王鑫越 周丹

【摘要】 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡技術(shù)逐漸成為肺部疾病及氣道疾病的常有的檢查治療技術(shù)，無痛纖維支氣管鏡是在麻醉醫(yī)生輔助下，患者進(jìn)入全麻狀態(tài)下的一種纖維支氣管鏡技術(shù)，隨著麻醉學(xué)科的不斷發(fā)展，麻醉技術(shù)在纖維支氣管鏡中的應(yīng)用逐步成熟，現(xiàn)就纖維支氣管鏡技術(shù)及麻醉藥物，麻醉呼吸管理等做一簡要概述。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡 麻醉 麻醉藥物

Research Progress of Clinical Anaesthesia for Painless Fibreoptic Bronchoscopy/WANG Xinyue， ZHOU Dan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -182

[Abstract] With the successive development of medical technology， fibreoptic bronchoscopy has gradually become a common examination and treatment technique for lung diseases and airway diseases. Painless fibreoptic bronchoscopy is a kind of fibreoptic bronchoscopy technique which helps the patients enter a state of general anaesthesia with the assistance of an anaesthesiologist. With the continuous development of anaesthesiology， the application of anaesthesia technology in fibreoptic bronchoscopy has gradually matured， and we now present a brief overview of fibreoptic bronchoscopy technology as well as anaesthesia medication， anaesthesia and respiratory management.

[Key words] Fibreoptic bronchoscopy Anaesthesia Anaesthetic drugs

First-author's address： School of Medicine and Life Sciences， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.041

纖維支氣管鏡是一種可彎曲的進(jìn)入支氣管的內(nèi)鏡，隨著近些年內(nèi)鏡的發(fā)展，其在呼吸系統(tǒng)疾病的治療方面和診斷方面取得了更大的進(jìn)步。我國纖維支氣管鏡技術(shù)近年來在支氣管檢查，肺部檢查方面起著重要的作用，是目前臨床工作上不可缺少的重要診斷和治療工具之一[1]。由于患者不了解檢查過程，容易產(chǎn)生焦慮等影響檢查的情緒，因此在為患者實(shí)施支氣管鏡檢查時，內(nèi)鏡操作醫(yī)生及麻醉醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通，同時根據(jù)不同患者的具體情況，采用合理，合適的，以及個體化的麻醉方法，這對于改善患者體驗(yàn)及推進(jìn)舒適化醫(yī)療具有重大意義[2]。

1 纖維支氣管鏡概述

纖維支氣管鏡檢查是一種侵入性的內(nèi)鏡檢查操作，是目前臨床中常用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的一種手段[3]。其具有創(chuàng)傷小、操作方便、結(jié)果可靠等眾多優(yōu)勢，近幾年廣泛運(yùn)用于臨床工作中，可用于診斷肺部占位，慢性咳嗽，不明原因的咯血，不明原因聲音嘶啞等疾病[4]。同時，纖維支氣管鏡還可用于呼吸道及肺部疾病的治療，其介入治療主要包括支氣管灌洗、局部藥物注入等治療方式，其效果已得到臨床實(shí)踐的充分證實(shí)[5]。纖維支氣管鏡治療對于老年重癥呼吸衰竭療效也很確切，相關(guān)研究提示，纖維支氣管鏡治療后可以改善患者肺通氣及肺換氣功能，可以改善氧合，對于肺部感染也有一定的預(yù)防價值[6]。

臨床工作中，纖維支氣管鏡可以局麻或者全麻操作，使用局麻方法時，常規(guī)可以使用咽喉部霧化利多卡因局麻，此時患者處于清醒狀態(tài)，但是這種情況下進(jìn)行檢查有缺點(diǎn)：（1）產(chǎn)生不良情緒，患者容易恐懼、焦慮；（2）術(shù)中不良反應(yīng)，包括憋氣、嗆咳、惡心、嘔吐，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等[7]。而且部分患者由于不了解檢查，會產(chǎn)生恐懼感，操作過程也會不順利，基于此情況，無痛纖維支氣管鏡檢查逐步發(fā)展。無痛纖維支氣管鏡是指在麻醉醫(yī)生參與下，操作醫(yī)生為患者進(jìn)行纖維支氣管鏡診治時，麻醉醫(yī)生予以患者合適的鎮(zhèn)靜或/和鎮(zhèn)痛類藥物，幫助患者處于一種無痛苦、無知曉的麻醉狀態(tài)，這樣患者的就醫(yī)體驗(yàn)會明顯改善[8]。有研究提示，對于新冠病毒感染的患者行無痛纖維支氣管鏡操作也是有臨床價值的，在這一針對新冠患者的研究中，研究者通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，無痛纖維支氣管鏡技術(shù)的運(yùn)用可以很大程度上消除患者不適及焦慮恐懼等不良情緒，同時也可以有效減少患者術(shù)中的嗆咳，降低操作過程中的意外傷害，利于臨床工作的開展[9]。實(shí)際臨床工作中，無痛纖維支氣管鏡也有其弊端，如容易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制，術(shù)后惡心嘔吐等。

2 麻醉藥物在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 丙泊酚

丙泊酚起效迅速，代謝快，恢復(fù)完全，是臨床麻醉常用藥物[10]。同時，丙泊酚的臨床使用中也伴隨一些不良反應(yīng)，比如靜脈注射痛、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸抑制、高三酰甘油血癥、丙泊酚輸注綜合征等藥物不良反應(yīng)[11]。臨床工作中丙泊酚常用于麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持，胃腸鏡麻醉等，馬亞等[12]進(jìn)行隨機(jī)對照研究提示，在實(shí)施無痛纖維支氣管鏡檢查時，當(dāng)使用阿芬太尼復(fù)合丙泊酚，患者血流動力學(xué)波動小，比較平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，同時，可減少嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，臨床效果佳。

2.2 瑞芬太尼

鹽酸瑞芬太尼是一種超短效μ受體激動劑，其特點(diǎn)是起效及消除較快，不易蓄積[13]。較于其他阿片類藥物，瑞芬太尼可顯著提高機(jī)體對疼痛的敏感性，即產(chǎn)生痛覺過敏反應(yīng)。臨床中常用于麻醉維持，也常用于無痛內(nèi)鏡操作的麻醉，有研究提示，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復(fù)合靶控輸注模式（TCI）下的丙泊酚-瑞芬太尼可安全有效地用于老年患者纖維支氣管鏡檢查術(shù)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，安全性高[14]。

2.3 右美托咪定

右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，是臨床麻醉中很常用的一種用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物[15]。研究提示，在無痛纖維支氣管鏡檢查中，可以考慮右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼，二者聯(lián)合使用可降低不良反應(yīng)，確保檢查安全有效地進(jìn)行[16]。也可以考慮右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚，麻醉起效速度更快，誘導(dǎo)時間更短[17]，可以加快周轉(zhuǎn)，同時提高患者舒適度。同時，纖維支氣管鏡檢查中，可考慮加入瑞馬唑侖，二者之間具有良好的協(xié)同作用，二者聯(lián)用可以使患者意識消失更快速。但是，右美托咪定會在一定程度上延長患者清醒時間[18]。

2.4 咪達(dá)唑侖

咪達(dá)唑侖屬苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，主要用于治療失眠，具有持續(xù)時間短、起效快、蘇醒快等特點(diǎn)，臨床工作中常用于鎮(zhèn)靜，以及手術(shù)室麻醉的輔助用藥[19]。有研究提示，阿芬太尼和咪達(dá)唑侖聯(lián)用可為成人纖維支氣管鏡檢查提供優(yōu)良的麻醉效果，循環(huán)穩(wěn)定，有效減少纖維支氣管鏡檢查中的嗆咳，提高患者舒適度及滿意度，但是低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險依舊存在[20]。

2.5 依托咪酯

依托咪酯是咪唑的衍生物，麻醉效果主要為機(jī)制為增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）遞質(zhì)的親和力，同時在GABA表達(dá)水平較低的情況下，其還可產(chǎn)生類似GABA的活性，因此而具有催眠、遺忘及減輕疼痛等效果[21]。臨床工作中，麻醉誘導(dǎo)、無痛纖維支氣管鏡及無痛胃腸鏡均有應(yīng)用，因其對循環(huán)抑制較低，比較適合老年人使用。近年對依托咪酯的應(yīng)用仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為其麻醉時間過長，有可能會有預(yù)后不良的情況發(fā)生，可繼續(xù)研究以進(jìn)一步證實(shí)[22]。

2.6 地佐辛

地佐辛是新型合成苯嗎啡烷類衍生物，對κ受體有激動的作用，和阿片類藥物合用時，可以減輕阿片類藥物帶來的咳嗽反應(yīng)。研究提示，地佐辛與右美托咪定可以在無痛纖維支氣管鏡檢查時聯(lián)合使用，使用后患者血壓心率波動小，呼吸抑制、嗆咳等發(fā)生情況少，麻醉效果優(yōu)良，值得臨床推廣[23]。

2.7 舒芬太尼

舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效的阿片受體激動藥，由于其具有脂溶性高、機(jī)體組織分布速度快，因此舒芬太尼能快速分布到相應(yīng)組織區(qū)域激動μ受體發(fā)揮相應(yīng)藥理作用，其效力是芬太尼的5～10倍[24]。近期研究提示，環(huán)泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查時，二者聯(lián)合使用起效及蘇醒均更快，低血壓等不良事件更少，效果良好，患者滿意度高[25]。臨床工作中，常有老年患者需要行無痛纖維支氣管鏡檢查，對于老年患者，可考慮使用小劑量舒芬太尼，使用后能夠做到無痛苦、無知曉，使操作順利，患者蘇醒快，血流動力學(xué)較平穩(wěn)[26]。

2.8 艾司氯胺酮

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶的衍生物，是一種臨床常見麻醉藥物，因其精神類不良反應(yīng)，近年來在臨床上的應(yīng)用率逐漸下降。艾司氯胺酮為氯胺酮的異構(gòu)體，相比于氯胺酮而言，其使用劑量更少，同時具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，對患者精神方面、循環(huán)系統(tǒng)等方面的影響也較小，值得臨床推廣[27]。其同樣可用于無痛纖維支氣管鏡檢查中，郭玲玲等[28]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖維支氣管鏡檢查時，患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量明顯改善，不良事件發(fā)生率更低。張影[29]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚，可降低麻醉副作用，提高麻醉安全性。

2.9 瑞馬唑侖

瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮?類的藥物，可靜脈給藥用于臨床麻醉，用于鎮(zhèn)靜催眠。瑞馬唑侖進(jìn)入人體后，代謝迅速，無蓄積反應(yīng)。瑞馬唑侖在臨床上主要應(yīng)用于無痛診療的鎮(zhèn)靜，以及手術(shù)中全身麻醉的誘導(dǎo)及維持，也適用于重癥患者的臨床鎮(zhèn)靜，是一種效果良好，臨床常用的鎮(zhèn)靜藥[30]。無痛纖維支氣管鏡檢查同樣可以使用，田彩等[31]研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼麻醉的安全效果佳，有利于檢查的順利進(jìn)行。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖起效快，迅速達(dá)到峰值，麻醉維持時間較長，在患者體內(nèi)蓄積較少，對患者機(jī)體循環(huán)影響功能較小，對組織器官損傷較輕。其麻醉安全性較高，可穩(wěn)定患者生命體征，避免循環(huán)及呼吸抑制發(fā)生。金寧等[32]研究發(fā)現(xiàn)，老年麻醉中，使用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉，相較于使用丙泊酚進(jìn)行麻醉更加具有優(yōu)越性，能夠明顯縮短術(shù)后蘇醒時間，可以降低不良事件發(fā)生，麻醉安全性高。

3 無痛纖維支氣管鏡的呼吸管理

3.1 全麻下喉罩通氣

喉罩是一種處于氣管導(dǎo)管和面罩之間的裝置，其主要功能是輔助上氣道通氣；自1991年引入臨床實(shí)踐以來，喉罩經(jīng)過不斷改進(jìn)，現(xiàn)已被廣泛用作上氣道通氣的一種方法[33]。由于纖維支氣管鏡檢查時會進(jìn)入主氣道，喉罩作為上呼吸道通氣工具更具有優(yōu)勢。研究者發(fā)現(xiàn)，無痛電子支氣管鏡檢查中應(yīng)用改良Proseal喉罩以后，氣道密封性和通氣效果都比較理想，同時，患者并發(fā)癥較少 [34]。同時，現(xiàn)在還有一種多功能喉罩。左滿滿等[35]研究指出，這種新型多功能喉罩包括軟鏡通道、通氣通道、操作通道等，同時特制Y型設(shè)備端接口、寬大罩口設(shè)計，寬大主通道內(nèi)徑及可視通道，這種新型多功能喉罩運(yùn)用后，既能保證患者有效通氣，同時患者血流動力學(xué)及患者呼吸功能都更加穩(wěn)定，并且不良事件的發(fā)生率顯著下降，有效提高患者的舒適度及安全度。

3.2 全麻下鼻咽通氣道通氣

鼻咽通氣道也是一種經(jīng)典的聲門上通氣道，在麻醉科廣泛運(yùn)用，通常適用于舌根后墜造成的呼吸道梗阻的情況，以及需要鼻咽通氣管進(jìn)行氧氣吸入的患者，也可用于短小手術(shù)的麻醉，因此也可以用于無痛纖維支氣管鏡。趙志鋼等[36]研究提示，在無痛纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用經(jīng)鼻咽通氣管噴射通氣給氧的通氣效果較好，鏡檢醫(yī)師滿意度及患者安全性均較高。

3.3 全麻下經(jīng)鼻高流量氧療

經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNCOT）是一種新興的無創(chuàng)呼吸支持的手段，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNCOT能夠持續(xù)提供較高的氣體流量、降低無效腔通氣，可以有效改善患者氧合情況[37]。陳一麗[38]研究顯示，HFNCOT應(yīng)用在無痛纖維支氣管鏡中效果理想，操作過程中患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，氧合波動小，舒適度高，無呼吸抑制等不良反應(yīng)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）改善通氣的機(jī)制，現(xiàn)在認(rèn)為主要有以下兩點(diǎn)：一是“窒息彌散氧合”效應(yīng)，二是，HFNC可在口咽腔和上呼吸道形成低水平的呼氣終末正壓（PEEP），可促進(jìn)氧氣的彌散，從而在自主呼吸較弱或無自主呼吸的情況下維持氧合[39]。臨床工作中，還可增加氧氣濕度，提供充分加溫濕化的吸入氣體，可以降低患者口、鼻和咽喉的干燥評分，有利于提高患者舒適度[40]。

3.4 全麻下經(jīng)聲門上高頻通氣

聲門上噴射通氣（supraglottic jet ventilation，SJV）是指通過經(jīng)口或經(jīng)鼻的聲門上氣道裝置，以一定的壓力將氣流噴射入氣道，以增強(qiáng)通氣氧合作用的一種氣道管理方式[41]。高頻通氣也是其中的一種。臨床麻醉常用于耳鼻咽喉科手術(shù)，如氣道異物取出術(shù)，同時也可用于無痛纖維支氣管鏡檢查。歐陽帆等[42]研究顯示，無痛纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用高頻通氣，相比其他方式能夠有效減少對患者的刺激，可以降低術(shù)后疼痛評分，提高患者舒適度。

4 展望

隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡操作已從原有的診斷功能逐步發(fā)展為診治功能兼?zhèn)涞募夹g(shù)，治療技術(shù)包括纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗、局部注藥或電灼術(shù)，同時也可以對肺結(jié)核、重癥肺炎，肺部腫瘤等肺部疾病進(jìn)行治療，對于重癥醫(yī)學(xué)科的患者也有很好的臨床使用價值。隨著人們舒適化醫(yī)療需求的深化，要求不斷提高，無痛纖維支氣管鏡技術(shù)在國內(nèi)外均廣泛開展，現(xiàn)階段的麻醉技術(shù)及藥物較多年以前已經(jīng)有了很大提升，但是醫(yī)療的發(fā)展是無止境的，相信隨著時間的推移，后期會有更加優(yōu)質(zhì)的藥物問世，更好給氧方式出現(xiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化無痛纖維支氣管鏡體驗(yàn)，提高纖維支氣管鏡的舒適度及安全性。

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（收稿日期：2023-09-15） （本文編輯：占匯娟）