孫雪峰

【摘要】 目的：探究右美托咪定不同注射方法復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。方法：選取2020年10月—2022年10月天津市東麗醫(yī)院收治的92例接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，A組（n=32）接受全身麻醉，B組（n=30）接受持續(xù)泵注右美托咪定，C組（n=30）接受單次注射右美托咪定。對比三組患者入室后（T0）、麻醉后5 min（T1）、氣管插管（T2）、術(shù)后即刻（T3）、術(shù)后24 h（T4）血流動力學(xué)水平、血糖、纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平、應(yīng)激反應(yīng)，以及麻醉效果、不良反應(yīng)。結(jié)果：T1、T2、T3、T4相較T0，三組HR、MAP均升高，C組T1、T2、T3、T4的HR、MAP均低于B組、A組，B組均低于A組（P<0.05）。C組T2、T3、T4的血糖、D-D、PAI-1、t-PA均低于B組、A組，B組均低于A組（P<0.05）。C組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均早于B組、A組，B組均早于A組（P<0.05）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.276，P=0.002）；A組、B組的不良反應(yīng)發(fā)生率（37.50%、26.67%）均高于C組（6.67%）（P<0.05）。結(jié)論：單次注射右美托咪定用于腹腔鏡下子宮切除術(shù)中，麻醉效果顯著，可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，對患者纖溶系統(tǒng)影響較小，降低應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 不同注射方法 復(fù)合全身麻醉 腹腔鏡子宮切除術(shù) 安全性

Application Effect of Different Injection Methods of Dexmedetomidine Combined with General Anesthesia in Laparoscopic Hysterectomy/SUN Xuefeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -116

[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safety of different injection methods of Dexmedetomidine combined with general anesthesia in laparoscopic hysterectomy. Method： A total of 92 patients undergoing laparoscopic hysterectomy admitted to Tianjin Dongli Hospital from October 2020 to October 2022 were selected， group A （n=32） received general anesthesia， group B （n=30） received continuous pump Dexmedetomidine， and group C （n=30） received a single injection of Dexmedetomidine. The hemodynamic levels， blood glucose and fibrinolytic system indexes， stress response after entry （T0）， 5 min after anesthesia （T1）， tracheal intubation （T2）， immediately after surgery （T3）， 24 h after surgery （T4）， anesthesia effect and adverse reactions of the three groups were compared. Result： Compared with T0， HR and MAP of T1， T2， T3 and T4 in the three groups were all increased， and HR and MAP of T1， T2， T3 and T4 in group C were lower than those in group B and group A， and those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. The blood glucose levels， D-D， PAI-1 and t-PA at T2， T3， T4 in group C were lower than those in group B and group A， and those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. The recovery time of spontaneous respiration， extubation time and recovery time of group C were earlier than those of group B and group A， and those in group B were earlier than those in group A （P<0.05）. The incidence of adverse reactions among the three groups was statistically significant （字2=8.276， P=0.002）; the incidence of adverse reactions in group A （37.50%） and group B （26.67%） were higher than that in group C （6.67%） （P<0.05）. Conclusion： Single injection of Dexmedetomidine in laparoscopic hysterectomy has significant anesthetic effect， can stabilize the hemodynamics of patients， has little impact on the fibrinolytic system of patients， reduces stress response， and is safe.

[Key words] Dexmedetomidine Different injection methods Compound general anesthesia Laparoscopic hysterectomy Safety

First-author's address： Department of Anesthesiology， Tianjin Dongli Hospital， Tianjin 300300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.025

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用在臨床中，且在子宮切除術(shù)中該技術(shù)已經(jīng)非常成熟[1]。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)需要在術(shù)中使用CO2建立氣腹，導(dǎo)致患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)受到影響，血壓、心率因此升高，進(jìn)而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[2]。所以，腹腔鏡手術(shù)術(shù)前選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭饬x顯著。有研究顯示，下肢骨折、ICU顱腦損傷術(shù)后通氣中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合全麻，患者指標(biāo)平穩(wěn)，可減輕患者心血管反應(yīng)，麻醉效果顯著[3]。但該麻醉藥物在腹腔鏡子宮全切手術(shù)中報(bào)道較少，給藥方案有待研究。因此，本研究使用平行對照法對比右美托咪定不同注射方法復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中效果及安全性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月天津市東麗醫(yī)院收治的92例接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級Ⅰ、Ⅱ級[4]。（2）無手術(shù)禁忌。（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往手術(shù)史。（2）凝血功能障礙。（3）近期服用抗凝藥物。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（n=32）、B組（n=30）、C組（n=30）?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，并取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組患者均使用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）2 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL︰0.5 g）2 mg/kg、順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL︰10 mg）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。A組：常規(guī)全身麻醉。B組：持續(xù)泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg），在患者麻醉誘導(dǎo)前15 min持續(xù)泵注右美托咪定0.3 μg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束前20 min。C組接受單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉，在患者麻醉誘導(dǎo)前，單次靜脈注射右美托咪定0.6 μg/kg。術(shù)中麻醉維持方案為：調(diào)整七氟烷（生產(chǎn)廠家：丸石制藥株式會社，注冊證號：H20090714，規(guī)格：250 mL/瓶）濃度，BIS值范圍在35～45，保持肌肉松弛[應(yīng)用順阿曲庫銨2 μg（/kg·h）]，在切皮前靜脈注射芬太尼1 μg/kg，在手術(shù)期間，根據(jù)動脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸參數(shù)，動脈血二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。三組腹腔鏡手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組患者入室后（T0）、麻醉后5 min（T1）、氣管插管（T2）、術(shù)后即刻（T3）、術(shù)后24 h（T4）血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP），并進(jìn)行對比。

1.3.2 血糖、纖溶系統(tǒng)指標(biāo) 測量T0、T1、T2、T3、T4患者指尖血糖，并抽取患者外周靜脈血測定纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平，包括D-二聚體（D-D）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）。

1.3.3 麻醉效果 記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間并對比。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng) 采取患者T0、T1、T2、T3、T4靜脈血，檢測患者腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度。

1.3.5 不良反應(yīng) 對比兩組患者不良反應(yīng)，包括躁動、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動過速。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較行單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組年齡45～65歲，平均（51.38±2.12）歲；體重49～65 kg，平均（54.59±2.56）kg；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級11例；B患者年齡43～64歲，平均（51.64±2.19）歲；體重50～66 kg，平均（55.01±2.60）kg；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例；C組年齡43～68歲，平均（51.85±2.12）歲；體重49～67 kg，平均（54.70±2.63）kg；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)

T0，三組患者血流動力學(xué)水平相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4相較T0，三組HR、MAP均升高，C組T1、T2、T3、T4的HR、MAP均低于B組、A組，B組均低于A組（P<0.05）。見表1。

2.3 血糖、纖溶系統(tǒng)指標(biāo)

T0、T1，三組血糖、纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組T2、T3、T4的血糖、D-D、PAI-1、t-PA均低于B組、A組，

B組均低于A組（P<0.05）。見表2。

2.4 麻醉效果

C組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均早于B組、A組，B組均早于A組（P<0.05），見表3。

2.5 應(yīng)激反應(yīng)

T0、T1、T2，三組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組T3、T4的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度均低于B組、A組，B組均低于A組（P<0.05）。見表4。

2.6 不良反應(yīng)

三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.276，P=0.002）；A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率（37.50%）、（26.67%）均高于C組（6.67%）（P<0.05）；A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等，因此受到廣大患者和醫(yī)生的認(rèn)可[5-6]。但腹腔鏡術(shù)中麻醉的選擇，當(dāng)前臨床中爭議較大[7]。由于麻醉效果會影響手術(shù)結(jié)果，因此，麻醉的選擇成為廣大學(xué)者的主要研究問題[8]。當(dāng)前，臨床常用的麻醉方式有多種，不同麻醉方式麻醉效果不同，但具體何種麻醉方案效果及麻醉后情況較好仍有待研究[9]。

血流動力學(xué)主要包括HR和MAP等，該指標(biāo)能夠評價(jià)機(jī)體循環(huán)功能。機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開心臟對血液的流入和泵出，通過維持組織內(nèi)的血液灌注，以此維持各個(gè)器官的正常運(yùn)作。術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)可說明血液的變化情況[10-11]。因?yàn)闄C(jī)體器官灌注和血壓關(guān)系密切，所以在麻醉中血壓的高低，以及保持血壓、心率穩(wěn)定有著積極的意義[12]。本研究結(jié)果顯示，接受單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉患者，血流動力學(xué)相對持續(xù)右美托咪定、全麻患者更加穩(wěn)定，提示單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)。

麻醉蘇醒期指的是患者從麻醉狀態(tài)到肢體恢復(fù)正常狀態(tài)的過渡期，由于拔管等原因刺激，患者容易出現(xiàn)躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)極為不利。因此，患者在全麻術(shù)中需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[13]。本研究結(jié)果顯示，接受單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉患者，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均早于持續(xù)泵注右美托咪定、全麻患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅為6.67%?？梢妴未巫⑸溆颐劳羞涠◤?fù)合全身麻醉效果更佳，安全性更高。

纖溶系統(tǒng)可去除機(jī)體堆積的纖維蛋白，并能溶解血液凝塊，保證血管暢通，使得血流不受阻礙[14]。D-D高低可表明血管內(nèi)部纖溶有無亢進(jìn)，而t-PA則表明纖溶亢進(jìn)，其水平越高，說明血液凝結(jié)程度越高，也即為血栓形成，危及患者生命[15]。PAI-1可滅活t-PA的活性，使得纖溶活性下降。研究顯示，手術(shù)會刺激人體組織器官損傷，引起全身性反應(yīng)，使得血漿凝血因子大量釋放，減少凝血酶抑制劑的產(chǎn)生，使得血小板開始工作，促使血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓發(fā)生率[16-17]。與此同時(shí)，侵入性手術(shù)會導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧，大量組織因子開始活躍，導(dǎo)致血細(xì)胞損傷，引發(fā)纖溶亢進(jìn)，增加出血概率。但是，安全、有效的麻醉方式可降低應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉患者應(yīng)激指標(biāo)低于接受全麻復(fù)合靜吸患者?？梢妴未巫⑸溆颐劳羞涠◤?fù)合全身麻醉能夠穩(wěn)定纖溶功能，降低血栓發(fā)生率。原因在于單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉鎮(zhèn)痛效果、松弛肌肉效果較好，降低對機(jī)體產(chǎn)生的刺激，進(jìn)而減少應(yīng)激激素的分泌，維持纖溶的穩(wěn)定性。

腹腔鏡手術(shù)中需要建立二氧化碳?xì)飧?，有研究顯示，氣腹會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺上升[19-20]。本研究結(jié)果顯示，接受持續(xù)泵注、全麻患者T3、T4腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺均明顯高于單次注射右美托咪定復(fù)合全身麻醉患者。分析原因可能是右美托咪定通過作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2-腎上腺素受體，進(jìn)而抑制去甲腎上腺素和三磷酸腺苷的釋放，降低麻醉后的應(yīng)激反應(yīng)，因此機(jī)體免疫抑制得到緩解。

綜上所述，單次注射右美托咪定用于腹腔鏡下子宮切除術(shù)中，麻醉效果顯著，可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，對患者纖溶系統(tǒng)影響較小，降低應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。

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（收稿日期：2023-04-27） （本文編輯：張爽）