劉 震,丁 媛,王少麗,李 萌,于靖文

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是消化系統(tǒng)常見病種,是一種具有不同癥狀特征和多方面致病基礎(chǔ)的復(fù)雜疾病。全球GERD的患病率在2.5%～51.2%之間,平均患病率為14.8%,呈現(xiàn)出歐美國家>亞洲國家的地區(qū)分布差異[1],但隨著經(jīng)濟水平提高及生活壓力的增大,亞洲地區(qū)GERD患病率也在逐年上升,且呈現(xiàn)出女性患病率高于男性,中青年患病率顯著增高的態(tài)勢[2-3]。我國GERD患病率約為7.69%,以西北地區(qū)最高,患病率逐年攀升[4]。該病發(fā)病與生活習(xí)慣、身體質(zhì)量指數(shù)、生活壓力等因素息息相關(guān),具有復(fù)發(fā)率高、遷延難愈的特點,對患者的生活質(zhì)量和經(jīng)濟壓力造成了嚴(yán)重影響。目前對于GERD的治療方法多樣,但各有利弊,如何有效聯(lián)合中西醫(yī)治療方法,優(yōu)化治療路徑是重中之重。本文將歸納總結(jié)目前GERD治療的現(xiàn)狀,分析各治療方法的利弊,展望中西醫(yī)結(jié)合治療的方向與前景,以期為優(yōu)化GERD治療模式提供借鑒。

1 臨床分型

根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)可將GERD劃分為僅有癥狀的非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)、有食管黏膜損傷的反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)和柱狀上皮替代食管鱗狀上皮細(xì)胞的Barrett食管(barrett esophagus, BE)[5],其中BE是食管腺癌(esophageal adenocarcinoma, EAC)的危險因素,主要通過鏡下及病理發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端黏膜改變來診斷[6]。與柱狀上皮相比,伴有腸上皮化生的BE進(jìn)展為腫瘤的風(fēng)險增加,且病變越長,癌變風(fēng)險越大[7]。GERD的三種亞型相互獨立又相互聯(lián)系,部分學(xué)者認(rèn)為三種亞型相互獨立,NERD不會輕易進(jìn)展為RE甚至BE[8];但大多學(xué)者認(rèn)為GERD是連續(xù)變化的,NERD可能會隨著時間的推移發(fā)展為RE,其后在反復(fù)炎癥刺激下發(fā)生黏膜化生,進(jìn)展為BE。此外,在EAC高發(fā)地區(qū),GERD的患病率明顯高于其他地區(qū)[9],及時診治GERD亦可降低EAC的風(fēng)險[10]。因此,及時有效診治GERD,阻斷GERD向EAC轉(zhuǎn)化的進(jìn)程是十分必要的。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

GERD癥狀表現(xiàn)多樣,反酸和燒心是其典型癥狀,不典型癥狀包括慢性咳嗽、哮喘、聲音嘶啞、慢性喉炎、胸痛、消化不良和惡心等,癥狀缺乏特異性,且常與功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)等存在重疊患病[11],對于疾病的診療造成了阻礙。因GERD的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn),臨床需要結(jié)合癥狀表現(xiàn)、診斷性治療、輔助檢查等多方面才能正確評估。診斷GERD的一般流程從癥狀診斷開始,首先借助典型癥狀或非典型癥狀的存在進(jìn)行評估,相關(guān)量表如胃食管反流病自評量表(gastroesophageal reflux disease questionnaire, GerdQ)可輔助診斷。若無警報癥狀(吞咽困難、貧血、體質(zhì)量減輕、上消化道出血、持續(xù)嘔吐等)[12],可行質(zhì)子泵抑制劑(proton-pump inhibitors, PPIs)、鉀離子競爭酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers, P-CABs)診斷性治療,若患者對治療敏感,可按GERD的診斷繼續(xù)治療,若治療完全沒有反應(yīng)或出現(xiàn)警報癥狀,應(yīng)考慮進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查診斷GERD的特異性很高,若鏡下可見黏膜糜爛、疑似柱狀上皮化生、食管狹窄等可確診RE、BE,但敏感性很低,GERD人群中可檢出的RE僅占21.3%,BE僅有3.9%,78.7%為鏡下無特殊表現(xiàn)的NERD患者[13]。若內(nèi)鏡檢查后未發(fā)現(xiàn)異常,則應(yīng)進(jìn)行24小時pH-阻抗監(jiān)測(multichannel intraluminal impedance-pH, MII-pH)、高分辨率食管測壓等檢查以綜合判斷。

3 西醫(yī)治療

3.1 生活方式干預(yù)

對于所有的GERD患者,生活方式的調(diào)整均是推薦的一線療法[14]。調(diào)整方式包括抬高床頭,減輕體質(zhì)量,避免進(jìn)食酒精、煙草、咖啡因、辛辣食物、甜食和油膩食物等。肥胖是GERD的獨立危險因素,研究表明,身體質(zhì)量指數(shù)每增加一個單位,GERD患病概率增加1.49倍[15],通過運動、手術(shù)等多種方式減輕體質(zhì)量,可有效緩解GERD[16]。夜間睡眠時抬高床頭可縮短夜間酸反流時間,控制反流癥狀,抬高床頭的患者癥狀緩解率是不抬高床頭的患者的2.08倍[17]。不良的飲食習(xí)慣是誘發(fā)GERD的危險因素,食用富含纖維的食物有助于控制GERD患者的反流癥狀,增加食管下端括約肌(low esophageal sphincter, LES)靜息壓力[18]。另外,功能訓(xùn)練也是緩解GERD的有效方法,一項薈萃分析顯示橫膈膜呼吸訓(xùn)練(diaphragmatic breathing training, DBT)可能通過增強膈肌張力改善LES壓力,從而控制GERD癥狀[19],除自身鍛煉膈肌外,還可以通過手動頸部牽引和軀干穩(wěn)定的康復(fù)手法增加LES壓力,控制反流癥狀[20]。

3.2 抑酸治療

抑酸治療是西醫(yī)治療GERD的首選療法,目前有三種類型的藥物可以減少或抑制酸的分泌：H2受體拮抗劑(H2-receptor antagonists, H2RAs)、PPIs和P-CABs。

H2RAs是最早的抑酸治療藥物,通過競爭壁細(xì)胞膜的組胺H2受體而減少胃酸分泌,可迅速提高餐后胃pH值,預(yù)防餐后胃酸反流的發(fā)生。然而,H2RAs在開始治療后很快會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,限制了其在GERD治療中的常規(guī)應(yīng)用[21],且組胺H2受體在多種免疫細(xì)胞中表達(dá),H2RAs可能會導(dǎo)致血清中B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少,對機體免疫反應(yīng)造成影響[22],故逐漸被PPIs所取代。但H2RAs是妊娠期GERD患者最安全和最廣泛使用的藥物,適用于調(diào)整生活方式無效的孕期燒心,經(jīng)研究證實,懷孕期間使用雷尼替丁不會增加胎兒非遺傳性先天畸形的風(fēng)險[23]。

PPIs可與胃黏膜壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP轉(zhuǎn)換酶泵結(jié)合,阻斷胃酸合成的最終步驟,作用時間較H2RAs長,耐藥反應(yīng)出現(xiàn)較H2RAs遲,已成為治療GERD的標(biāo)準(zhǔn)用藥[21],一般持續(xù)用藥4～8周[14],大約可緩解70% ～80%RE患者和60%NERD患者的癥狀。盡管PPIs治療GERD的療效可觀,但仍在許多方面存有缺憾：①PPIs口服后在腸道吸收,需通過分泌管在壁細(xì)胞表面以活性形式表達(dá)后起效,連續(xù)服藥3～5天才能達(dá)到穩(wěn)定完全的抑酸作用;②多數(shù)PPIs藥物經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P4503A4酶代謝,部分CYP2C19基因型患者服藥后藥物被快速代謝,無法起效[24];③PPIs僅能抑制胃酸分泌,不能解決GERD患者LES松弛、食管動力障礙、神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)等主要發(fā)病機制,對于食管外癥狀療效不佳,且易出現(xiàn)停藥后反彈,需長時間維持用藥。對此,西醫(yī)學(xué)也在不斷發(fā)展GERD治療方法,如用大劑量PPIs治療食管外癥狀[25]、聯(lián)合PPIs和促動力藥物治療服用雙倍劑量PPIs無效的GERD患者[26]、借助MII-pH監(jiān)測指導(dǎo)GERD患者停藥[27]等方法,但尚未有大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持,且長期、大量使用PPIs會引發(fā)高胃泌素血癥、心血管事件、感染、骨折等嚴(yán)重不良反應(yīng),遠(yuǎn)期獲益不足[28]。

P-CABs是一種鉀離子競爭性酸抑制劑,對于GERD的癥狀緩解與PPIs類似甚至在某些方面有所提升[29-30],在GERD患者的癥狀改善和解決率上能達(dá)到86%和57%,其中RE患者的改善和解決率分別達(dá)到91%和71%[31],可能解決一些目前PPIs制劑難以解決的問題。一方面P-CABs通過離子形式直接與K+競爭H+-K+-ATP酶上的結(jié)合位點,服藥后可立即起效,且其從質(zhì)子泵中解離的速度很慢,作用持續(xù)時間較PPIs長。另一方面PCABs不依賴于細(xì)胞色素P450同工酶代謝,對所有CYP2C19 基因型患者均能產(chǎn)生快速、有效和持續(xù)良好的抑酸作用[32]。盡管與PPIs相比,P-CABs短期使用表現(xiàn)出突出的安全性[33],但P-CABs具有強效抑酸作用,長期使用會出現(xiàn)類似于PPIs制劑的血清胃泌素和胃蛋白酶原I水平升高,導(dǎo)致胃癌發(fā)生,亦會干擾體內(nèi)細(xì)菌生長環(huán)境,導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),頻繁出現(xiàn)腸道感染現(xiàn)象[34]。

3.3 手術(shù)治療

對于長期內(nèi)科治療療效不佳或出現(xiàn)食管狹窄、BE等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可選擇手術(shù)治療[35],主要術(shù)式有腹腔鏡胃底折疊術(shù)(laparoscopic Nissen fundoplication, LNF)、磁環(huán)植入括約肌強化術(shù)(magnetic sphincter augmentation, MSA)、內(nèi)鏡下微量射頻技術(shù)等[36]。其中LNF是治療GERD的金標(biāo)準(zhǔn),一項薈萃分析顯示LNF可達(dá)到與PPIs制劑類似的癥狀緩解率,且術(shù)后燒心發(fā)作的頻率降低,不會出現(xiàn)長期使用PPIs的不良反應(yīng)[37],但術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難,影響患者生活質(zhì)量[38]。MSA是在LES處植入磁珠加強括約肌張力,在癥狀緩解方面與LNF無明顯差異[39],但由于需要在體內(nèi)植入異物,遠(yuǎn)期應(yīng)用前景仍有待觀察。內(nèi)鏡下微量射頻技術(shù)是在內(nèi)鏡下對LES的多個層面和角度進(jìn)行射頻治療, 可增加胃食管接合部肌壁厚度和強度,降低RE發(fā)生率,且操作簡便,安全性高,但術(shù)后仍有51%的患者需繼續(xù)服用PPIs,有效性有待進(jìn)一步臨床驗證[40]。

4 西醫(yī)治療難點

4.1 難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)

RGERD被定義為經(jīng)8周雙倍劑量PPIs治療后反流相關(guān)癥狀無改善的患者[14]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,高達(dá)54.1%的GERD患者在維持使用PPIs期間,仍會出現(xiàn)反酸、燒心癥狀[41]。RGERD的主要機制可能包括存在機械性食管胃連接因素(明顯的食管裂孔疝、肥胖、短暫的LES松弛)、次優(yōu)抑酸治療(未遵醫(yī)囑按時按量服用PPIs)、弱酸性或弱堿性反流、食管黏膜完整性受損等[42]。盡管PPIs是目前治療GERD的首選方法,但無法解決上述機制,因此,抑酸治療難在RGERD中得到進(jìn)一步優(yōu)化。

4.2 重疊發(fā)病

目前研究發(fā)現(xiàn)GERD重疊功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)的現(xiàn)象普遍存在,其中,一般人群中有7.41%的患者GERD+FD重疊,41.15%的GERD患者伴有FD癥狀,31.32%的FD患者有GERD癥狀[43]。一般人群中有12%～27%的患者GERD+IBS重疊,GERD中IBS流行率為10%～74%,IBS中GERD癥狀的流行率為42%,且IBS患者GERD的患病率是無IBS患者的4倍,GERD與IBS間存在正相關(guān)效應(yīng)[44]。病證重疊對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響,與僅診斷為GERD的患者相比,GERD+FD、GERD+IBS以及GERD+FD+IBS的患者在SF-36問卷上的得分較低,且FGIDs的存在降低了GERD患者對PPIs的治療反應(yīng),治療更為復(fù)雜[45]。與單獨GERD患者相比,重疊的患者群更為焦慮[46],對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響,去醫(yī)院就診的頻率明顯升高[47]。對于GERD與FD重疊發(fā)病的患者,有研究分析使用阿可樂定與標(biāo)準(zhǔn)劑量雷貝拉唑的療效與雙倍劑量雷貝拉唑相似,兩種治療方法均可用于重疊患者的治療,不過有效率一般,僅40.8%～46.9%的患者可達(dá)到癥狀上的緩解[48]。西醫(yī)學(xué)對于重疊患病的患者無特效藥物,需要根據(jù)不同疾病疊加用藥,增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5 中醫(yī)診療

5.1 概述

GERD是西醫(yī)對于反流性疾病的認(rèn)識,中醫(yī)學(xué)中無GERD病名,多根據(jù)患者癥狀特點而歸屬于“吐酸”“食管癉”“梅核氣”“胸痹”“噎膈”等范疇。《素問·至真要大論篇》認(rèn)為“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”[49],將吐酸病機歸結(jié)為熱邪犯胃,胃氣上逆,而《全生指迷方》認(rèn)為“若心中溫溫常欲嘔,聞食吐酸,由宿寒在胃,不能運水谷”[50],將吐酸病機歸結(jié)為胃寒不能運化水谷所致,對病機認(rèn)識有寒熱之別,另《注解傷寒論》中言“胃中有未消谷物也,故使噫而吞酸”[51],以宿食不化作為吞酸主要病機,《雜病廣要》中言“痰水結(jié)聚,停于胸膈之間,時令人吞酸氣逆”[52],以痰飲作為吞酸主要病機。古代醫(yī)家對于GERD的病因病機認(rèn)識多樣,后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上也各有見解,如姚乃禮認(rèn)為本病多由胃失和降,肝氣乘脾,久病入絡(luò)等因素造成,初起以氣病為主,氣機郁滯,津液不得正常輸布,聚而成痰,肝郁氣滯日久可化熱,甚至氣滯血行不暢,絡(luò)脈瘀阻而久治不愈,臨床多從平衡氣機,調(diào)和肝脾等方面論治胃食管反流性疾病[53];徐景藩認(rèn)為本病多責(zé)之于胃、肝、肺三臟,手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循行皆過中焦,兼之“肝以左升,肺從右降,升降得宜,則氣機舒展”,二者相反相成,肝肺氣機失調(diào),則胃氣不降反升,故臨床多從疏肝泄木、肅降肺氣入手調(diào)節(jié)胃之氣機[54];趙榮萊認(rèn)為本病與胃、脾、肝密切相關(guān),提出了“膈中積氣”理論,認(rèn)為其發(fā)病為脾胃升降失常、氣滯膈中所致,故臨床論治以升發(fā)脾氣、舒展胸陽為主[55]等;總以胃失和降、胃氣上逆為基石,尤重降胃氣。

5.2 中醫(yī)治療優(yōu)勢

5.2.1 降低GERD復(fù)發(fā)率 研究發(fā)現(xiàn)中藥在治療GERD的癥狀緩解方面優(yōu)于西藥對照組,且相關(guān)常用方劑的薈萃分析顯示中藥能顯著降低GERD的復(fù)發(fā)率,如柴胡疏肝散停藥后復(fù)發(fā)率是西藥對照組的一半[56],半夏瀉心湯的復(fù)發(fā)率是西藥組的1/3[57],中醫(yī)外治法如電針、腹針、火針、穴位注射等對于GERD的有效率及復(fù)發(fā)率也均低于西藥組[58]。

不同于西藥的單靶點治療,中藥復(fù)方治療疾病具有多靶點、多角度、多機制的作用優(yōu)勢,PPIs、P-CABs等抑酸劑僅能抑制胃酸分泌,無法解決GERD患者固有存在的LES壓力降低、抗反流屏障破壞等根本病機,故停藥后極易復(fù)發(fā)。但中藥復(fù)方作用并不局限于抑酸,可從根本上解決反流問題,如LES靜息壓的降低中醫(yī)學(xué)認(rèn)為可責(zé)于氣機運化失常,從燮理氣機入手治療,加味小柴胡湯在治療GERD的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)可顯著提高GERD患者的LES靜息壓力,減少無效吞咽比例[59]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實中藥復(fù)方可調(diào)節(jié)血管活性腸肽、胃動素、胃泌素水平,提高 LES 壓力,減少反流[60]。

5.2.2 “異病同治”有效治療重疊疾病和食管外癥狀 無論是GERD與FGIDs重疊發(fā)病還是以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的GERD,PPIs的療效均不佳。中醫(yī)論治特點為整體觀念、辨證施治,證同則治同,因此中醫(yī)治療GERD一方面關(guān)注的是癥狀群及導(dǎo)致系列癥狀的根本病因病機,雖“病異而證同”,在治療上也采取“異病同治”的方法,抓住疾病核心病機,即可對“證”用藥,對疾病的多種表現(xiàn)或不同疾病同時治療;另一方面,可實行個體化診療思路,每個患者都是獨立個體,體質(zhì)各異,癥狀群會有不同的排列組合,能夠在把握疾病大方向的同時,針對每個患者獨立的臨床特點,在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上予以加減用藥。

綜合來說,抓主要矛盾,透過癥狀看疾病本質(zhì),對于患者最痛苦的典型癥狀可視為“主癥”,對于重疊癥狀或者伴隨的食管外癥狀則視為“次癥、兼癥”,采用中藥復(fù)方對主癥及兼次癥進(jìn)行最優(yōu)臨床干預(yù),并隨證加減,從而發(fā)揮中藥多靶點的作用優(yōu)勢,對同一病機衍生出的不同疾病達(dá)到同時同效的治療。如GERD重疊IBS發(fā)病,患者表現(xiàn)為反酸、燒心合并大便異常,常見的病機為肝郁脾虛證,平素情緒不佳導(dǎo)致肝木克脾土,脾虛胃氣不降,表現(xiàn)出反酸燒心,脾虛無力運化水谷,可見大便溏泄?？赏ㄟ^疏肝健脾類的藥物組合同時治療因肝郁脾虛導(dǎo)致的GERD聯(lián)合IBS,有效率可達(dá)89.74%,明顯優(yōu)于西藥對照組[61]。

6 中西醫(yī)聯(lián)合治療

6.1 與PPIs聯(lián)合使用,“增效減毒”

雖然PPIs存在藥物不良反應(yīng)、部分患者無效等問題,但其治療GERD的療效已得到臨床廣泛驗證。中藥與PPIs聯(lián)合運用,一方面可提高PPIs的療效,彌補PPIs在治療NERD和食管外癥狀等方面的不足;另一方面,中藥復(fù)方可通過縮短用藥療程、降低PPIs用量等多種途徑減少PPIs的不良反應(yīng)。薈萃分析顯示,中西醫(yī)聯(lián)合治療GERD,復(fù)發(fā)率優(yōu)于單獨西藥組[62],對于RE的遠(yuǎn)期黏膜愈合率也優(yōu)于單獨西藥組[63],且研究發(fā)現(xiàn)雷貝拉唑聯(lián)合四逆散治療GERD可有效增加患者血清胃泌素和血漿胃動素水平,提高胃腸蠕動并增加LES壓力,緩解反流癥狀[64]。

6.2 RGERD的聯(lián)合治療

RGERD的治療難點主要在于PPIs無法改變GERD病理機制,西醫(yī)學(xué)也在通過聯(lián)合用藥的方法尋求RGERD治療的新途徑,如在PPIs的基礎(chǔ)上聯(lián)合促動力藥物,可改善患者癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,但尚未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可提高內(nèi)鏡下黏膜愈合率[26];PPIs聯(lián)合植物提取物也是目前的一種趨勢,有研究表明PPIs聯(lián)用DA-5204(源自亞洲青蒿的植物藥物)可有效減少RE的微小病變,但RE的愈合等級無明顯變化[65]。聯(lián)合中藥治療RGERD亦是目前的主要治療趨勢。

對于食管動力障礙導(dǎo)致的RGERD患者,中醫(yī)認(rèn)為是氣機不暢所致。脾胃為氣機升降之樞紐,而中焦脾胃的氣機運行,需仰仗肝木的推動作用,正如張錫純所言“肝脾者,相助為理之臟也”。臨床可通過疏肝健脾之法恢復(fù)脾胃升降功能,促進(jìn)食管蠕動。研究顯示,疏肝健脾中藥可顯著加強食管蠕動,提高LES壓力,清除食管壁的殘留食物,恢復(fù)抗反流屏障功能,進(jìn)而緩解GERD患者的反流癥狀[66]。對于食管黏膜破損的RGERD患者,中醫(yī)認(rèn)為由肝胃郁熱所致。熱邪易侵襲津液血脈,局部聚集不散,腐肉敗血,導(dǎo)致食管黏膜破損甚至發(fā)為瘡瘍?？梢允韪魏臀阜ㄇ逍篃嵝?并在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上選用斂瘡生肌中藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合,研究表明疏肝和胃方與雷貝拉唑聯(lián)合治療可降低胃泌素、胃蛋白酶原水平,提高抗氧化應(yīng)激能力,增強食管防御能力,促進(jìn)食管黏膜修復(fù)[67]。對于內(nèi)臟高敏感的RGERD患者,多伴有精神、心理應(yīng)激,通過腦腸軸促進(jìn)中樞敏化,導(dǎo)致食管痛覺過敏。多項研究表明,中藥能顯著改善患者癥狀及心理精神狀態(tài),提高生活質(zhì)量,亦可直接下調(diào)食管蛋白酶激活受體2表達(dá),提高痛覺閾值,從而降低內(nèi)臟高敏感[68]。

7 總結(jié)與展望

GERD是消化系統(tǒng)中常見的、易反復(fù)發(fā)作的慢性疾病,其發(fā)病機制復(fù)雜。盡管一般不會危及生命,但持續(xù)的癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,且在反復(fù)發(fā)作過程中可逐步向EAC轉(zhuǎn)化。目前,首選的治療方法是使用PPIs制劑,可明確抑制胃酸分泌,并在食管炎癥愈合方面取得了顯著成效。然而,仍有部分患者應(yīng)用PPIs治療無效,癥狀難以控制,反復(fù)發(fā)作,特別是對于具有不典型癥狀、食管外癥狀、重疊癥狀或重癥RE的患者,PPIs的療效差強人意。為了解決上述問題,新型的抑酸劑P-CABs問世,解決了部分治療難題,其具有更強的抑酸效果,更長的抑酸時間,但加強的抑酸效果并沒有達(dá)到預(yù)期的增益效果,且對胃內(nèi)生理的影響較大,會引發(fā)高胃泌素血癥,適度抑酸的重要性逐漸被強調(diào)。近年來,抗反流手術(shù)和內(nèi)鏡治療得到了快速發(fā)展,為依賴于PPIs或RGERD患者提供了新的治療選擇。然而,這些治療方法具有特定的適應(yīng)證和禁忌證,PPIs療效不佳的患者外科治療效果仍然有限,缺乏長期療效數(shù)據(jù)和高質(zhì)量的研究報道,對于這些治療方法的長期優(yōu)勢仍存在爭議,需要進(jìn)行更多的長期隨訪評估來進(jìn)一步評估其療效。

近年來,中醫(yī)藥在GERD治療中顯示出多靶點、多角度、多機制的作用優(yōu)勢,極大提高了臨床療效,可通過干預(yù)胃腸激素水平、促進(jìn)食管蠕動、增強LES壓力、調(diào)節(jié)腸道菌群、降低內(nèi)臟高敏感以及調(diào)暢情志等多種作用機制發(fā)揮作用,在改善患者臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、降低疾病復(fù)發(fā)率和減輕藥物不良反應(yīng)等方面優(yōu)勢明顯?；诒孀C論治的名醫(yī)經(jīng)驗處方有群體相似性和個體差異性特點,今后可以開展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究,以提供高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。中西醫(yī)結(jié)合治療GERD,能夠充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢環(huán)節(jié),相得益彰,在西醫(yī)精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上,配合中醫(yī)多靶點、整體調(diào)節(jié)的治療,可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),提高PPIs療效,降低藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)注重整體論治,西醫(yī)注重精準(zhǔn)局部,隨著中西醫(yī)結(jié)合治療研究的深入,根據(jù)GERD不同階段和證候類型,科學(xué)設(shè)計中西醫(yī)結(jié)合的治療方案,更有效地發(fā)揮二者治療優(yōu)勢,是未來GERD治療的發(fā)展方向。