蔡斯悅,周卓寧,潘燕妮,匡澤京,王春燕

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530002）

血糖波動(dòng)是指血糖水平在波峰和波谷之間變化時(shí)的不穩(wěn)定狀態(tài)[1]。血糖波動(dòng)的危害與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[2]?！短悄虿』颊哐遣▌?dòng)管理專家共識(shí)(2017年版)》指出平均血糖波動(dòng)幅度與糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生有重要聯(lián)系[1];血糖波動(dòng)對糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至超過持續(xù)性的高血糖[3]。因此,將血糖波動(dòng)幅度控制在合理范圍內(nèi),有利于維持機(jī)體血糖和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài),預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為,血糖作為人體的精微物質(zhì),歸屬“津液”范疇,當(dāng)氣血津液充足,氣機(jī)升降出入自如,臟腑功能正常發(fā)揮,陰陽調(diào)和,則血糖波動(dòng)守恒,處于“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力在于“氣”,因此氣的升、降、出、入正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要,決定氣血津液、精微物質(zhì)的化生及布散,與血糖的穩(wěn)定狀態(tài)密切相關(guān)。由此可知,血糖波動(dòng)為陰陽失調(diào)、氣機(jī)不暢、升降出入失常所致。少陽為樞,在半表半里之間,有升發(fā)調(diào)暢氣機(jī)、運(yùn)行氣血津液的作用,易影響氣機(jī)升降出入,陰陽調(diào)和。氣血津液、精微物質(zhì)的正常代謝均依賴脾臟和三焦運(yùn)化水谷精微,五臟的氣化,少陽樞紐調(diào)暢氣機(jī),使氣血津液、精微物質(zhì)布散至全身,內(nèi)滋五臟六腑,外濡四肢百骸。筆者通過觀察發(fā)現(xiàn),糖尿病血糖波動(dòng)與少陽樞機(jī)失常關(guān)系密切,少陽作為人體的樞紐,有調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)的作用,故本文基于少陽樞機(jī)理論,論述少陽氣機(jī)升降協(xié)調(diào)可減少血糖波動(dòng)。

1 少陽是氣機(jī)升降出入、開闔的樞紐

《素問·陰陽離合論》曰:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”歷代醫(yī)家多認(rèn)同“開、闔、樞”之說,“開、闔、樞”主要負(fù)責(zé)陽氣的升和出,又制約升和出不能太過?！伴_”以升發(fā)外散為主,“闔”以沉降內(nèi)入為主,“樞”以協(xié)調(diào)開闔為主。“太陽為開”指太陽在肌表,主一身陽氣的輸布,陽氣盛則能衛(wèi)外固表,為陽氣外達(dá)之門戶。“陽明為闔”指陽明在里,主陽氣的受納,使陽氣積聚于胃腸腑,為抵御外邪做準(zhǔn)備?！吧訇枮闃小?“樞”即樞紐,這里指少陽位于太陽與陽明之間,為陽中之半表半里,在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中承擔(dān)著關(guān)鍵作用,為陽氣出表達(dá)里、升降出入的樞紐,是氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之處[4-5]。清·陸懋修云:“獨(dú)少陽行身之側(cè),以為前后之樞機(jī),為半表半里?！笔肿闵訇杻山?jīng),絡(luò)屬膽與三焦,居半表半里之位,主輸布陽氣,調(diào)節(jié)太陽、陽明經(jīng)脈及所過臟腑陽氣的運(yùn)轉(zhuǎn),可聯(lián)通內(nèi)外之氣血津液,調(diào)氣機(jī)表里之出入,通調(diào)氣血津液代謝,五臟方能安定[4-6]。

少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng),以及兩經(jīng)所過的臟腑。《素問·靈蘭秘典論》載:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十八難》曰:“三焦也,有元?dú)庵畡e焉?！比辜葹闆Q瀆之官,又為元?dú)獬鋈胫?調(diào)節(jié)氣的升降出入,可通調(diào)水道以輸送水谷精微至全身,五臟六腑方能發(fā)揮其生理功能[7]。上焦主心、肺,中焦主脾、胃、肝、膽,下焦主腎,其功能為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,即肺氣升降影響津液及水谷精微的輸布,脾影響氣血津液的生化,腎影響三焦決瀆功能,三焦與五臟氣機(jī)升降出入及津液代謝、布散等代謝過程密切相關(guān),并作為樞紐維持氣血津液代謝的穩(wěn)態(tài)[8]。由此可見,氣血津液代謝與少陽三焦樞機(jī)功能密切相關(guān),少陽三焦作為人體樞機(jī),在三焦功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)作用下,氣機(jī)升降出入平衡,全身水谷精微及津液的生化、輸布、調(diào)節(jié)等過程才能正常運(yùn)作?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉廩之本……通于土氣,凡十一臟,取決于膽也。”足少陽絡(luò)肝屬于膽經(jīng),而肝膽互為表里,二者在脾胃運(yùn)化、腐熟水谷的過程中起到氣機(jī)升降出入的樞紐作用[9]。膽為腑,為中正之官,主決斷,以降為和,以通為用,能升能降,調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降出入[10]。從膽腑功能上看,《素問·六微旨大論》云:“少陽之上,相火主之。”膽腑儲(chǔ)存膽汁,內(nèi)寄相火,即膽腑之火,可助脾胃調(diào)暢上下氣機(jī),使氣機(jī)升降出入有常,又可溫煦脾胃,參與脾胃腐熟運(yùn)化水谷精微的過程。故可知少陽三焦、膽經(jīng)及所屬臟腑皆可調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入,作為樞紐,可使津液代謝、輸布正常,影響臟腑功能。

陽氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力,陽氣的升降出入、開闔能推動(dòng)氣血津液的運(yùn)化。陽氣之一固一散保障機(jī)體所需所用,維持“陰平陽秘”的穩(wěn)態(tài),達(dá)到氣精固攝與布散作用的平衡統(tǒng)一[11]。如陽氣虛,則所載精微物質(zhì)向里;陽氣盛,則所載精微物質(zhì)向外。然陽氣又受少陽樞機(jī)的調(diào)節(jié),陽氣傳輸需經(jīng)過少陽,少陽處于半表半里,在太陽與陽明之間,為陽氣外出于表、內(nèi)達(dá)于里的樞紐[12]。朱章志認(rèn)為少陽是氣血陰陽交換運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐,亦是陽氣和津液輸布的對外通道,陽氣通調(diào),三陽調(diào)和,則五臟六腑氣機(jī)調(diào)暢[13]。孫秀娟等[14]認(rèn)為“少陽為樞”以氣機(jī)之樞為主,調(diào)節(jié)氣的升降出入,發(fā)揮對氣血津液運(yùn)行、輸布及協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)脈的功能,以維持或恢復(fù)氣的規(guī)律性活動(dòng)。

從傷寒六經(jīng)病辨證上看,《傷寒論》中“少陽為病”是邪氣由表及里、由寒轉(zhuǎn)熱的中間過渡階段,其病性屬實(shí)屬熱,病位既不在太陽之表,也不在陽明之里,而在半表半里之位[15]。尤在涇所著《傷寒貫珠集》中提到少陽病機(jī)為“血弱氣盡腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”,其中“腠理”為表,為太陽經(jīng)主之,“脅下”即為半表半里,當(dāng)邪氣由腠理肌表傳入脅下,即邪氣到半表半里之間,正氣與其相爭不能快速入里,則為邪傳少陽[16]。從傷寒六經(jīng)傳變規(guī)律上看,三陽經(jīng)傳變的順序?yàn)樘?陽明-少陽,邪在少陽,為少陽病,機(jī)體抗邪外出,出表,則為太陽病,邪氣外出,有轉(zhuǎn)愈之象,但若邪氣進(jìn)一步入里,則為陽明病,正氣虧虛不能與其相爭,則病邪加重[17]。再結(jié)合三陽經(jīng)開闔樞之說,少陽位于半表半里,是氣機(jī)升降出入的中心樞紐,也是內(nèi)外氣血陰陽轉(zhuǎn)換的樞紐,又是正氣與邪氣交爭的通道。

總之,少陽樞機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn),氣機(jī)才能上下宣通,內(nèi)外暢達(dá),調(diào)節(jié)全身氣血津液輸布、代謝。筆者認(rèn)為,人體氣血津液等精微物質(zhì)的正常輸布代謝有賴于少陽樞機(jī)作用,氣機(jī)升降出入有序,則諸臟腑各司其職。

2 少陽樞機(jī)不利是糖尿病血糖波動(dòng)的關(guān)鍵病機(jī)之一

血糖屬人體的陰精,有濡養(yǎng)、儲(chǔ)存和提供能量的作用,是機(jī)體重要的營養(yǎng)物質(zhì)和主要供能來源[18-19]。其來源于食物被腐熟吸收并轉(zhuǎn)化成的水谷精微,依賴于脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、陽氣的升降出入及津液輸布。血糖作為精微物質(zhì),若分布及利用不均勻,郁滯于局部不得布散,血液中糖的含量將會(huì)超過正常值,氣血津液代謝失常,臟腑經(jīng)絡(luò)滋養(yǎng)不足,出現(xiàn)多飲、多食、多尿等癥狀,發(fā)為消渴,所以氣血津液代謝失常為消渴病的病機(jī)特點(diǎn),故消渴病易生痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物[13]。消渴病中起居無節(jié)、飲食失調(diào)、情志不遂、正氣虧虛等因素皆可致臟腑經(jīng)絡(luò)損傷,氣血津液不和,氣機(jī)升降出入異常,易引起血糖波動(dòng),屬于氣血津液病[20]。血糖的生成、代謝容易受氣的升降出入、開闔的影響,同時(shí)消渴病影響氣機(jī)運(yùn)化及津液代謝,易生痰飲、血瘀,故氣血津液不和發(fā)為血糖波動(dòng)[21]。少陽樞機(jī)在氣血津液代謝中具有重要作用,又有易生痰濕、易氣郁化火等特點(diǎn),與血糖波動(dòng)發(fā)病特點(diǎn)有相似之處。

少陽病氣機(jī)升降多失常,氣郁則生痰、瘀等,加重氣機(jī)阻滯,導(dǎo)致“少陽之樞”開闔失常,精微物質(zhì)的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、代謝異常,可導(dǎo)致出現(xiàn)血糖波動(dòng)。龐國明等[22]研究發(fā)現(xiàn)痰熱互結(jié)證、熱盛傷津證患者與血糖波動(dòng)相關(guān);張沛然等[23]發(fā)現(xiàn)痰濕內(nèi)阻證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證與血糖波動(dòng)幅度有關(guān);張晟等[24]發(fā)現(xiàn)郁、熱、虛、損皆與血糖波動(dòng)相關(guān)?！秱摗け嫣柌∶}證并治中》曰:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食,胸脅相連……小柴胡湯主之?！薄把鯕獗M,腠理開”是指五臟柔弱,正氣虧虛不能固表,邪氣乘虛而入居于“脅下”即半表半里,故少陽為病。消渴病也常從少陽論治,特別是膽火內(nèi)郁、邪熱傷津型消渴病易出現(xiàn)血糖波動(dòng),消渴病及血糖波動(dòng)的證候、病機(jī)、論治也與少陽樞機(jī)關(guān)系密切,血糖波動(dòng)存在肝郁氣滯、痰熱互結(jié)等證型皆與少陽樞機(jī)不利有關(guān)[21]。

少陽之為病,病邪入半表半里之間,手少陽三焦經(jīng)及足少陽膽經(jīng)所過經(jīng)絡(luò)及臟腑功能受損,影響太陽、陽明開闔[25]?！饵S帝素問宣明論方》言:“消渴之疾,三焦受病也?！鄙訇柸故懿…h(huán)環(huán)相扣,上焦肺燥津傷,影響全身津液輸布,又影響中、下焦氣血生化、氣機(jī)運(yùn)動(dòng);中焦脾胃運(yùn)化津液功能失常,燥熱內(nèi)生,又火熱上炎損傷上焦津液,下?lián)p耗腎陰;下焦腎陰不足而陰虛火旺,元陽升降出入受限,又可導(dǎo)致上、中焦氣血津液失調(diào)[26]?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“膽主津液,凡邪傷津液,即屬少陽?！鄙訇柲懜懿?易損傷津液,且膽腑郁久化熱,可加重津液損傷;影響樞機(jī)對氣機(jī)升降的調(diào)控,導(dǎo)致機(jī)體精微不化,氣血津液代謝失調(diào),發(fā)生血糖波動(dòng)[27]。當(dāng)少陽樞機(jī)不利,三焦陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)通道受阻,三焦、膽腑疏利氣機(jī)功能失司,影響陽氣升降平衡,則氣機(jī)阻滯,氣血津液代謝失調(diào),易瘀阻脈絡(luò),使五臟協(xié)調(diào)氣血津液的功能失常[28];還可致全身氣血津液升降失調(diào),表里出入障礙,氣血陰陽不能調(diào)和,內(nèi)生痰、濕、瘀,并停滯于經(jīng)絡(luò)及臟腑,導(dǎo)致血糖不能正常代謝[21]。氣機(jī)阻滯,郁久化熱,煎灼津液,體內(nèi)的津液代謝受損,氣血津液布散失常,則血糖易升高,易內(nèi)生水濕、瘀血、痰濁等,積聚于經(jīng)絡(luò),久留而不去,加劇血糖波動(dòng),此為太過。正氣虧虛,邪氣入半表半里,少陽樞機(jī)不利,三焦氣機(jī)運(yùn)化不利,五臟氣化失司,陽氣虛則精微物質(zhì)不能運(yùn)化、輸布,不能正常溫養(yǎng)脾臟,助脾氣散精,血糖精微、膏脂等物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)失常,不歸正化,甚者疏泄不及,停聚為害,而致氣血津液輸布不暢,陰液虧損,難以維持血糖穩(wěn)態(tài),則血糖易偏低,此為不及[13]。

當(dāng)患消渴之疾時(shí),又兼有少陽樞機(jī)不利,易形成膽郁化火之局,易致三焦通調(diào)水道、氣化功能失司,全身氣血津液運(yùn)化失衡,致血糖等精微物質(zhì)輸布異常,易受邪于表里之間,陽熱在半表半里,不能入里,也不能出表,血糖水平上下波動(dòng)。由此可知,少陽樞機(jī)不利是糖尿病血糖波動(dòng)的關(guān)鍵病機(jī)之一,當(dāng)少陽樞機(jī)能通調(diào)全身氣機(jī),使升清降濁及水谷精微轉(zhuǎn)輸恢復(fù)正常,則血糖可達(dá)到穩(wěn)態(tài)。所以,筆者認(rèn)為血糖波動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展皆與“少陽樞機(jī)”功能失職相關(guān),少陽在調(diào)控血糖波動(dòng)中居于重要地位。

3 基于“少陽為樞”論治血糖波動(dòng)

少陽經(jīng)及其相關(guān)臟腑系統(tǒng)有聯(lián)絡(luò)機(jī)體內(nèi)外、上下的作用,故少陽能調(diào)控氣血津液的輸布及代謝,亦是陽氣和津液輸布的對外通道。少陽樞機(jī)不利病位在半表半里,邪氣出表則病有向愈,邪氣入里則疾病加重[29]。血糖波動(dòng)的發(fā)生與氣血津液代謝失常有關(guān),少陽樞機(jī)不利為糖尿病血糖波動(dòng)的關(guān)鍵病機(jī)之一。少陽樞機(jī)不利易引起氣血津液不和、代謝異常,所以少陽樞機(jī)對維持血糖的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要[30]。

針對血糖波動(dòng)的核心病機(jī),治療以和解少陽樞機(jī)為要?！昂徒馍訇枴睂儆凇昂头ā?“和法”屬八法之一?！昂头ā绷⒆阌诤徒馀c調(diào)和,既不同于汗、吐、下、清、消之法主攻祛邪,又不同于溫、補(bǔ)之法注重扶正?！昂头ā笨墒箽鈾C(jī)升降出入正常,調(diào)和氣血津液,使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)?！秱摗贰吧訇栂?和解少陽”,其中“和解”指表里雙解,適用于半表半里之證。從少陽論治時(shí),亦是以和解少陽為法,調(diào)和肝脾,或調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,以恢復(fù)人體氣機(jī)運(yùn)行,也可使少陽氣機(jī)調(diào)暢,輸布?xì)庋蛞?血糖能正常輸布及代謝,使血糖波動(dòng)趨于穩(wěn)定。

《傷寒論》“陰陽自和者,必自愈”,少陽樞機(jī)不和,氣機(jī)交換異常,陰陽不能調(diào)和,故以和法為要論治少陽病。此類病證可選小柴胡湯和解少陽,清泄膽熱?！皞l(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”大柴胡湯在治療消渴少陽欲傳陽明時(shí),能解表里之邪,又具有和解少陽、通下里實(shí)之效,為表里雙解、少陽陽明雙解之劑[31]。四逆散和解少陽,調(diào)和肝脾,使人體陰陽氣血達(dá)到協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài),恢復(fù)少陽樞機(jī)的正常功能[32]。

“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一癥便是,不必悉具。”此類患者多為少陽樞機(jī)不利之證。傷寒中少陽病者多與陽氣郁滯化熱有關(guān),氣血津液代謝失常,進(jìn)而出現(xiàn)少陽樞機(jī)不利,多采用和解少陽之法而達(dá)到降糖之效[33]。和解少陽的方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散等經(jīng)方,其中具有代表性的當(dāng)屬小柴胡湯。若少陽樞機(jī)不利,則須從少陽論治,氣機(jī)郁滯未兼夾他證者則可選用四逆散論治[34];少陽郁熱,郁而化熱不重,則選小柴胡湯疏肝利膽,調(diào)暢三焦氣機(jī)[35];若少陽熱盛,熱內(nèi)傳陽明,導(dǎo)致少陽陽明合病,邪氣妄動(dòng)欲入里,阻滯氣機(jī),致樞機(jī)不利者,則予以大柴胡湯和解少陽,瀉下通腑,緩解少陽膽腑之熱,祛邪外出[31]?！秱摗分腥栕C并見,亦須從少陽論治,其機(jī)制重在使少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),上下宣通,內(nèi)外暢達(dá),三陽之邪得解[36]。

小柴胡湯是《傷寒論》中“和法”治療少陽病的主方。“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴……小柴胡湯主之。”血糖因少陽樞機(jī)不利而升高,少陽為病,則樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁,故口苦、咽干、目眩為半表半里之邪所致[37]。若要祛除半表半里之邪,可選用小柴胡湯和解少陽,促使少陽樞機(jī)運(yùn)化正常,津液運(yùn)行,使半表半里之陽氣和暢,避免血糖異常波動(dòng)發(fā)生[9]。小柴胡湯中以柴胡為君藥,味苦,主升,疏肝解郁,和解少陽,可升達(dá)膽氣,助少陽樞機(jī)陽氣升發(fā),又可升清陽,入少陽以生氣血,有調(diào)暢少陽樞機(jī)之效[38];黃芩味苦,性寒,主降,有清熱燥濕瀉火之效,在方中可清泄少陽半里之熱,又可安少陽火熱妄動(dòng),與柴胡共解半里之寒熱,又可降氣,與柴胡一升一降,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外[39];生姜與半夏共用可開氣結(jié)、溫化痰飲,又可宣通內(nèi)外;生姜味辛,性微溫,解表散寒,溫中化痰,可祛邪外出,又可化解氣血津液失司而生的痰飲,助陽氣升發(fā),與柴胡共奏和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)之功[40];半夏味辛,性溫,降逆化痰,散結(jié)降氣,助黃芩降膽胃之氣,共調(diào)臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣機(jī),又可入里,消痰散結(jié)[41];人參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣,助脾氣運(yùn)化谷氣之精微,資氣血之源,以扶正祛邪,通調(diào)五臟之氣,疏利三焦,促進(jìn)氣血津液生成、運(yùn)化[42]。

4 小結(jié)

少陽為人體氣血、陰陽、津液之樞紐,在調(diào)和全身氣機(jī)升降出入方面有著不可替代的作用。通過和解少陽、調(diào)暢氣機(jī),使少陽樞機(jī)功能發(fā)揮正常,保證氣機(jī)的升降出入正常,則精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸正常,血糖才能正常的代謝,繼而穩(wěn)定血糖,維持“陰平陽秘”的穩(wěn)態(tài),這彰顯了中醫(yī)維持血糖穩(wěn)態(tài)的科學(xué)內(nèi)涵。從論治血糖異常波動(dòng)方面上看,少陽樞機(jī)理論運(yùn)用還是比較欠缺的,因此需重視少陽在調(diào)和機(jī)體氣血津液代謝中的樞機(jī)作用,繼續(xù)探討糖尿病血糖波動(dòng)患者氣血津液不和的問題,進(jìn)而減少血糖異常波動(dòng)帶來的危害。