唐波 黃曉華 占文武

【摘要】 目的：探討B(tài)超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）復(fù)合不同熵指數(shù)控制水平的喉罩全身麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年6月—2023年10月云浮市人民醫(yī)院收治的42例行THA老年患者，按手術(shù)時間順序分組法（奇數(shù)日為L組，偶數(shù)日為D組）分為兩組，其中D組給予深麻醉喉罩全身麻醉，熵指數(shù)維持于40～50，L組給予淺麻醉喉罩全身麻醉，熵指數(shù)維持于50～60，比較兩組術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h視覺模擬評分法（VAS）評分，術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，術(shù)后恢復(fù)情況，入室時、切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻生命體征，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛使用情況。結(jié)果：兩組術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與術(shù)前相比均顯著下降（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d兩組MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），L組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均較D組顯著早（P<0.05），入室時、切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻兩組心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與入室時比較，兩組切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻RR、HR、MAP水平均顯著下降（P<0.05），兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛首次時間使用時間、平均使用次數(shù)、舒芬太尼使用量、有效按壓率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）復(fù)合喉罩全身麻醉可提高THA患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，維持患者處于穩(wěn)定的狀態(tài)，但是熵指數(shù)控制在50～60（淺度麻醉）即可起到顯著麻醉和鎮(zhèn)痛效果，尤其是在患者術(shù)后恢復(fù)方面更具有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 B超引導(dǎo)腰叢阻滯 熵指數(shù) 喉罩麻醉 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年

Application of B-ultrasound Guided Lumbar Plexus Block （"Clover" Method） Combined with Laryngeal Mask General Anesthesia with Different Entropy Index Control Levels in Elderly Patients with THA/TANG Bo， HUANG Xiaohua， ZHAN Wenwu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 00-006

[Abstract] Objective： To explore and analyze the application effect of B-ultrasound guided lumbar plexus block （"clover" method） combined with laryngeal mask general anesthesia with different entropy index control level in elderly patients with total hip arthroplasty （THA）. Method： Forty-two elderly patients with THA treated in Yunfu People's Hospital from June 2021 to October 2023， according to the operation time sequence， patients with odd days of operation time were included in group L and patients with even days were included in group D. Group D was given deep anesthesia with laryngeal mask general anesthesia， and the entropy index was maintained at 40-50; group L was given shallow anesthesia with laryngeal mask general anesthesia， and the entropy index was maintained at 50-60. The visual analogue scale （VAS） scores before operation and 6， 12， 24， 48 h after operation， mini-mental state examination （MMSE） scores before operation and 1， 3， 7 d after operation， postoperative recovery， vital signs at admission， immediately after skin incision， 15 min， 30 min after the start of surgery， and immediately after operation， and use of postoperative controlled analgesia were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in VAS scores before operation and 6， 12， 24， 48 h after operation between the two groups （P>0.05）， However， they were significantly lower than those before operation （P<0.05）. There were no significant differences in MMSE scores between the two groups before and 1， 3 and 7 d after surgery （P>0.05）. The postoperative recovery time， extubation time and orientation recovery time of patients in group L were significantly earlier than those in group D （P<0.05）. There were no significant differences in RR， HR and MAP between the two groups when entering the room， immediately after skin incision， 15 min after the start of surgery， 30 min after the start of surgery， and immediately after surgery （P>0.05）. RR， HR and MAP of both groups were significantly decreased immediately after incision， 15 minutes after the start of surgery， 30 minutes after the start of surgery， and immediately after surgery compared those at entering the room （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the first time of use of postoperative controlled analgesia， the average number of use， the amount of Sufentanil used， and the effective compression rate （P>0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound guided lumbar plexus block （"clover" method） combined with laryngeal mask general anesthesia in elderly THA patients has significant anesthetic and postoperative analgesic effects， maintaining patients in a stable state， but the entropy index control of 50-60 （shallow anesthesia） can play a significant anesthetic and analgesic effect， especially in the postoperative recovery of patients.

[Key words] B-ultrasound guided lumbar plexus block Entropy index Laryngeal mask general anesthesia Total hip arthroplasty Elderly

First-author's address： Department of Anesthesiology， Yunfu People's Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.001

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床上治療股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)骨折的常用手段，高齡、合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病是THA高發(fā)人群，此類患者在手術(shù)過程麻醉風(fēng)險增加，因此對麻醉的把控要求更高[1-2]。近年來隨著超聲技術(shù)發(fā)展，B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）開始逐漸被應(yīng)用于手術(shù)麻醉當(dāng)中，結(jié)合超聲引導(dǎo)能夠準(zhǔn)確識別結(jié)構(gòu)組織，不僅麻醉精準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛效果好，還提高了手術(shù)安全性[3]。但老年患者由于身體功能的下降，其手術(shù)與麻醉風(fēng)險也隨之增加，這就要求在保障有效的麻醉鎮(zhèn)痛效果的同時，降低對術(shù)后恢復(fù)的影響[4-5]。本研究在B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）復(fù)合喉罩全身麻醉中引入熵指數(shù)指標(biāo)控制麻醉深度，探討其對老年THA患者的效果和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2023年10月云浮市人民醫(yī)院收治的42例行THA老年患者為對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上，具備THA手術(shù)指征，意識清晰，視聽和溝通能力尚可，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，存在THA手術(shù)禁忌證，嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常，近半年內(nèi)存在全身麻醉史，惡性腫瘤，鎮(zhèn)痛藥物依賴。按手術(shù)時間順序分組法（奇數(shù)日為L組，偶數(shù)日為D組）分為兩組。本研究經(jīng)云浮市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展，患者或者患者家屬知情同意參與本研究。

1.2 麻醉方法

兩組均給予B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）：術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，入室后開通靜脈通路，監(jiān)測心電圖、熵指數(shù)等指標(biāo)情況。調(diào)整患者至膝胸側(cè)臥位，麻醉側(cè)朝上，調(diào)整B超系統(tǒng)至神經(jīng)成像模式，以低頻凸陣探頭平掃腰間髂前上棘頭側(cè)，識別腹壁肌肉，探頭移動到背側(cè)再緩慢移動并向尾側(cè)傾斜，觀察L4橫突及椎體，掃描尋找橫突前為腰大肌、橫突后為豎脊肌、橫突上方為腰方肌的典型“三葉草”超聲解剖圖像，確認(rèn)腰叢神經(jīng)位置，在超聲引導(dǎo)下于L4間隙旁開4 cm處穿刺進針，將針尖引導(dǎo)至L3神經(jīng)根旁位置，注射25 mL 0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg），觀察藥物擴散狀況，確認(rèn)阻滯效果后實施喉罩全身麻醉。L組（淺麻醉喉罩全身麻醉），熵指數(shù)維持于50～60，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：

2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg。喉罩麻醉：麻醉誘導(dǎo)后置入相應(yīng)型號喉罩，調(diào)節(jié)吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL）濃度0.6%～3.5%，并持續(xù)靜脈輸注2～4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液維持麻醉效果，熵指數(shù)維持于50～60。D組（深麻醉喉罩全身麻醉），控制熵指數(shù)于40～50，麻醉誘導(dǎo)同L組，吸入七氟烷復(fù)合丙泊酚靜脈輸注實施喉罩全身麻醉，術(shù)中調(diào)整麻醉藥物用量，熵指數(shù)維持于40～50。術(shù)后48 h內(nèi)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，將200 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液與10 mg鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193124，規(guī)格：5 mL∶5 mg）混合后以注射用生理鹽水稀釋至200 mL，設(shè)置自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評分：視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，主要依據(jù)于患者的主觀描述，0～10分，0分表示無任何疼痛，10分表示劇烈疼痛，瀕臨崩潰的邊緣[6]，評估時間：術(shù)前、術(shù)后6、12、24、48 h。精神狀態(tài)評分：簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估精神狀態(tài)，包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個部分，小于27分認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度[7]，評估時間為術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d。術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。血流動力學(xué)指標(biāo)：比較兩組入室時、切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛情況：比較兩組術(shù)后首次應(yīng)用時間、次數(shù)、有效按壓率（實際有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)）、舒芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

項目組Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，兩名錄入人員雙核錄入，并進行一致性檢驗，SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用t檢驗或字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2 VAS評分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與術(shù)前相比均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 MMSE評分比較

術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d兩組MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況比較

L組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均較D組顯著早，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較

入室時、切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻兩組RR、HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與入室時比較，切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻兩組RR、HR、MAP水平均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛情況比較

兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛首次使用時間、平均使用次數(shù)、舒芬太尼使用量、有效按壓率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

老年患者是接受THA手術(shù)的主要群體，臨床中多采用全身麻醉來保障手術(shù)的順利開展，但由于手術(shù)所造成的損傷較大，老年患者肝腎代償功能水平較差，導(dǎo)致患者對全身麻醉的耐受性不佳，引發(fā)的麻醉損傷更嚴(yán)重，增加手術(shù)麻醉風(fēng)險[8-9]。因此，探討科學(xué)、合理、有效的麻醉方式來保障老年患者THA圍手術(shù)期的生理穩(wěn)定，保障患者的生命安全，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后具有重要的意義。

B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）復(fù)合喉罩全身麻醉由于能夠為神經(jīng)阻滯提供“可視化”的麻醉操作，該方法將L4間隙旁作為穿刺點，把麻醉藥物注射至腰叢周圍并通過腰大肌間隙迅速擴散從而實現(xiàn)對6個分支的有效阻滯，不僅可以避免骨性結(jié)構(gòu)對超聲波形成的干擾，準(zhǔn)確地顯現(xiàn)并定位腰叢神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，降低穿刺危險性，還能夠觀察腰大肌腎血流情況，降低腎損傷風(fēng)險，與喉罩復(fù)合全身麻醉聯(lián)合使用可以有效發(fā)揮麻醉藥物的作用，有效提升神經(jīng)阻滯時間，促進麻醉效果的提高[10-12]，本研究引入熵指數(shù)指標(biāo)控制患者麻醉深度，評估患者術(shù)后疼痛、精神狀態(tài)、圍手術(shù)期血流指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)及自控鎮(zhèn)痛使用情況，探討在合適的熵指數(shù)指標(biāo)下的最佳麻醉深度應(yīng)用于老年THA手術(shù)患者，在不影響麻醉效果的同時減少麻醉風(fēng)險，促進患者術(shù)后的恢復(fù)。

熵指數(shù)由狀態(tài)熵（SE）、反應(yīng)熵（RE）兩個部分構(gòu)成，其中狀態(tài)熵指數(shù)主要是采集腦電信號，能夠準(zhǔn)確反映手術(shù)中大腦皮質(zhì)的受抑制狀態(tài)[13-15]。而反應(yīng)熵指數(shù)則是能夠監(jiān)測患者前額骨骼肌的興奮狀況及大腦皮層的受抑制情況。狀態(tài)熵與反應(yīng)熵之差即可反映患者意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛情況，其不僅反應(yīng)速度快，而且不易受到干擾，在較短的時間內(nèi)可以呈現(xiàn)患者的麻醉深度[16]。本研究顯示：熵指數(shù)控制在40～50（深度麻醉）、50～60（淺度麻醉）的患者圍手術(shù)期（入室時、切皮即刻、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢即刻）RR、HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是兩組手術(shù)開始后各時間點與入室時相比RR、HR、MAP水平均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明熵指數(shù)控制在50～60時即可使患者血流動力學(xué)等生命體征維持在穩(wěn)定的狀態(tài)，在術(shù)后疼痛評分方面熵指數(shù)控制在50～60與40～50水平患者術(shù)后6、12、24、48 h差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與術(shù)前比較顯著下降（P<0.05），說明兩者均能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛，并且兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛首次使用時間、平均使用次數(shù)、舒芬太尼使用量、有效按壓率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明熵指數(shù)控制在50～60時即可有效緩解患者術(shù)后因手術(shù)引起的創(chuàng)傷，其原因為B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）可以在準(zhǔn)確的位置注射麻醉藥物，增強麻醉鎮(zhèn)痛的效果，緩解患者疼痛，因此淺度麻醉可以有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，患者在手術(shù)中處于穩(wěn)定的狀態(tài)，復(fù)合喉罩全身麻醉后阻礙感覺傳入，進一步增強鎮(zhèn)痛效果[17]。

麻醉藥物的過度應(yīng)用會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、心動過緩等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[18]，本研究顯示：熵指數(shù)控制在50～60（淺度麻醉）的患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間較熵指數(shù)控制在40～50（深度麻醉）的患者均顯著早（P<0.05），說明B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）復(fù)合熵指數(shù)控制在50～60（淺度麻醉）應(yīng)用于THA老年患者中可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，加快患者蘇醒和意識恢復(fù)，這主要是由于熵指數(shù)能夠?qū)崟r反映患者鎮(zhèn)痛情況及意識狀態(tài)，讓麻醉醫(yī)師對患者手術(shù)情況實時了解并不斷調(diào)整用藥情況，極大減少麻醉藥物過量給患者帶來的傷害，促進術(shù)后恢復(fù)[19-20]。同時，本研究還顯示：兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d兩組MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），并且術(shù)后1 d兩組MMSE稍微下降后3 d內(nèi)即可恢復(fù)至術(shù)前水平，因此熵指數(shù)控制在50～60水平也可保護好老年THA患者認(rèn)知功能，提高麻醉的安全性。

綜上所述，B超引導(dǎo)腰叢阻滯（“三葉草”法）復(fù)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于老年THA患者中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，維持患者處于穩(wěn)定的狀態(tài)，但是熵指數(shù)控制在50～60（淺度麻醉）即可起到顯著麻醉和鎮(zhèn)痛效果，尤其是在患者術(shù)后恢復(fù)方面更具有優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-02-02） （本文編輯：何玉勤）