周健

【摘要】 目的 研究動態(tài)心電圖對冠狀動脈血管病變程度的診斷價值及靈敏度。方法? 選取2021年1—12月在咸寧市第一人民醫(yī)院就診的110例冠狀動脈血管病變患者，所有患者均進(jìn)行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查，按照冠狀動脈Gensini評分將不同程度病變分為3組，輕度病變組45例、中度病變組36例、重度病變組29例，均實施動態(tài)心電圖檢查。對比

3組的檢查結(jié)果、心率變異性，計算診斷效能，分析相關(guān)指標(biāo)與冠狀動脈血管病變程度的相關(guān)性。結(jié)果? 3組心率、室性期前收縮、室速、房性期前收縮與房速組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同冠狀動脈血管病變程度的ST、ST與心率的比值（ST/HR）、心率變異性時域與頻域指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與冠狀動脈血管病變程度相關(guān)性方面，ST、ST/HR與其呈正相關(guān)，正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviations of normal-to-normal R-R intervals，SDNN）、每5 min R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all 5-minute R-Rintervals，SDANN）、相鄰R-R間期之差的均方根（root mean square standard deviations of R-R intervals，RMSSD）、相鄰N-N間期的差值＞50 ms的心搏數(shù)占N-N間期總心搏數(shù)的百分比（percent of NN50 in the totalnumber of NN intervals，PNN50）與其呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；動態(tài)心電圖檢查的診斷靈敏度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值分別為93.27%、88.18%、94.17%，而特異度、陰性預(yù)測值均為0%。結(jié)論? 根據(jù)動態(tài)心電圖相關(guān)參數(shù)能夠?qū)跔顒用}血管病變程度進(jìn)行較好的判斷，診斷靈敏度與準(zhǔn)確性均較高，可為臨床診療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈血管病變；動態(tài)心電圖；冠狀動脈造影

文章編號：1672-1721（2024）10-0111-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R540.41

冠狀動脈血管病變在臨床上比較多見，其病因主要為冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈微血管重構(gòu)、炎癥反應(yīng)等。冠狀動脈血管病變會出現(xiàn)管腔狹窄甚至閉塞等情況，易引起心肌供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常、心絞痛甚至是心力衰竭等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致患者死亡[1]。CAG檢查為冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷大、費用昂貴等，臨床應(yīng)用存在局限性[2-3]。在心臟疾病檢查中，動態(tài)心電圖因具有操作便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢而被應(yīng)用廣泛。動態(tài)心電圖可實時監(jiān)測患者心電信息，便于及時掌握患者疾病信息[4]。本研究就動態(tài)心電圖作用在判斷冠狀動脈血管病變程度中的效果進(jìn)行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月在咸寧市第一人民醫(yī)院就診的110例冠狀動脈血管病變患者，所有患者均進(jìn)行CAG檢查，按照冠狀動脈Gensini評分將不同程度病變分為3組，輕度病變45例，中度病變36例，重度病變29例。輕度病變組45例，男性28例，女性17例；年齡37～70歲，平均（59.65±3.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均（23.42±2.14）kg/m2。中度病變組36例，男性22例，女性14例；年齡38～72歲，平均（59.72±3.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2，平均（23.50±2.22）kg/m2。重度病變組29例，男性18例，女性11例；年齡40～73歲，平均（59.76±3.30）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均（23.48±2.30）kg/m2。3組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CAG檢查明確診斷存在冠狀動脈血

管病變；動態(tài)心電圖檢查與CAG檢查間隔不超過1個月；臨床資料完整且各項檢查資料無缺項；入組前3 d未使用過可能影響檢查結(jié)果的藥物者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重心臟病變者；患有癌癥或肝肺腎等臟器功能衰竭者；存在嚴(yán)重感染性疾病、出血傾向者；既往存在冠狀動脈手術(shù)史、支架或心臟起搏器植入、心臟搭橋術(shù)史者；存在相關(guān)檢查禁忌證者；不配合檢查者。

1.2 方法

CAG檢查：儀器選用德國Siemens數(shù)字造影設(shè)備，

經(jīng)橈動脈穿刺，將6F造影導(dǎo)管置入。予以30 mL質(zhì)量濃度370 mg/mL的優(yōu)維顯注射，利用5F TIG多功能造影管進(jìn)行掃描，其間變換體位，獲得多體位冠狀動脈影像。對冠狀動脈及其分支的狹窄程度進(jìn)行觀察，由經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用冠狀動脈Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)判斷冠狀動脈病變情況。至少1支冠狀動脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄程度≥50%則表示存在冠狀動脈病變。結(jié)合冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變系數(shù)對病變程度進(jìn)行綜合評估。（1）狹窄程度。0%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別計為1分、2分、4分、8分、16分、32分。（2）冠狀動脈病變系數(shù)。左主干病變×5分，左前降支、左回旋支近段均×2.5分，左前降支中段×1.5分，左前降支遠(yuǎn)段、第一對角支、左回旋支遠(yuǎn)段與后降支、右冠近中遠(yuǎn)段與后降支均×1分，第二對角支、后側(cè)支均×0.5分，總得分越高則表示冠狀動脈病變狹窄程度越嚴(yán)重。

動態(tài)心電圖檢查：應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖機(jī)，囑患者取平臥位，檢查前囑患者避免劇烈運(yùn)動。在患者靜息狀態(tài)下進(jìn)行描記，電壓、走紙速度分別為10 mm/mV、25 mm/s。應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)75%的酒精擦拭導(dǎo)聯(lián)連接處，檢查時間控制在1～2 min，當(dāng)檢查未發(fā)現(xiàn)異?；蛘`差情況，則進(jìn)行連續(xù)心動周期掃描，記錄時間在24 h以上。利用配套軟件對相關(guān)參數(shù)開展分析。冠狀動脈血管病變判定標(biāo)準(zhǔn)為ST段從J點80 ms出現(xiàn)提高≥0.2 mV或水平降低≥0.1 mV，持續(xù)時間超過1 min。

1.3 評價指標(biāo)

（1）對3組的動態(tài)心電圖指標(biāo)進(jìn)行觀察。（2）觀察

3組的心率變異性指標(biāo)。時域指標(biāo)主要包括SDNN、SDANN、RMSSD和pNN50，上述指標(biāo)的正常值范圍分別為（141±39）ms、（130.9±28.3）ms、（39.0±15.0）ms、（16.7±12.3）%。頻域指標(biāo)包括低頻功率（low frequency，LF）、高頻功率（high frequency，HF）與兩者的比值（LF/HF）。（3）對動態(tài)心電圖相關(guān)參數(shù)（ST段、ST/HR、心率變異性）與冠狀動脈血管病變程度之間的關(guān)系進(jìn)行分析。（4）以CAG檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計算動態(tài)心電圖對冠狀動脈血管病變程度的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，多組間采用F檢驗，利用Pearson系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組動態(tài)心電圖參數(shù)比較

3組心率、室性期前收縮、室速、房性期前收縮與房速對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ST、ST/HR隨著冠狀動脈血管病變程度的加重而呈現(xiàn)增高趨勢（P＜0.05），見表1。

2.2 3組心率變異性指標(biāo)比較

隨著冠狀動脈血管病變程度的增加，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50%與HF表現(xiàn)出下降趨勢，而LF、LF/HF呈升高趨勢（P＜0.05），見表2。

2.3 動態(tài)心電圖相關(guān)參數(shù)與冠狀動脈血管病變程度的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，ST、ST/HR與冠狀動脈血管病變程度呈正相關(guān)（P＜0.05），而心率變異性4項時域指標(biāo)均與其呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

2.4 3組動態(tài)心電圖檢查與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較

動態(tài)心電圖檢查輕度、中度、重度冠狀動脈血管病變的檢出率分別為39.09%、36.36%、24.55%，診斷靈敏度為93.27%（97/104），特異度為0%（0/6），準(zhǔn)確性為88.18%（97/110），陽性預(yù)測值為94.17%（97/103），陰性預(yù)測值為0%（0/7），見表4。

3 討論

近年來，冠狀動脈血管病變的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢，這主要與人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變相關(guān)[5]。粥樣硬化的血管內(nèi)膜出現(xiàn)病理變化后，軟斑塊或混合型斑塊形成，促使管腔變窄，而且部分斑塊破裂后血栓形成，故病變冠狀動脈血管會出現(xiàn)狹窄或完全閉塞的情況。冠狀動脈血管輕度病變時臨床癥狀并不明顯，當(dāng)疾病持續(xù)進(jìn)展后，冠狀動脈狹窄程度加重，會引起急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死[6]。冠狀動脈血管病變還會對患者的心功能產(chǎn)生不良影響，因此早期準(zhǔn)確診斷有助于準(zhǔn)確評估患者的心功能等情況，便于后續(xù)治療的及時開展[7]。

CAG檢查在一定程度上對患者的機(jī)體造成損傷，加上費用相對較高，部分患者選擇該項檢查的意愿不高。診斷過程中還存在以下不足之處：重復(fù)性較差；適合應(yīng)用在冠狀動脈粥樣硬化典型癥狀患者中，較少應(yīng)用于早期無明顯癥狀患者中；沉積不對稱會增加血管腔代償，促使管腔縮小程度減輕，會影響診斷準(zhǔn)確性。鑒于此，需要尋找一種準(zhǔn)確性高且安全實用的診斷方法。動態(tài)心電圖能夠24 h實時監(jiān)測并記錄機(jī)體心臟各個心動周期的心電活動，更容易識別冠狀動脈血管病變[8]。與常規(guī)心電圖相比，動態(tài)心電圖可以更好地捕捉到心電異常信號，提升短暫性心律失常檢出率[9]。

冠狀動脈狹窄引起冠狀動脈供血不足下降30%～60%時，在心電圖上可觀察到ST-T改變；冠狀動脈狹窄程度為50%時，心臟會出現(xiàn)血氧供需不平衡的情況；冠狀動脈狹窄程度為50%～70%時，可觀察到缺血性臨床表現(xiàn)；冠狀動脈狹窄程度＞70%時，心臟負(fù)荷增加會導(dǎo)致嚴(yán)重缺血損傷。此次研究數(shù)據(jù)顯示，ST、ST/HR與HR變異性指標(biāo)會隨著冠狀動脈血管病變程度的增高而變化，且Pearson相關(guān)性分析顯示上述指標(biāo)與其存在相關(guān)性。分析其原因可能是重度冠狀動脈血管病變更容易導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，引起病變部位缺血缺氧，還會對心肌細(xì)胞膜電阻特性產(chǎn)生影響，降低去極化程度，正常心肌細(xì)胞與病變部位之間電位差的出現(xiàn)，在動態(tài)心電圖上表示為ST段異常[10]。常規(guī)心電圖上會出現(xiàn)一過性ST-T改變情況，在非心絞痛發(fā)作期無明顯變化，靜息狀態(tài)下缺血性心電圖改變一般無法記錄。而動態(tài)心電圖能夠捕捉到異常心電信號，為臨床判斷冠狀動脈血管病變程度提供參考。值得注意的是，部分患者存在典型臨床癥狀、動態(tài)心電圖檢查顯示典型ST-T改變，但不存在冠狀動脈病變，提示動態(tài)心電圖檢查可能出現(xiàn)假陽性情況。這種情況可能與合并高血壓、腦卒中、原發(fā)性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、冠狀動脈痙攣、過早復(fù)極、心臟神經(jīng)官能癥以及藥物影響等因素有關(guān)。因此，在臨床應(yīng)用動態(tài)心電圖檢查診斷過程中，應(yīng)排除非冠心病因素導(dǎo)致的ST-T缺血樣改變后，再對冠狀動脈血管病變程度進(jìn)行鑒別診斷。心率變異性指標(biāo)的變化也可較好地反映病變程度，時域指標(biāo)可反映患者24 h總體心率變異程度，用于評估迷走神經(jīng)情況；而頻域指標(biāo)可反映交感神經(jīng)功能[11]。由此可知，隨著病變程度加重，患者的迷走神經(jīng)功能減弱而交感神經(jīng)功能增加。聯(lián)合動態(tài)心電圖參數(shù)和心率變異性指標(biāo)對冠狀動脈病變程度進(jìn)行診斷的靈敏度與準(zhǔn)確性均較高，充分證明了該項檢查的診斷價值高。這是因為冠狀動脈血管病變患者會出現(xiàn)自主神經(jīng)損傷、功能異常等情況，而動態(tài)心電圖能夠定量評估心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)張力，依據(jù)動態(tài)心電圖參數(shù)能夠較好地鑒別診斷病變程度[12]。

綜上所述，動態(tài)心電圖檢查在冠狀動脈血管病變程度診斷中具有較高的鑒別診斷價值，還可作為冠心病診治的重要輔助手段。

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（編輯：肖宇琦）