李 萌,陳丁銘,2,田志華,2,羅 楠,陳敬予,甘 偉,2,王少麗,劉 震△

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 是胃內容物反流入食管、口腔或肺引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病[1]。GERD的常見癥狀包括胃灼熱、反流、呃逆、吞咽困難、胸痛等[2],以及伴隨咳嗽、牙齒糜爛等食管外癥狀[3]。根據(jù)電子胃鏡檢查結果,GERD可進一步分為非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)和糜爛性反流病(erosive reflux disease, ERD)兩種類型[4],而在臨床中約70%的患者不具備食管黏膜損傷的證據(jù)[5]。GERD是目前發(fā)病率最高的食管疾病[6],同時也是基層醫(yī)療機構中最常見的疾病[7]。有研究報道GERD的全球患病率約為13%[8],有1/3的成年人深受其擾[9]。由于具有病程長、發(fā)病率高、存在癌變風險等特點,GERD給患者及其家庭和社會造成了嚴重的負擔[10]。

20世紀80年代末以來,口服質子泵抑制劑(proton-pump inhibitor, PPI)已成為GERD的主要治療方法[11],但仍有約40%的患者癥狀得不到有效控制[12]。并且近年來,有研究報告PPI的長期使用可以增加腎結石[13]、心力衰竭[14]、先兆子癇[15]、髖部骨折[16]等疾病的發(fā)生風險。GERD是現(xiàn)代醫(yī)學病名,中醫(yī)可根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn),將其歸屬于“吐酸”“吞酸”“食管癉”等范疇[17]。薈萃分析結果顯示,中藥無論單用還是和PPI聯(lián)用都能發(fā)揮顯著治療作用[18]。劉震教授從事GERD的臨床與基礎研究工作20余年,其創(chuàng)新性地提出“去菀陳莝”法分期論治GERD的學術思想,在臨床治療中屢獲良效。本研究將圍繞劉震教授治療GERD的主要學術經驗進行闡述。

1 GERD臨床分期分級現(xiàn)狀

從GERD的發(fā)展歷史來看,盡管圍繞其是否為譜系性疾病,學界一直存在著爭論[19-20],但近年來流行病學調查發(fā)現(xiàn),NERD、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)和Barrett食管(Barrett esophagus, BE)之間存在顯著進展聯(lián)系[21]?；趦雀Q鏡檢查手段,1994年世界胃腸病學大會的研討會中提出了關于反流性食管炎的分類系統(tǒng),即洛杉磯標準,將疾病按照食管黏膜炎癥的嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ級[5]。此外,臨床專家結合自身診療經驗,提出了不同的分期標準。例如有學者利用GERD癥狀自評量表,將疾病分為輕、中、重3期[22]。田旭東常將GERD反流物的酸堿度作為疾病分期的參考依據(jù)之一,初期反流物多為酸性,中期多為中性或堿性,后期反流物多為氣體[23]。姚乃禮教授根據(jù)病機的動態(tài)演變規(guī)律將本病分為3期,其認為：①初期,多因肝氣郁滯起病,致肝氣犯胃,胃氣上逆;②中期,氣郁日久化熱,蒸液為痰,痰熱互結;③末期,有形實邪阻滯絡脈,或邪熱灼津,最終導致瘀血內結[24]。

盡管胃氣上逆是本病發(fā)生的基本病機[25],但疾病不同階段的病位特征、病理產物、正邪關系亦有所區(qū)別,因此臨床中需要準確把握疾病的變化規(guī)律,分期施治[26]。例如劉萬里教授將GERD分為發(fā)作期和緩解期,其中發(fā)作期采用中西藥聯(lián)合干預的診治策略,以達到快速控制癥狀、改善局部炎癥的目標;緩解期以中藥治療為主,以發(fā)揮鞏固療效、減少復發(fā)的作用[27]。周福生教授將GERD分為3個時期,治療也略有區(qū)別。早期以疏肝、健脾、和胃為主要治法;中期從肝、肺論治,強調泄熱和滋陰;后期氣血并治,使肝氣得舒、血瘀得解[28]。

2 “去菀陳莝”理論探析

“去菀陳莝”一詞首次出現(xiàn)在《素問·湯液醪醴論篇》中,“平治于權衡,去菀陳莝,微動四極,溫衣繆刺其處,以復其形”。歷代醫(yī)家對“去菀陳莝”的具體含義都有自己的見解,例如王冰在《重廣補注黃帝內經素問》中說“去菀陳莝,謂去積久之水物,猶如草莖之不可久留于身中也”[29]。張景岳在《類經》中稱“宛,積也。陳,久也。莝,斬草也。謂去其水氣之陳積,欲如斬草而漸除之也”[30]。張志聰在《黃帝內經素問集注》中說“積者謂之菀,久者謂之陳,腐者謂之莝”[31]。多數(shù)醫(yī)家將“菀陳”理解為脈道中的瘀血,將“去菀陳莝”視為治療水腫病的重要原則之一。正如《素問·針解篇》中所說“菀陳則除之者,出惡血也”。目前臨床中也常用“去菀陳莝”法治療水腫相關疾病,例如癌癥相關淋巴水腫[32]、視網膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫[33]、急性心力衰竭[34]等。劉震教授認為對于“菀陳”的認識應有狹義和廣義之分,除了“惡血”這一狹義“菀陳”,水濕、痰飲等病理產物[35]以及蛋白尿等人體內的代謝產物[36]都應歸屬于廣義“菀陳”范疇。越來越多的研究顯示,“去菀陳莝”理論對于生殖系統(tǒng)[37]、呼吸系統(tǒng)[35]、內分泌系統(tǒng)[38]等多系統(tǒng)疾病的治療均具有借鑒價值。

伴隨著“去菀陳莝”理論的出現(xiàn)和形成,學界內的爭議也一直不斷,主要包括2個方面：①“去菀陳莝”的斷句問題,有學者認為“去菀陳,莝微動”的斷句方式更為合適,與下文“開鬼門,潔凈府”句式一致[39-40],但也有學者解釋“去菀陳莝”是古文中常見的“倒裝”現(xiàn)象[41];②“去菀陳莝”的語序問題,例如《黃帝內經素問校注》中認為此句應當為“去菀莝陳”[42]。

3 “菀陳”與GERD病因病機

劉震教授認為GERD的產生與情志不遂、飲食不節(jié)等因素相關,病性以實為主,或因實致虛,“菀陳”內生是GERD的核心病機。劉震教授還提出“菀陳致酸”理論,其認為“菀陳”主要通過影響中焦氣機的正常運行,進而導致胃失和降,胃氣上逆,發(fā)為本病。

3.1 早期肝胃氣滯,致病之本

正如《臨證備要·吞酸》中說“胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃”[43],劉完素在《素問玄機原病式》中也有同樣的論述,“酸者,肝之味,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚為酸也”[44]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),不少患者發(fā)病與情志異常有關[45],或平素易怒或長期抑郁,進而肝氣郁滯,氣機上逆,橫逆犯胃,出現(xiàn)反酸、燒心等典型癥狀。劉震教授認為GERD常始于氣滯,并且貫穿于疾病的整個階段。隨著疾病進展,還將出現(xiàn)痰濕、瘀血等其他病理因素。

3.2 中期痰濕內生,發(fā)病之標

《古今醫(yī)鑒》中說“飲食入胃,被濕熱郁遏,其食不得傳化,故作酸也”[46]?；蚋斡羧站?影響水液代謝,滋生痰濕;或氣郁日久化熱,蒸液為痰;或飲食不節(jié),壅滯中焦;痰濕內生,阻滯中焦,脾胃升降失常,發(fā)為本病。因“咽通六腑,而胃為之主”,痰氣交阻,壅滯咽門,因此臨床中常見咽部異物感這一不典型表現(xiàn)。

3.3 后期瘀阻胃絡,傳變之機

脾胃為氣血生化之源,脾主統(tǒng)血,胃為“多血”之腑,因此在脾胃病的發(fā)生發(fā)展過程中常伴有血瘀征象[47]?！镀⑽刚摗分姓f“夫脾胃不足,皆為血病”[48],也表明了脾胃與血病之間的聯(lián)系。脾胃虧虛,運化不足,無力推動血行,或肝失疏泄,肝氣郁滯,阻滯血行,均會出現(xiàn)瘀血阻絡,導致GERD病情加重[49]。若瘀血不去,新血不生,還將進一步阻滯氣機,影響脾胃運化,引起化熱、傷陰、癥積等情況出現(xiàn)[50]。同時,瘀血阻絡是GERD病情加重的關鍵病理因素[51]。劉震教授還認為,“菀陳”可單獨致病,也可同時出現(xiàn),例如痰氣交阻證、氣滯血瘀證在臨床中也較為常見,此時病情多較復雜,甚至出現(xiàn)噎膈等變證[52]。

4 “去菀陳莝”與GERD分期論治

劉震教授認為GERD有其特有的發(fā)展規(guī)律,即初起在氣,氣機郁滯,或郁而化熱,影響水液代謝,聚成痰濕;疾病日久,病入血分,瘀血內生。因此將疾病按照進展階段劃分為3個時期,治療時應該把握“菀陳”內生這一核心病機,根據(jù)不同時期的病機特點,去除“菀陳”,恢復中焦氣機。

4.1 初期肝胃同治,治病求本

劉震教授認為疾病初期的“菀陳”主要為氣滯,病位在肝胃,肝胃氣滯證為初期的主要證型,治以疏肝理氣,和胃降逆,常用香附、香櫞、預知子、烏藥等藥疏理肝氣;紫蘇梗、陳皮、枳實、木香、娑羅子等藥調暢中焦。常用方包括半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、柴胡疏肝散等,若肝郁日久化熱,酌加牡丹皮、梔子等藥以清肝瀉火;若出現(xiàn)干咳,可加紫蘇子、苦杏仁以降氣止咳。

4.2 中期痰氣并調,標本兼顧

劉震教授認為疾病中期的“菀陳”主要為痰濕,病位在脾胃,痰濕內蘊證為中期的主要證型?！度f病回春·痰飲》云“善治痰者,兼治氣”[53],所以在治療時應注重痰氣并治,氣順則痰消。常用姜半夏、茯苓、浙貝母、厚樸、干姜、黃連等藥,選方包括半夏厚樸湯、啟膈散、小陷胸湯。若食積明顯,可加雞內金、炒萊菔子、麩炒神曲等健胃消食、助脾運化;若伴有惡心嘔吐,可加生姜、吳茱萸以降逆止嘔。

4.3 后期氣血兼治,防其生變

劉震教授認為疾病后期的“菀陳”主要為瘀血,病位主要在食管,瘀血阻滯證為后期的主要證型。治療時注重氣血并調,以求祛瘀生新。常用丹參、莪術、牡丹皮、急性子等藥物,選方為二術郁靈丹。若伴有胸部疼痛不適,可加郁金、延胡索等活血止痛;若咽癢、咽痛,可加木蝴蝶、蒲公英解毒利咽;若夜寐難安,可加合歡皮、石菖蒲、炒酸棗仁解郁安神。

劉震教授認為目前臨床GERD患者病情多較為復雜,往往多期并見;在選方用藥時,還需結合患者胃鏡、病理等微觀征象進行加減論治,例如若患者診斷為ERD,可加用海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蠣等礦物藥以抑酸護膜;若患者診斷為BE,可加用白花蛇舌草、藤梨根等抗癌散結。

5 驗案舉隅

患者,女,27歲,2023年2月26日初診。主訴：反酸4月,加重1周。現(xiàn)病史：患者4月前出現(xiàn)反酸,無燒心,查電子無痛胃鏡示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎。予PPI治療,后癥狀緩解,近1周自覺癥狀加重,遂來就診?？滔拢悍此?胃脹,胸骨后有憋悶感,晨起為甚,呃逆,矢氣少,怕冷,大便1日1行,質黏,小便正常,食欲差,夜寐欠安。舌質淡,有瘀點,苔黃厚,脈弦細。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸,痰瘀互結證。治以化痰理氣、活血化瘀。予以通降解郁湯加減。處方：姜半夏9 g,姜厚樸15 g,紫蘇梗10 g,醋莪術10 g,麩炒白術20 g,郁金15 g,威靈仙30 g,丹參15 g,木香10 g,麩炒枳實10 g,香櫞15 g,預知子15 g,黨參15 g,合歡皮30 g,炒萊菔子15 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分溫再服。

2023年3月12日二診：反酸、腹脹減輕,但仍覺食欲不佳、夜寐難安。初診方去炒萊菔子,加炒酸棗仁30 g、醋雞內金20 g、麥芽20 g、麩炒神曲20 g,繼進14劑。

后在二診方基礎上隨癥加減治療1個月,患者反酸癥狀基本消失,囑患者調飲食、暢情志,預防疾病復發(fā)。

根據(jù)患者厚苔、瘀點,同時結合憋悶感、大便黏膩,認為患者致病的“菀陳”主要為痰和瘀,處于疾病后期,選用通降解郁湯加減治療。通降解郁湯為劉震教授治療GERD的臨床經驗方,由半夏厚樸湯和二術郁靈丹兩方化裁而來,以求痰瘀同治。其中半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,方中半夏、厚樸、紫蘇梗辛開散結,寬胸理氣,降逆止嘔,使氣機升降正常;茯苓、炙甘草健脾和胃。諸藥合用,使郁氣得舒,痰涎得化。二術郁靈丹為廣安門醫(yī)院余桂清教授治療食道癌的驗方,方中莪術、郁金、丹參均具有活血之效,加白術以防藥物疏泄太過,損傷正氣。諸藥共奏健脾理氣、化濕活血之功。加合歡皮以養(yǎng)心安神,加炒萊菔子以健脾和胃,加木香、麩炒枳實、香櫞、預知子以增加行氣之功。

6 結語

劉震教授認為GERD的核心病機為“菀陳”內生,影響中焦氣機,胃失和降,胃氣上逆,發(fā)為本病。同時,結合自己的臨床經驗,提出“去菀陳莝”法分期論治GERD的學術思想,效果顯著。