徐凌云，顧迎春，李征艷，劉璐，王東偉

摘要目的：探討β受體阻滯劑、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心臟康復(fù)策略治療良性頻發(fā)室性心律失常的臨床療效及對(duì)心肺功能的影響。方法：納入2019年1月—2022年6月于我院心血管內(nèi)科及心臟康復(fù)科住院，且診斷為良性頻發(fā)室性心律失常的病人80例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。記錄兩組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并疾病及心律失?；疾r(shí)長(zhǎng)、初始心律失常情況等基線資料。對(duì)照組給予穩(wěn)心顆粒治療，每次1袋，每日3次，開水沖服，并且根據(jù)病人心率耐受情況個(gè)體化應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片 47．5 mg）；觀察組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上給予心臟康復(fù)理念管理如睡眠、心理管理；戒煙管理；營(yíng)養(yǎng)管理；康復(fù)運(yùn)動(dòng)。治療8周后兩組病人均再次行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，明確病人治療的臨床療效、心肺運(yùn)動(dòng)耐量情況及安全性。結(jié)果：經(jīng)過(guò)8周規(guī)范治療后，對(duì)照組病人心前區(qū)不適癥狀緩解率為60%（24例），而觀察組心前區(qū)不適癥狀緩解率為85%（34例），觀察組較對(duì)照組顯著改善（P＝0.031）。治療后兩組病人總心搏數(shù)、室性期前收縮次數(shù)較治療前顯著下降；對(duì)照組與觀察組治療后組間比較總心搏數(shù)、室性期前收縮總次數(shù)、室上性心律失?？偞螖?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，治療后觀察組無(wú)氧閾相對(duì)攝氧量（AT VO2/kg）、無(wú)氧閾代謝當(dāng)量（AT MET）、峰值攝氧量（Peak VO2/kg）、峰值代謝當(dāng)量（Peak MET）均顯著改善（P＜0.05）。結(jié)論：美托洛爾、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合規(guī)范化心臟康復(fù)策略可顯著改善良性頻發(fā)室性心律失常的癥狀、減少心律失常次數(shù)，有效率相對(duì)較高，而且可有效改善病人的心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量。

關(guān)鍵詞良性室性心律失常；心臟康復(fù)；心肺功能；運(yùn)動(dòng)耐量；β受體阻滯劑；穩(wěn)心顆粒

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.022

心律失常是臨床工作中較為常見的疾病之一，冠心病、心肌病、高血壓病、心肌炎、自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等心臟器質(zhì)性疾病多伴發(fā)心律失常［1］。除此之外，隨著當(dāng)今社會(huì)節(jié)奏的加快，熬夜、工作壓力、焦慮、久坐少動(dòng)、飲濃茶等不健康的生活方式越來(lái)越普遍，這種非病理狀態(tài)下誘發(fā)心律失常風(fēng)險(xiǎn)亦大大增加，即特發(fā)性心律失常，部分病人癥狀較為輕微或無(wú)癥狀，但部分病人因反復(fù)發(fā)作的胸悶、心悸等癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［2］。事實(shí)上，這種特發(fā)性心律失常多數(shù)為良性心律失常，即心律失常的誘發(fā)與心臟結(jié)構(gòu)及功能異常無(wú)密切關(guān)系，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，某些心律失常（如房性期前收縮、室性期前收縮、室性期前收縮二聯(lián)律等）可能會(huì)逐漸減少，甚至消失，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙［3］。目前，針對(duì)良性室性心律失常的治療方法多應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑［4］，中成藥如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等治療室性心律失常方面也取得了一些進(jìn)展［5-8］，但總體療效有限。導(dǎo)管消融術(shù)也是室性心律失常的治療手段之一，但消融的成功率與其起源部位高度相關(guān)，部分區(qū)域消融難度較大，不少病人相對(duì)年輕，難以接受手術(shù)治療，而且心律失常負(fù)荷導(dǎo)管消融的最強(qiáng)適應(yīng)證尚無(wú)定論［3］。本研究旨在探索β受體阻滯劑、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心臟康復(fù)策略治療良性頻發(fā)室性心律失常臨床療效及心肺功能的影響，以期為病人提供更多的治療選擇。

1資料與方法

1.1臨床資料

納入2019年1月—2022年6月于我院心血管內(nèi)科及心臟康復(fù)科住院的診斷為良性頻發(fā)室性心律失常的病人80例，年齡（36.56±6.45）歲，男62例，女18例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組，男32例（80.0%），女8例（20.0%）；高脂血癥15例（37.5%），高血壓病2例（5.0%），糖耐量異常3例（7.5%），吸煙史26例（65%）。觀察組，男30例（75.0%），女10例（25.0%）；高脂血癥13例（32.5%），高血壓病3例（7.5%），糖耐量異常4例（10.0%），吸煙史 24例（60.0%）。兩組均無(wú)糖尿病病人，性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并疾病及心律失常患病時(shí)長(zhǎng)、初始心律失常情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。兩組病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2良性頻發(fā)室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

1）心臟超聲心電圖提示未見明顯心臟結(jié)構(gòu)、功能等器質(zhì)性病變；2）24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性期前收縮＞500次/24 h，伴或不伴短陣室性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮或短陣房性心動(dòng)過(guò)速；3）排除病毒性心肌炎、冠心病等其他器質(zhì)性心臟病變；4）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，室性心律失常減少，且無(wú)明顯心前區(qū)不適癥狀，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。病人須同時(shí)滿足以上4個(gè)條件方可明確診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）兩組病人均首次因“胸悶、心悸等心前區(qū)不適”入院，入院前未應(yīng)用藥物治療，符合良性頻發(fā)室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）均無(wú)心功能不全；3）既往均未參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)；4）對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，存在器質(zhì)性心臟病病人；2）納入前已應(yīng)用其他抗心律失常藥物治療；3）行射頻消融等心臟手術(shù)病人；4）存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌肉病變、精神障礙等影響肢體活動(dòng)的疾??；5）對(duì)本研究藥物過(guò)敏病人。

1.4治療方法

病人入院后均完善相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目檢查，包括常規(guī)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、心肌酶、心肌標(biāo)志物、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、藥物過(guò)敏篩查等。對(duì)照組給予穩(wěn)心顆粒（山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司）治療，每次1袋，每日3次，開水沖服，并且根據(jù)病人心率耐受情況個(gè)體化應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片 47．5 mg，阿斯利康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：J20150044），隨訪觀察2個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上，給予心臟康復(fù)理念管理。1）睡眠、心理管理：平素存在睡眠障礙、情緒焦慮的病人給予心理疏導(dǎo)、室性心律失常疾病宣教、睡眠健康宣教等；2）戒煙管理：對(duì)于吸煙病人，給予戒煙宣教、監(jiān)督；3）營(yíng)養(yǎng)管理：給予病人營(yíng)養(yǎng)宣教，糾正過(guò)度飲咖啡、濃茶等不良生活習(xí)慣；4）康復(fù)運(yùn)動(dòng)：經(jīng)運(yùn)動(dòng)心肺評(píng)估后，尋找病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中室性心律失常減少時(shí)對(duì)應(yīng)的心率強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)處方的靶心率即為室性心律失常減少時(shí)心率的基礎(chǔ)上加10～20次/ min。運(yùn)動(dòng)模式采用持續(xù)中等強(qiáng)度訓(xùn)練模式，采用跑步機(jī)跑步或有氧踏車運(yùn)動(dòng)形式，在心臟康復(fù)治療師指導(dǎo)下，康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次30～40 min，訓(xùn)練前熱身5 min，訓(xùn)練后放松5 min，每周4次或5次，共8周，病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中均佩戴可穿戴心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人心率及心律情況，如出現(xiàn)不適癥狀，立即停止運(yùn)動(dòng)。治療8周后兩組病人均再次行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，明確病人治療的臨床療效及心肺運(yùn)動(dòng)耐量情況。

1.5觀察指標(biāo)

兩組病人心前區(qū)不適癥狀緩解率；24 h總心搏數(shù)、室性期前收縮次數(shù)、室上性心律失常次數(shù)；治療前后心肺功能相關(guān)指標(biāo)改變。

1.6安全性及藥物不良反應(yīng)評(píng)估

每例病人每次用藥前后及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中均監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，在治療前后檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)，密切觀察治療過(guò)程中與美托洛爾、穩(wěn)心顆粒相關(guān)的藥物副作用。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)和四分位間距表示。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人治療后臨床癥狀緩解率比較

對(duì)照組經(jīng)過(guò)8周規(guī)范治療后，24例（60%）病人心前區(qū)不適癥狀基本緩解；觀察組34例（85%）病人心前區(qū)不適癥狀基本緩解，兩組臨床癥狀緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.61，P＝0.031）。

2.2兩組病人治療后24 h動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較

治療后，兩組總心搏數(shù)、室性期前收縮次數(shù)均較治療前下降，觀察組室上性心律失常次數(shù)亦較治療前顯著下降，但對(duì)照組治療后室上性心律失常次數(shù)下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較，觀察組總心搏數(shù)、室性期前收縮總次數(shù)、室上性心律失?？偞螖?shù)較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組治療后心肺功能指標(biāo)比較

治療后兩組相比，觀察組AT VO2/kg、AT MET、PeakVO2/kg、Peak MET均顯著改善（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

隨著心臟康復(fù)理念的深入及被認(rèn)同，心律失常的治療理念逐步發(fā)生演變，更注重于“防、治、康”，側(cè)重于整體生活質(zhì)量的提高和預(yù)后的改善。目前臨床上針對(duì)良性室性心律失常的藥物治療主要通過(guò)選擇性地阻滯鈉、鉀、鈣3種離子通道、有效縮短QRS間期和QT間期發(fā)揮作用［9］，此外，還可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、降低氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血管舒縮障礙、降低細(xì)胞凋亡、防止內(nèi)皮損傷及心臟纖維化和心臟肥大等發(fā)揮心臟保護(hù)作用［10］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合心臟康復(fù)策略針對(duì)良性頻發(fā)室性心律失常的治療效果較單純藥物治療能夠顯著改善心律失常癥狀、心律失常發(fā)作頻率，可提高病人的心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量，為良性室性心律失常提供了新的治療選擇。

現(xiàn)代心臟康復(fù)是一種綜合管理的可量化、可執(zhí)行的臨床實(shí)踐體系，融合了心血管醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等，全面、全程、全生命周期地為心血管疾病病人提供生理、心理和社會(huì)的服務(wù)和關(guān)愛［11］。自20世紀(jì)80年代在我國(guó)落地扎根，經(jīng)歷了探索、被否認(rèn)、質(zhì)疑及廣泛接受并大力推廣的階段。通過(guò)實(shí)踐心臟康復(fù)綜合干預(yù)，心血管疾病病人藥物達(dá)標(biāo)率、藥物優(yōu)化率明顯提高［12-13］，心肺功能、心理健康、心血管相關(guān)預(yù)后等獲益證據(jù)充足［14-15］，其核心就是關(guān)注人體最薄弱的環(huán)節(jié)，對(duì)機(jī)體的整體衰弱狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)、調(diào)整，并帶動(dòng)其他臟器功能康復(fù)，達(dá)到改善病人心肺功能、提高生活質(zhì)量、回歸社會(huì)、改善預(yù)后的目的。

本研究針對(duì)良性頻發(fā)室性心律失常病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化心臟康復(fù)策略，與單純藥物治療相比，發(fā)現(xiàn)觀察組病人的心前區(qū)不適癥狀緩解率顯著改善，而且觀察組治療后室性期前收縮總次數(shù)、室上性心律失?？偞螖?shù)較治療前亦顯著改善，提示通過(guò)調(diào)整目前不健康的生活方式，去除誘因，關(guān)注病人“雙心”問(wèn)題，膳食補(bǔ)充劑中添加多不飽和脂肪酸攝入、適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉等綜合干預(yù)可與單純藥物治療發(fā)揮協(xié)同作用，有效抑制良性頻發(fā)的室性心律失常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)飲酒與膳食低糖類/高蛋白（LCHP）攝入相結(jié)合可能會(huì)促進(jìn)心臟交感迷走神經(jīng)平衡向交感神經(jīng)支配的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)β-腎上腺素能受體的增加，進(jìn)而影響間隙連接通道蛋白Cx43，導(dǎo)致左室收縮功能障礙和致死性室性心律失常易感性的風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)膳食飽和脂肪可通過(guò)激活NADPH 氧化酶2（NOX2）促進(jìn)心律失常［17］。而葵花籽油多不飽和脂肪酸（SSO）可降低缺血性應(yīng)激下發(fā)生心律失常的易感性，可顯著減少心律失常的發(fā)生［18］。低劑量膳食魚油補(bǔ)充劑亦可預(yù)防室性心律失常，使總體心率減慢，介導(dǎo)心臟保護(hù)作用［19］。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒聯(lián)合健康教育的療法可以提高室性心律失常治療的總有效率，顯著改善病人心肌缺血心電圖改變［20］。還有研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量降低可能是心律失常發(fā)生的一個(gè)誘發(fā)因素，而積極提高睡眠質(zhì)量可能降低心律失常的發(fā)病率，在心律失常的治療過(guò)程中重視提高病人睡眠質(zhì)量對(duì)于心律失常的治療具有重要臨床意義［21］。過(guò)度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心律失常［22］，而以運(yùn)動(dòng)心肺精準(zhǔn)評(píng)估的心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定標(biāo)準(zhǔn)，可抑制或減少良性室性心律失常。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善良性室性心律失常的研究尚缺乏，但康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善器質(zhì)性心臟病相關(guān)的心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究支持本結(jié)論，如研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以通過(guò)恢復(fù)自主神經(jīng)失衡和受損的鈣處理來(lái)抑制急性心肌梗死亞急性至慢性期的室性心律失常［23］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，美托洛爾、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心臟康復(fù)策略可改善病人心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量。如對(duì)于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括8周的有氧適應(yīng)訓(xùn)練及16周的有氧耐力訓(xùn)練，與常規(guī)護(hù)理組相比，可顯著改善病人心肺功能，且安全有效［24］。眾所周知，運(yùn)動(dòng)耐量是目前公認(rèn)的人體第五大生命體征，提高運(yùn)動(dòng)耐量即意味著提高了病人的生活質(zhì)量及壽命［25］。規(guī)范化、系統(tǒng)化的運(yùn)動(dòng)療法同樣在心律失常的康復(fù)中處于核心地位，可能產(chǎn)生多種代謝、血流動(dòng)力學(xué)和電生理改變。Tokinoya等［26］近期研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加骨骼肌和腎臟中腎酶的基因表達(dá)，從而降低了循環(huán)兒茶酚胺水平。還有研究證實(shí)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體交感、迷走神經(jīng)均可起到重塑作用［27］。運(yùn)動(dòng)改善心律失常的機(jī)制可能與改善心肌缺血、提高心律失常出現(xiàn)的閾值、降低交感神經(jīng)活性、減少血液中兒茶酚胺含量、提升副交感神經(jīng)活性、降低β受體敏感性、超速驅(qū)動(dòng)壓抑的抑制效果、降低精神應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。因此，評(píng)估病人合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量的同時(shí)降低交感興奮性，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-體液內(nèi)環(huán)境等至關(guān)重要。

美托洛爾、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合規(guī)范化心臟康復(fù)策略可改善良性頻發(fā)室性心律失常病人的癥狀、心律失常，有效率相對(duì)較高，而且有利于改善病人的心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量。

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（收稿日期：2022-09-06）

（本文編輯王雅潔）