陳丁銘,劉 震,田志華,羅 楠,王少麗,姜天童

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃或十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入食管引起一系列不適及并發(fā)癥的上消化系統(tǒng)慢性疾病[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,我國GERD的發(fā)病率在3.1%左右,并且隨著年齡增長而增加,發(fā)病的高峰年齡為40～60歲[2]。其臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后灼痛,另外還可表現(xiàn)出咽部異物感、慢性咳嗽、牙齒腐蝕等伴隨癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與食管功能障礙、食管清除能力降低等因素有關(guān)[3],反復(fù)的胃內(nèi)容物刺激易引發(fā)食管黏膜炎癥甚至癌變。目前臨床常采用藥物進(jìn)行對癥治療,如質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑以及促胃動(dòng)力藥物等,但存在癥狀易反復(fù)發(fā)作與產(chǎn)生耐藥性等問題。對于難治性胃食管反流病,近年來常采用腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等手術(shù)治療方法,但遠(yuǎn)期療效尚未明確[4]。

GERD屬中醫(yī)“食管癉”“吞酸”“胸痹”“嘈雜”等疾病范疇,其病位在胃、食管,與脾、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢,在治病求本、辨證論治理論指導(dǎo)下,能夠個(gè)體化針對病因治療GERD,且治療手段豐富,臨床療效確切[5]。目前不同醫(yī)家對于GERD病因病機(jī)、辨證用藥等方面的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一,常運(yùn)用不同的辨病辨證思路治療本病。劉震教授從事臨床研究30余載,師從首都國醫(yī)名師姚乃禮教授,對于消化系統(tǒng)疾病的診治有著獨(dú)到見解,臨床治療GERD療效顯著,現(xiàn)將劉震教授的臨床經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 郁滯乃起病之本

劉震教授認(rèn)為GERD病性多屬虛實(shí)夾雜,病位在胃,與肝、脾、肺等臟腑密切相關(guān),并且提出了應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察本病的診療理念,“郁、痰、瘀”既是病理產(chǎn)物,也是本病發(fā)生發(fā)展的重要致病因素。姚乃禮教授認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)貫穿于本病的全過程[6],“百病生于氣,氣血調(diào)和,萬病不生”,六腑以通為順,胃氣宜降不宜升,若胃氣郁滯,氣機(jī)逆亂,則表現(xiàn)為噯腐吞酸。劉震教授則提出引起郁滯的病因復(fù)雜多樣,最為典型的病機(jī)為肝郁氣滯,克伐脾土,以致肝胃不和。《四明心法·吞酸》云“凡是吞酸,盡屬肝木,曲直作酸也”[7],酸為肝之味,脾胃之氣的暢達(dá)有賴于肝氣的疏泄,木郁則土壅,肝氣失于調(diào)達(dá),中焦之氣亦阻滯不通,上逆于食道。另外,脾胃氣虛、中焦無力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行同樣可以導(dǎo)致郁滯?！吨T病源候論》曰“上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸”[8],脾胃乃氣機(jī)升降的樞紐,氣虛無力運(yùn)化水谷,以致食物郁滯于胃脘,最終胃內(nèi)酸腐之氣無處得下,氣機(jī)逆亂發(fā)為吐酸[9]。

1.2 水液失運(yùn)痰濁內(nèi)生

“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,劉震教授認(rèn)為濕邪的產(chǎn)生與氣機(jī)不暢有著密切關(guān)聯(lián),若機(jī)體氣機(jī)郁滯,水液代謝失常,則痰濕之邪內(nèi)生;《醫(yī)述》云“吐酸者,吐出酸水,如醋……一遇上升之氣,則痰與水并出”[10],痰濕之邪蘊(yùn)于脾胃,胃氣無權(quán)降濁,則痰濁上泛,發(fā)為此病[11]。此外《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“諸嘔吐吞酸,暴注下迫,皆屬于熱”,闡明了本病多與熱邪有關(guān),痰濕之邪日久趨于化熱,濕熱熏蒸于胃腑,火性炎上,濕濁之氣隨之上逆,表現(xiàn)為吐酸或胸骨后灼痛;濕熱內(nèi)蘊(yùn),阻滯上焦,肺氣宣發(fā)肅降失職,同樣會(huì)引起肺氣上逆,出現(xiàn)咳嗽咳痰等癥狀。《三因極一病證方論》曰“中脘有飲則嘈”[12],表明了痰飲留于胃脘,阻滯胃氣,多引起嘈雜不舒;濕性黏滯,濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)于胃腑,不僅會(huì)引起胃脘部不適,同時(shí)濕邪亦會(huì)阻滯氣機(jī),耗氣傷陰,最終呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)。

1.3 日久易致瘀血內(nèi)停

劉震教授認(rèn)為“瘀”乃是GERD發(fā)病中后期較為常見的病理產(chǎn)物。GERD作為一類慢性、易反復(fù)的病證,多數(shù)患者因?qū)嵭叭站?內(nèi)損脈絡(luò),以致血停脈內(nèi)、血行不暢而內(nèi)生瘀血;葉天士云“百日久恙,血絡(luò)必傷”,隨著邪氣漸深,病位由氣及血,絡(luò)脈損傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過程[13]。劉震教授還提出了“氣虛致瘀”“氣郁致瘀”“濕滯致瘀”三種常見的GERD瘀證的產(chǎn)生條件,“氣行則血行”,氣虛與氣郁均會(huì)引起機(jī)體氣機(jī)失調(diào),血液運(yùn)行失常,血停滯于食道;另外,濕濁黏滯,阻滯脈絡(luò),同樣會(huì)引起血瘀的產(chǎn)生。相關(guān)研究證實(shí),GERD在長期炎性因子浸潤影響下,局部會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)缺血、血管結(jié)構(gòu)紊亂等瘀血阻絡(luò)的微觀表現(xiàn)[14]。綜上所述,GERD的關(guān)鍵病機(jī)在于“郁、痰、瘀”引起氣機(jī)失調(diào),酸濁上逆。上述三者可單獨(dú)引起GERD發(fā)生,亦可兼夾出現(xiàn),在臨證用藥過程中,需動(dòng)態(tài)觀察、靈活辨證,依據(jù)患者癥狀及表現(xiàn)選擇相應(yīng)的治則與治法。

2 診療特點(diǎn)

2.1 健脾開郁,調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)

《丹溪心法》云“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也”[15],氣機(jī)郁結(jié)不通是引起胃氣逆亂的基本病機(jī)。氣機(jī)壅滯不得通,阻滯胃氣,以致酸腐上返,“郁證”往往貫穿于GERD病程始終。劉震教授提出調(diào)暢氣機(jī)、解郁降逆為治療本病的基礎(chǔ),無論何種類型的GERD患者,在治療時(shí)均應(yīng)輔以理氣降逆的藥物?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》中指出“肝為起病之源”[16],肝主一身疏泄,郁證首先責(zé)之于肝,肝氣不暢則胃氣亦不得順。肝脾之氣影響全身氣機(jī)運(yùn)行,但肝氣常占主導(dǎo)地位,肝氣郁滯往往會(huì)引起脾胃之氣逆亂[17]。肝郁證常見表現(xiàn)為反酸、燒心、情緒急躁、胸脅脹滿、噯氣等,脈象以弦、滑為主,劉震教授常用具有疏肝理氣、通調(diào)氣機(jī)作用的柴胡疏肝散加減治療肝郁證,常用藥物有柴胡、枳殼、香附、紫蘇梗等。其中柴胡性辛、苦,歸肝膽經(jīng),是疏肝解郁之要藥,相關(guān)研究表明,柴胡中的有效成分能夠通過調(diào)控炎癥通路、促進(jìn)血管新生來達(dá)到治療GERD的目的[18];枳殼、香附、紫蘇梗均能理氣寬中,使胃腑之氣得順,兼以疏肝和胃,諸藥合用具有較好療效。在治療“郁證”過程中,不僅要重視氣機(jī)調(diào)暢,還需兼顧脾胃之氣?！耙姼沃?知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,肝木太過、脾土不足,肝氣郁結(jié)橫逆?zhèn)?同樣會(huì)導(dǎo)致中焦失司,升降失衡,日久成郁[19]。常見表現(xiàn)為出現(xiàn)反酸燒心、胃脘隱痛、倦怠乏力、口角流涎等癥狀,治療上應(yīng)注重調(diào)護(hù)脾胃。對于脾胃平素虛弱的患者可采取健脾理氣、降逆和胃的治法;對于氣機(jī)郁結(jié)、肝失疏泄的患者治當(dāng)“補(bǔ)土伐木”,既病防變。常采用黨參、炒白術(shù)、雞內(nèi)金、炒麥芽等健脾益胃之品,方選四君子湯合柴胡疏肝散加減,通過補(bǔ)益中焦、增強(qiáng)脾胃作為氣機(jī)樞紐的功能以解郁調(diào)氣。相關(guān)研究表明,中虛證患者食管屏障能力減弱,更易受到胃酸侵蝕[20],通過補(bǔ)益中氣,能夠增強(qiáng)食管清除胃酸以及防治胃酸損傷的能力?？傊?劉震教授強(qiáng)調(diào)理氣藥與健脾藥在治療GERD時(shí)應(yīng)并舉而用,以達(dá)到補(bǔ)而不滯、通無太過的目的。

2.2 利濕化痰,降逆消痞為要?jiǎng)?wù)

痰濕之邪是引起反酸的重要病因,脾、胃、肝、肺均與濕邪的產(chǎn)生密切相關(guān),脾胃運(yùn)化之力減弱、肝臟疏泄不及或肺氣失于宣發(fā)肅降,均可導(dǎo)致水液代謝失常,釀液為痰,盤踞中焦,日久濕邪凝滯,攜酸濁上溢食管[21]。針對不同病因所產(chǎn)生的濕邪,劉震教授常采用行氣祛濕、寒熱同調(diào)、清熱祛濕三種不同的治療原則指導(dǎo)論治。關(guān)于氣機(jī)郁滯引起的濕濁,患者往往平素情志抑郁,痰濕之邪易阻于咽喉,表現(xiàn)為反酸伴有咽部異物感、噯氣、胸脅不適等癥狀,治療可選用行氣化痰藥物如厚樸、紫蘇子、陳皮、藿香等,方藥采用半夏厚樸湯加減。相關(guān)研究表明,半夏厚樸湯對于非糜爛性GERD氣郁痰阻證有著良好的療效,功能化痰與理氣并重,可明顯改善患者癥狀,且不良反應(yīng)少[22]。劉震教授認(rèn)為多數(shù)GERD患者具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn),患者既存在反酸燒心、口干口苦等熱性征象,又存在脘腹怕涼,或喜熱惡寒等虛寒表現(xiàn),其治療要點(diǎn)在于辛開苦降、化濕消痞,常采用半夏瀉心湯合烏貝散加減治療。半夏瀉心湯中的半夏、干姜能夠溫中燥濕、降逆止嘔,黃連、黃芩清熱化濕,茯苓可淡滲利濕,此方從三種不同角度祛除濕邪、寒熱并舉。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì),劉震主任常用藥對為“海螵蛸-浙貝母”“姜半夏-茯苓”[23],其中海螵蛸與浙貝母共制成烏貝散,具有良好的制酸止痛、消炎化濕功效,相關(guān)研究表明半夏瀉心湯合烏貝散對于消化性潰瘍具有明顯療效[24]。濕濁停滯日久,趨于化熱,致濕熱膠結(jié),痰熱內(nèi)蘊(yùn),且熱邪易耗氣傷津,最終引起氣陰兩傷。臨床癥見反酸燒心、胸骨后灼熱、口中黏膩、大便黏滯等濕熱表現(xiàn)時(shí),應(yīng)治以清熱化痰并重,常采用黃連、竹茹、虎杖等清熱化濕藥;對于濕熱耗傷陰氣的患者,常輔以北沙參、麥冬以滋陰益氣。劉震教授還強(qiáng)調(diào)清熱的同時(shí)不能傷正,不可一味采用寒涼藥物,還應(yīng)顧護(hù)胃氣,以免苦寒直折,損傷脾胃。

2.3 久病者需重視“活血祛瘀”

GERD常因情緒焦慮、飲食不節(jié)、勞累等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、癥狀難以根除,此類使用質(zhì)子泵抑制劑藥物無法治愈的患者可歸屬于難治性胃食管反流病[25]。《類證治裁·郁癥論治》曰“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血”[26],長期氣機(jī)不調(diào),血行不暢、瘀血內(nèi)停,阻滯于胃絡(luò)及食道,不僅進(jìn)一步加劇反流癥狀,日久瘀毒交織,則更易生他變。劉震教授認(rèn)為,瘀血內(nèi)停是GERD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī),瘀血這一病理產(chǎn)物的出現(xiàn)意味著邪氣已入血分,臨床上常出現(xiàn)進(jìn)食哽噎、胸骨后疼痛、胃脘刺痛、舌質(zhì)紫黯等表現(xiàn)。臨床根據(jù)瘀血產(chǎn)生的原因以及癥狀輕重的不同,可選擇不同活血力度的藥物進(jìn)行治療。對于氣機(jī)壅滯、瘀血初起患者,可選用桃仁、川芎等行氣活血藥物;對于濕瘀膠結(jié)、熱盛瘀滯患者,可選用丹參、赤芍、郁金等清熱涼血、活血散瘀藥物;而對于瘀血日久、瘀毒內(nèi)?；颊?則臨床上常采用醋莪術(shù)、延胡索等破血行氣、祛瘀生新、活血止痛藥物,方選二術(shù)郁靈丹、丹參飲加減。臨證加減時(shí),針對患者咽部不適或GERD所引起的慢性咳嗽,可選用木蝴蝶、桔梗等藥物利咽清肺。臨床研究結(jié)果顯示,以丹參飲聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶片中西藥聯(lián)合治療GERD,聯(lián)合治療組患者癥狀及胃鏡下改善率均高于單純西藥治療者[27]。此外,莪術(shù)中有效成分莪術(shù)醇對體外腫瘤細(xì)胞以及小鼠移植腫瘤細(xì)胞具有良好的抑制增殖作用,能夠抑制食管癌細(xì)胞生長及RNA合成,提高機(jī)體免疫力[28]。

2.4 注重日常調(diào)護(hù),防止反復(fù)

“未病先防,既病防變”需貫徹于GERD治療過程的始終。針對“郁、濕、瘀”不同致病特點(diǎn),劉震教授常指導(dǎo)患者選擇適合自身的日常調(diào)護(hù)方法。唐容川云“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”,以郁滯為重的患者,應(yīng)注重調(diào)暢情志,避免焦慮及憤怒,并配合適當(dāng)鍛煉,控制體重,避免氣機(jī)郁結(jié),必要時(shí)可進(jìn)行心理疏導(dǎo)與藥物干預(yù);飲食不節(jié)同樣為GERD患者病情反復(fù)的重要因素,相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,辛辣、酸性食物以及高脂食物會(huì)增加GERD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[29]。劉震教授建議濕濁為重的GERD患者避免食用生冷、辛辣、甜膩以及刺激性食物,忌飲濃茶、咖啡并戒煙戒酒,由于此類不良飲食習(xí)慣會(huì)加重胃內(nèi)濕濁之邪的產(chǎn)生,不僅阻滯脾胃氣機(jī)通降,且濕邪易化為濕熱酸腐之邪損傷食道。另外,GERD患者應(yīng)避免睡前進(jìn)食、三餐過飽等不良飲食習(xí)慣,積極控制代謝類疾病如高血壓、糖尿病等,從不同致病邪氣入手,才能夠有針對性地防止GERD病證反復(fù)發(fā)作。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,女,67歲,2023年4月23日初診。主訴：反酸燒心,伴胸骨后灼燒感半年余,加重1周。病史：患者半年前因情緒焦慮后出現(xiàn)反酸燒心,伴胸骨后灼燒感,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：反流性食管炎(LA-A級),慢性淺表性胃炎。予口服奧美拉唑腸溶片后,自述反酸、燒心癥狀較前好轉(zhuǎn),此后癥狀常因情緒波動(dòng)或勞累后間斷發(fā)作?；颊?周前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀加重,并伴有咽部異物感前來就診。癥見：反酸、燒心,咽部異物感,咽之不下,胸骨后灼燒感,善太息,食欲尚可,眠差,入睡困難,大便1日1行,質(zhì)干,舌質(zhì)淡苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸,梅核氣。中醫(yī)辨證：氣郁痰阻證。治法：行氣化痰,制酸降逆。處方：姜半夏9 g,姜厚樸9 g,紫蘇梗10 g,炒紫蘇子10 g,茯神30 g,海螵蛸30 g,浙貝母15 g,莪術(shù)10 g,炒白術(shù)20 g,郁金15 g,威靈仙30 g,丹參15 g,白及15 g,預(yù)知子15 g,木蝴蝶6 g,黨參15 g,廣藿香10 g,薏苡仁30 g,草豆蔻10 g,炒苦杏仁9 g,炒白芍20 g,防風(fēng)10 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2023年5月7日二診,訴反酸、燒心癥狀較前明顯緩解,頻次降低,咽部異物感消失,遂于上方加雞內(nèi)金20 g、煅瓦楞子30 g,14劑。

2023年5月21日三診,訴上述癥狀基本消失,繼服上方14劑后痊愈。

按語：患者老年女性,平素情志不節(jié),肝氣不調(diào),失于疏泄,氣機(jī)郁滯,以致氣機(jī)逆亂,上泛酸腐;肝木太過,克伐脾土,脾胃運(yùn)化不及,水液代謝失常,痰濕內(nèi)生,阻于咽喉,故見咽中異物感;濕邪日久化熱,濕熱之氣上返于食道,痹阻絡(luò)脈,故見胸骨后灼燒感。證屬氣郁痰阻證,應(yīng)化濕理氣,降逆和胃。方中姜半夏、草豆蔻燥濕降逆,厚樸、炒紫蘇子化痰降氣;郁金、預(yù)知子、廣藿香、炒白芍疏肝理氣;木蝴蝶、炒苦杏仁、威靈仙、白及利咽斂瘡;浙貝母、海螵蛸制酸降逆;莪術(shù)、丹參行氣活血;黨參、炒白術(shù)顧護(hù)胃氣,患者眠差,輔以茯神安神助眠。二診患者仍偶有反酸、燒心之感,故予雞內(nèi)金、煅瓦楞子加強(qiáng)制酸和胃之力度。三診以續(xù)前方加以鞏固。

4 結(jié)語

GERD作為臨床常見病與多發(fā)病,目前西醫(yī)治療以應(yīng)用制酸護(hù)胃藥物為主,但患者臨床癥狀常遷延反復(fù)。劉震教授從“郁、痰、瘀”論治GERD,堅(jiān)持中醫(yī)病證結(jié)合理論與動(dòng)態(tài)辨證思維,根據(jù)患者不同的疾病階段,選擇理氣開郁、清熱利濕、行氣活血等適宜治法,在祛除病邪的同時(shí)兼以調(diào)護(hù)胃氣,并對患者生活習(xí)慣加以指導(dǎo),能夠有效改善患者的臨床不適癥狀,降低復(fù)發(fā)率,可為臨床辨證論治該病提供參考。