陳輝

【摘要】 目的 研究說話瓣膜并賦能呼吸訓(xùn)練在氣管切開患者拔管中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將2020年3月—2022年5月贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院收治的94例行氣管切開術(shù)患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組患者在達(dá)到試堵管指征后進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，至達(dá)到拔管指征并拔管，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用說話瓣膜干預(yù)，比較2組患者干預(yù)前和干預(yù)15 d后半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分（semiquantitative cough strength score，SCSS）、吞咽功能評(píng)分和臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary

infection score，CPIS），以及拔管后3 d的呼吸困難、血氧飽和度、重新置管情況并記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)前，2組患者SCSS評(píng)分、吞咽功能評(píng)分和CPIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)15 d后，觀察組SCSS評(píng)分和吞咽評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），CPIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者呼吸困難發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），氣切套管帶管時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），血氧飽和度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），2組患者重新置管比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 說話瓣膜并賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練能有效改善氣管切開患者SCSS、吞咽功能和CPIS評(píng)分，縮短氣切套管帶管時(shí)間，減少呼吸困難的情況發(fā)生，提高患者拔管后的血氧飽和度水平，且干預(yù)過程安全，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 氣管切開；拔管；說話瓣膜；賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練

文章編號(hào)：1672-1721（2024）15-0023-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.5

氣管切開術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)科常用的開通氣管術(shù)式，患者多由于原發(fā)病導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)支持治療?；颊邭夤芮虚_后，病原菌容易從切口入侵呼吸道，導(dǎo)致肺部感染、分泌物增加等，造成患者延遲拔管或重新置管，增加了患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致死亡[1]。說話瓣膜是近年來研發(fā)出的一種單向語(yǔ)音閥，可在患者呼氣時(shí)引導(dǎo)氣流通過聲帶向上移動(dòng)，一定程度上幫助氣管切開患者恢復(fù)語(yǔ)音功能，同時(shí)具有減少分泌物、改善呼吸功能等作用[2]。賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練能提高患者呼吸相關(guān)肌肉的功能，從而改善呼吸功能并減少氣管內(nèi)分泌物。本研究將說話瓣膜聯(lián)合賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于氣管切開試堵管患者中，探究該方式在幫助患者拔管中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月—2022年5月贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的94例氣管切開術(shù)患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組男性23例，女性24例；年齡29～55歲，平均（44.31±8.95）歲；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）8～11分，平均（10.02±1.04）分。觀察組男性25例，女性22例；年齡31～58歲，平均（43.76±8.22）歲；GCS評(píng)分8～12分，平均（10.12±1.24）分。2組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因病情需要于贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開患者，且使用套管為可沖洗氣切套管；年齡＞20歲；無語(yǔ)言功能障礙；意識(shí)清晰，能有效配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肺功能受損嚴(yán)重患者；肺部存有中度及以上不可逆性病變的患者；既往吞咽功能不全患者；伴

有精神疾病的患者。

1.2 方法

2組患者氣管切開后均采用常規(guī)對(duì)癥治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、霧化吸入、藥物治療等，患者達(dá)到試堵管指征后，對(duì)照組采用賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用說話瓣膜干預(yù)，2組均干預(yù)至達(dá)到拔管指征，對(duì)照組先堵管再拔管，觀察組達(dá)到拔管指征后直接拔管，具體操作及評(píng)估指征如下。

試堵管指征。（1）患者呼吸功能恢復(fù)良好，且意識(shí)恢復(fù)；（2）能自主呼吸，血氧飽和度超過90%；（3）若患者存在肺部感染，需感染情況得到穩(wěn)定控制；（4）吞咽功能部分恢復(fù)，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果在4級(jí)以上。

拔管指征。（1）患者呼吸肌功能恢復(fù)、吞咽反射恢復(fù)、咳嗽反射恢復(fù)；（2）意識(shí)清晰，原發(fā)病得到有效控制，且能穩(wěn)定自主呼吸；（3）肺功能有效改善，動(dòng)脈血氧分

壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）＞60 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＜50 mmHg；（4）影像學(xué)檢查肺部無感染，且臨床無明顯上呼吸道感染癥狀；（5）喉頭無水腫，且套管遠(yuǎn)端無肉芽增生及瘢痕組織導(dǎo)致的氣管狹窄。

賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練。（1）腹式呼吸?；颊呷⊙雠P位，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，最大程度向外擴(kuò)張腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)收，向脊柱方向收緊，15 s/次，10 min/d。（2）縮唇呼吸。先用鼻子吸氣，后嘴唇保持縮緊并緩慢吐氣，呼氣與吸氣時(shí)間比約為4∶1，10 min/d。（3）三球呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練?；颊呷∽唬ё∮?xùn)練器吸嘴，用力吸氣后從嘴巴吐氣，將訓(xùn)練器中小球吹起，10 min/d。

說話瓣膜干預(yù)。患者取半臥位，依次清除氣切套管內(nèi)、口腔內(nèi)和聲門下分泌物，緩慢完全地放出氣囊內(nèi)氣體，確保患者呼吸道暢通。使用Passy-Muir說話瓣膜（美國(guó)Passy-Muir公司）時(shí)，由操作者左手固定患者氣切套管，右手將說話瓣膜置入套管入口處，順時(shí)針輕輕旋轉(zhuǎn)，置入完畢后囑患者發(fā)聲，操作者感知聲門上氣流大小，并確認(rèn)患者是否舒適。首次佩戴時(shí)間為30 min以內(nèi)，次日起逐漸增加佩戴時(shí)間，一周后如果患者無特殊不適則可以在睡眠時(shí)間外長(zhǎng)時(shí)間佩戴，且佩戴前2 h停止鼻飼或進(jìn)食，使用過程中要密切關(guān)注患者呼吸、脈搏等指標(biāo)，優(yōu)先保證患者呼吸通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后SCSS、吞咽功能和CPIS評(píng)分

于干預(yù)前和干預(yù)15 d后比較2組患者的SCSS、吞咽功能和CPIS評(píng)分，其中SCSS評(píng)分為0～5分，分值越高表示患者咳嗽反射越強(qiáng)。吞咽功能評(píng)分包括吞咽（0～1分）、嘔吐反射（2～6分）和運(yùn)動(dòng)功能（5～10分）3項(xiàng)內(nèi)容，最高17分，分值越高表示患者的吞咽功能越好。CPIS評(píng)分為0～12分，分值越高表示患者肺部感染越嚴(yán)重。

1.3.2 拔管后3 d內(nèi)相關(guān)指標(biāo)

于干預(yù)后1～3 d記錄并比較2組患者呼吸困難情況、血氧飽和度情況、重新置管情況，記錄患者氣切套管帶管總時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

記錄2組患者出院前并發(fā)癥發(fā)生率，包括縱隔氣腫、氣食管瘺、肺部感染和切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后功能評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，2組患者SCSS、吞咽功能和CPIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)15 d后，2組患者SCSS評(píng)分和吞咽評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者CPIS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者帶管時(shí)間和拔管后3 d內(nèi)血氧飽和度對(duì)比

觀察組氣切套管帶管時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），且拔管3 d內(nèi)，觀察組血氧飽和度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者拔管后3 d內(nèi)呼吸困難和重新置管情況對(duì)比

拔管3 d內(nèi)，觀察組呼吸困難患者所占比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），2組重新置管比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室中機(jī)械通氣是常用治療手段之一，對(duì)于病情嚴(yán)重需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者，氣管切開具有顯著優(yōu)勢(shì)，可減少喉部病變，降低鎮(zhèn)靜要求，減小鼻竇炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低口腔清潔難度、護(hù)理難度和撤除呼吸機(jī)的難度，提高患者舒適度等[3]。氣管切開術(shù)也存在相應(yīng)弊端，患者在撤除呼吸機(jī)后需要拔管，但由于患者氣管切開時(shí)間長(zhǎng)，聲門功能受損嚴(yán)重，患者咳嗽能力和吞咽能力下降明顯，難以排出呼吸道內(nèi)分泌物，為病原菌繁殖創(chuàng)造了環(huán)境，導(dǎo)致患者發(fā)生肺炎的概率大大提高，增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，提高患者咳嗽能力、吞咽能力和減小肺部感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)氣切拔管患者具有重要作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者SCSS評(píng)分和吞咽評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，CPIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示說話瓣膜并賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的咳嗽能力和吞咽能力，減少肺部感染癥狀。分析原因，氣管切開患者由于氣流不經(jīng)過上呼吸道，患者上呼吸道內(nèi)感受器無法感知分泌物，咳嗽反射反饋調(diào)節(jié)能力下降甚至喪失[5]。2組患者均采用賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練，該訓(xùn)練可改善患者胸廓活動(dòng)能力、肺順應(yīng)性和肺通氣，減少肺殘氣量，使血?dú)饨粨Q更充分，維持呼吸酸堿環(huán)境穩(wěn)定，從而改善患者的肺功能，提升咳嗽強(qiáng)度和血氧飽和度，減少呼吸道分泌物，增強(qiáng)分泌物的排出能力，減小肺部感染機(jī)會(huì)[6]。觀察組加用說話瓣膜，其功能是改變氣流的移動(dòng)方向，患者吸氣時(shí)瓣膜打開，氣流經(jīng)氣管插管進(jìn)入呼吸道內(nèi)；呼氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，氣流改道經(jīng)口鼻呼出，氣流中攜帶的分泌物刺激上呼吸道內(nèi)感受器，重新引發(fā)患者咳嗽咳痰，減少了呼吸道內(nèi)分泌物，可改善患者咳嗽功能，減小肺部感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴跉夤芮虚_后由于咽腔壓力降低導(dǎo)致食管括約肌負(fù)壓降低，吞咽功能減弱。而說話瓣膜改變了患者呼氣時(shí)氣流方向，改變了聲門下氣壓，喉部閉合功能重建，提高了咽腔壓力，從而改善患者的吞咽功能。由于吞咽系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)共享部分解剖結(jié)構(gòu)，在保護(hù)氣管方面具有協(xié)同作用，故吞咽功能改善有利于患者排出分泌物，改善氣管功能。在說話瓣膜并賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)下，患者咳嗽能力、吞咽能力和肺部感染情況明顯好轉(zhuǎn)。

本研究中觀察組患者呼吸困難發(fā)生例數(shù)和氣切套管帶管時(shí)間顯著低于對(duì)照組，血氧飽和度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），但2組重新置管比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此提示，說話瓣膜并賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)模式能有效縮短患者帶管時(shí)間，改善患者拔管后呼吸功能。分析原因，說話瓣膜干預(yù)后患者咳嗽能力、吞咽能力和肺部感染情況得到有效改善，患者更快達(dá)到拔管指征。患者氣管在適應(yīng)氣流方向后，突然堵管改由口鼻進(jìn)行呼吸，反而使患者不適應(yīng)，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，而應(yīng)用說話瓣膜的患者已經(jīng)逐步適應(yīng)氣流經(jīng)口鼻呼出，拔管后呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定[7]。

本次研究中2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示說話瓣膜干預(yù)并不會(huì)增加患者氣管切開切口、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，患者佩戴說話瓣膜時(shí)，逐漸增加佩戴時(shí)間，使患者逐步適應(yīng)，且過程中護(hù)理干預(yù)及時(shí)有效，保護(hù)患者呼吸功能穩(wěn)定，對(duì)患者機(jī)體無明顯損傷[8]。

綜上所述，說話瓣膜并賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者SCSS、吞咽功能和CPIS評(píng)分，縮短氣切套管帶管時(shí)間，減少呼吸困難的情況，提高拔管后血氧飽和度水平，且干預(yù)過程安全，值得臨床借鑒。

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（編輯：郭曉添）