡士林紗條塞肛并予以加壓包扎的固定處理?；颊咝g后平臥2 h，給予24～48 h的抗生素處理，予以少量殘渣的飲食，術后1周需避免劇烈的活動。大便難以排出者，口服聚乙二醇，軟化糞便，若術后24 h正常排便，予以清潔肛周及換藥處理。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標。記錄兩組手術時間（從進入手術室開始到手術結束的時間）、術中出血量（手術過程中失血的總量，通過手術過程中吸引的血液量來進行估算）、術后排便時間（患者手術結束到術后首次進行排便的時間）、創(chuàng)面愈合時間（手術切口和創(chuàng)傷愈合所需的時間）、住院時間（患者術后到出院的總時長）。（2）術后疼痛程度。兩組患者在術后4、24、48、72 h，均采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度。VAS的使用方式是讓患者在一條直線上標注他們所感受到的疼痛程度。直線的兩端通常標注為0和10，對應為“無痛”和“最嚴重的疼痛”，換算為具體得分為0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重[7]。（3）肛腸動力學。兩組患者在術后隨訪1個月，于術前、術后1個月進行測定?；颊呷扰P位或膝胸位，應用XDJ-S8G型消化道動力檢測儀，經肛門插入檢測儀探頭，系統(tǒng)經探頭獲得直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）與肛管最大收縮壓（maximum anal squeeze pressure，MSP），引入一定量液體至直腸內，測定直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）。（4）術后并發(fā)癥。針對兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計，主要包括便血、肛緣水腫、感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計學結果分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，使用字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男36例，女24例；年齡21～75歲，平均（48.12±4.62）歲；疾病分度：Ⅱ度24例，Ⅲ度22例，Ⅳ度14例。對照組男35例，女25例；年齡20～77歲，平均（47.97±4.71）歲；分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期24例，Ⅳ期11例。兩組患者性別、年齡及疾病分度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量比對照組少，術后排便時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間均比對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后VAS評分比較

兩組術后24、48、72 h VAS評分與術后4 h的VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后不同時間點比較，觀察組VAS評分均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組肛腸動力學指標比較

兩組術前肛腸動力學指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月兩組MSP均較術前降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1個月兩組RRP、AIRT均較術前升高，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術后發(fā)生便血、肛緣水腫、感染各1例，總發(fā)生率為5.00%（3/60），對照組術后發(fā)生4例便血、3例肛緣水腫、4例感染，總發(fā)生率為18.33%（11/60）。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.175，P=0.023）。

3 討論

混合痔的特點是內痔和外痔同時存在，內痔多是由于直腸內的血管擴張形成的，而外痔多是由肛門齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張、血栓或結締組織增生形成，在不同個體和地區(qū)的發(fā)病率往往會有所不同[8-10]。一般來說，混合痔的發(fā)病率相對較高，尤其是在中年和老年人群中較為常見。混合痔的常見病因包括長期便秘或腹瀉、長時間久坐或站立、遺傳因素及腸道慢性炎癥等，嚴重影響患者的生活質量，需應用合理的方法治療，而手術是混合痔的主要治療手段[11]。

外剝內扎術是治療混合痔的常用方法，其應用取得良好成效，然而常規(guī)外剝內扎術后患者康復緩慢且術后并發(fā)癥較多[12]。自動彈力線痔瘡套扎術采用了自動彈力線套扎技術，通過放置橡膠環(huán)或彈力環(huán)在內痔上，阻斷其血液供應，從而使痔瘡組織壞死脫落[13]。外痔切除保留齒狀線術則是借助切除方式將痔去除，同期保留肛門周圍的齒狀線部分組織，有助于術后傷口愈合和功能恢復[14]。自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術能夠同時處理混合痔的內痔和外痔部分，可以緩解癥狀、減輕疼痛，并有望降低復發(fā)率。

本次研究中，對于圍手術期指標，除了組間手術時間無統(tǒng)計學差異，觀察組術中出血量少于對照組，排便時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組，表明自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術對混合痔患者的創(chuàng)傷小，可促進患者的恢復。聯合術式的應用，在處理病變的同時，減少對周圍組織的創(chuàng)傷，患者在術后可盡早恢復[15]。相較于常規(guī)的外剝內扎術，聯合方式因為保留了齒狀線部分組織，有助于肛門周圍組織的正常功能恢復，且因為手術創(chuàng)傷較小，切口也相對較小，在術后創(chuàng)面容易愈合[16-18]。觀察組術后4、24、48、72 h的疼痛評分均低于對照組，術后1個月的肛腸動力學指標改善更明顯。原因為，聯合術式手術創(chuàng)傷相對較小，患者會經歷較少的術后疼痛和不適。保留齒狀線部分組織的手術方法有助于維持肛門周圍組織的正常結構和功能，可以對肛門括約肌和腸道的正常運動產生一定的保護作用，有助于改善肛腸動力學，減少術后排便困難的發(fā)生[19-20]。觀察組術后的并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能與手術創(chuàng)傷較小，術后創(chuàng)面容易愈合有關。

綜上所述，應用自動彈力線痔瘡套扎術聯合外痔切除保留齒狀線術治療混合痔，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后疼痛輕及術后并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)勢，并可改善患者肛腸動力學指標。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文編輯：陳韻）