征雪芹 李旭升 朱君孺

摘要目的：探討冠狀動脈CT血管造影（CTA）評估冠狀動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性及誤差分析。方法：回顧性選取2019年7月—2022年6月就診于我院心內(nèi)科的病人92例，所有病人因疑診冠心病，均先后成功接受冠狀動脈CTA及冠狀動脈造影（CAG）檢查，并以CAG為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評價冠狀動脈CTA篩查冠心病冠狀動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性及誤差。結(jié)果：92例病人以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)診斷，冠狀動脈CTA診斷冠心病的敏感度為89.86%，特異度為91.30%，準(zhǔn)確度為90.22%，陽性預(yù)測值為96.88%，陰性預(yù)測值為75.00%；冠狀動脈CTA評估輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為72.16%、65.38%、62.89%，診斷輕度、中度、重度狹窄的特異度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均較高；冠狀動脈CTA、CAG在評估左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）不同程度狹窄一致性較好（Kappa值分別為0.788，0.729，P均＜0.001），評估左回旋支（LCX）不同程度狹窄一致性一般（Kappa值＝0.596，P＜0.001）；冠狀動脈CTA評估LAD、LCX、RCA血管輕度、中度、重度狹窄時，其特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均較高，且其陽性預(yù)測值隨著狹窄程度加重有增高趨勢，LAD、RCA血管輕度、中度、重度狹窄敏感度較LCX不同程度狹窄明顯增加；冠狀動脈CTA評估LAD血管狹窄程度漏診率較高，而誤診率隨著LAD、LCX、RCA血管狹窄程度加重逐漸降低。結(jié)論：冠狀動脈CTA診斷冠心病與CAG有較好的一致性，可作為無創(chuàng)精準(zhǔn)篩查手段，但CTA檢查在評估冠狀動脈狹窄分級時敏感度較低，可能對某段血管狹窄程度無法進(jìn)行精準(zhǔn)判斷。

關(guān)鍵詞CT血管造影；冠狀動脈狹窄；準(zhǔn)確性；誤差；冠狀動脈造影

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.030

冠心病是由于冠狀動脈血管粥樣硬化病變，使得血管腔狹窄、阻塞，進(jìn)而引起心肌缺血、缺氧等，是冠心病病人心絞痛、心律失常、心肌梗死等臨床癥狀發(fā)生的誘因，好發(fā)于老年人，且致殘率、死亡率均相對較高［12］。目前臨床主要采用冠狀動脈造影（coronaryangiography，CAG）診斷冠心病，該手段雖然具有創(chuàng)傷性、危險性、可重復(fù)性差、昂貴費用等缺點，部分病人無法完全接受，但由于其可直接判斷血管狹窄程度，因而依舊被認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)［34］。近年來，冠狀動脈CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）由于其先進(jìn)的圖像處理技術(shù)和快速掃描速度，在冠心病的診斷中逐漸應(yīng)用，且效果良好，病人有時甚至無需住院，在門診即可完成CTA檢查，國內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為，CTA對于冠心病自身病變敏感度、特異度均較高，可作為冠心病篩查、診斷的無創(chuàng)性檢查方式［56］，但也有關(guān)于CTA存在誤診、漏診的相關(guān)報道，使一些學(xué)者對CTA的診斷敏感度、特異度存在質(zhì)疑［7］。因此，本研究分析CTA檢查在評估冠狀動脈狹窄程度準(zhǔn)確性及誤差分析方面的價值，為臨床診斷治療冠心病提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性選取2019年7月—2022年6月就診于我院心內(nèi)科的病人92例，其中男53例，女39例；年齡41～89（65.44±10.23）歲；體質(zhì)指數(shù)21～26（23.47±2.31）kg/m2；吸煙40例，飲酒38例；高血壓31例，糖尿病36例，血脂異常44例。病人主要臨床表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、胸痛等癥狀，均于我院行冠狀動脈CTA及CAG檢查，并將CTA檢查與CAG檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床癥狀相對穩(wěn)定，心電圖不存在明顯異常者；2）病人年齡＞18歲；3）病人CTA、CAG前后檢查時間相差≤14d；4）病人臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心房顫動或撲動者；2）凝血功能障礙者；3）嚴(yán)重心肺功能不全者；4）存在CAG禁忌者。

1.3方法

CTA檢查采用GE256排RevolutionCT機(jī)，心率＞90次/min給予藥物降心率治療，呼吸訓(xùn)練后，仰臥于床上，在肘靜脈留置靜脈針，連接好雙腔注射器、心電門控，進(jìn)行定位掃描時首先確定檢查掃描范圍（從膈肌水平到氣管分叉下方1cm處）。經(jīng)肘靜脈以5mL/s注射對比劑碘普羅胺注射液［拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20180043，規(guī)格：100mL（76.89g）］60～80mL，以5mL/s注入生理鹽水30～40mL。機(jī)器使用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，閾值120HU，延遲6s開始觸發(fā)冠狀動脈掃描。按照45%和75%RR間期時像進(jìn)行重建，所有病人的CT掃描原始數(shù)據(jù)傳送至專用的AW4.7工作站，通過多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。

CAG檢查采用GEinnovaIGS血管造影X射線機(jī)，病人仰臥于檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，Seldinger法穿刺右側(cè)橈動脈，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078）300mg、替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20171077）180mg，術(shù)中應(yīng)用肝素鈉（常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32022088），活化部分凝血活酶時間為250～350s。

1.4觀察指標(biāo)

通過查閱病案資料，收集病人年齡、性別等一般臨床資料；記錄冠狀動脈CTA檢查與CAG檢查對右側(cè)冠狀動脈（RCA）、左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）的檢查結(jié)果；分析冠狀動脈CTA檢查的敏感度、準(zhǔn)確度、特異度等。冠狀動脈狹窄程度分級：正常、輕度狹窄（血管狹窄＜50%）、中度狹窄（血管狹窄50%～75%）、重度狹窄（血管狹窄76%～99%）、完全閉塞（血管狹窄100%）。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用χ2檢驗；采用Kappa檢驗一致性。Kappa指數(shù)＞0.80表示一致性很好，0.60～0.80表示一致性較高，0.40～＜0.60表示一致性一般，＜0.40表示一致性差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入研究對象基本情況

共納入研究對象92例，均成功接受了冠狀動脈CTA和CAG檢查。納入研究對象基本情況見表1。

2.2冠狀動脈CTA、CAG的診斷價值

納入92例研究對象中，冠狀動脈CTA診斷62例真陽性，2例假陽性，21例真陰性，7例假陰性，敏感度為89.86%，特異度為91.30%，陽性預(yù)測值為96.88%，陰性預(yù)測值為75.00%，準(zhǔn)確度為90.22%。Kappa一致性檢驗結(jié)果表明，冠狀動脈CTA診斷冠心病與CAG有較好的一致性（Kappa值＝0.737，P＜0.001）。詳見表2。

2.3冠狀動脈CTA、CAG評估不同狹窄程度準(zhǔn)確性

在92例（920血管段）研究對象中，CAG金標(biāo)準(zhǔn)下，冠狀動脈CTA評估輕度狹窄的敏感度為72.16%，特異度為94.29%，準(zhǔn)確度為91.96%，陽性預(yù)測值為59.83%，陰性預(yù)測值為96.64%；中度狹窄的敏感度為65.38%，特異度為97.70%，準(zhǔn)確度為95.87%，陽性預(yù)測值為62.96%，陰性預(yù)測值為97.92%；重度狹窄（含閉塞）的敏感度為62.89%，特異度為99.15%，準(zhǔn)確度為95.33%，陽性預(yù)測值為89.71%，陰性預(yù)測值為95.77%。Kappa一致性檢驗表明兩種檢查方法在評估冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄（含閉塞）上一致性均較好（Kappa值分別為0.611，0.608，0.779，P均＜0.001）。詳見表3。

2.4冠狀動脈CTA、CAG評估不同血管狹窄程度的準(zhǔn)確性

通過冠狀動脈CTA、CAG檢查分別評估LAD、LCX、RCA血管狹窄程度，同樣以CAG檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈CTA與CAG通過行Kappa一致性檢驗，結(jié)果表明，兩種檢查方式評估LAD、RCA不同程度狹窄一致性較好（Kappa值分別為0.788，0.729，P均＜0.001）；評估LCX不同程度狹窄一致性一般（Kappa值＝0.596，P＜0.001）。詳見表4～表6。

2.5冠狀動脈CTA、CAG檢測病人血管狹窄程度（見圖1）

2.6冠狀動脈CTA評估LAD、LCX、RCA不同程度狹窄情況

冠狀動脈CTA評估LAD、LCX、RCA血管輕度、中度、重度狹窄時，其特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均較高，且其陽性預(yù)測值隨著狹窄程度加重有增高趨勢，LAD、RCA血管輕度、中度、重度狹窄敏感度較LCX不同程度狹窄明顯增加。詳見表7、圖2。

2.7冠狀動脈CTA對LAD、LCX、RCA不同狹窄程度漏診率、誤診率分析

冠狀動脈CTA評估LAD血管狹窄程度的漏診率較高，而誤診率隨著LAD、LCX、RCA血管狹窄程度加重逐漸降低。詳見圖3、圖4。

3討論

目前，臨床診斷和評估冠心病主要依靠CAG檢查，但由于其具有一定的創(chuàng)傷性和無法重復(fù)多次檢查，進(jìn)而限制了其在大范圍臨床內(nèi)推廣應(yīng)用［89］。因此，準(zhǔn)確地評估病人冠狀動脈狹窄程度、提高冠心病高危人群的篩查率對于病人診斷并進(jìn)行合理治療具有重要意義。冠狀動脈CTA通過注射對比劑可三維立體顯示心臟和冠狀動脈結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確率較高，且屬于無創(chuàng)檢查，檢查成本較低，操作便捷［1011］。在本研究中，92例病人均成功接受冠狀動脈CTA和CAG檢查，成像效果較好，且均能達(dá)到臨床診斷需要，在金標(biāo)準(zhǔn)CAG的診斷下，冠狀動脈CTA診斷冠心病，62例真陽性，21例真陰性，2例假陽性，7例假陰性，敏感度為89.86%，特異度為91.30%，陽性預(yù)測值為96.88%，陰性預(yù)測值為75.00%，準(zhǔn)確度為90.22%。說明冠狀動脈CTA在診斷冠心病方面具有較高的敏感度、特異度，這與楊陽［12］研究結(jié)果具有較好的一致性，同時結(jié)合其較高的陽性預(yù)測值，進(jìn)一步說明了冠狀動脈CTA檢出率較高，這在冠心病篩查以及病人藥物治療后療效評估方面具有重要價值，而且較高的陰性預(yù)測值及特異度可降低病人進(jìn)一步進(jìn)行CAG的檢查率，在排除冠心病的同時可降低費用。

有研究對101例（1313段血管）病人行冠狀動脈CTA及CAG檢查，CTA評估輕度、中度、重度狹窄的敏感度依次為44.2%、40.0%、51.7%，陽性預(yù)測值依次為15.8%、29.8%、76.8%，其不同狹窄程度特異度、陰性預(yù)測值及符合率均較高［13］。本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈CTA對輕度、中度、重度狹窄的陽性預(yù)測值為59.83%、62.96%、89.71%，對冠狀動脈不同程度狹窄的特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均較高，提示陰性結(jié)果較為可靠，說明若病人沒有明顯冠心病癥狀，則可避免進(jìn)一步行有創(chuàng)性檢查，但分級評估冠狀動脈不同程度狹窄時CTA對中度、重度狹窄敏感度較低，分析原因：冠狀動脈CTA空間分辨率（0.3～0.5mm）與CAG（0.16mm）差距較大，使得CTA圖像清晰度較低，導(dǎo)致在狹窄程度判斷方面產(chǎn)生誤差，且對于狹窄程度嚴(yán)重的病人，由于冠狀動脈CTA的瞬時成像，無法對冠狀動脈血液循環(huán)方向、側(cè)支循環(huán)形成情況做出合理評價；另外，在當(dāng)冠狀動脈血管壁出現(xiàn)條束狀鈣化的情況下，無法清晰顯示冠狀動脈管腔進(jìn)而具體對其狹窄程度做出定量分析以及受到醫(yī)師對解剖定位的不精確也會影響到判斷［1416］。另外，本研究中，冠狀動脈CTA評估LAD管腔輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為82.76%、69.57%、70.59%；對RCA管腔輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為75.68%、75.00%、69.23%；對LCX管腔輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為50.00%、53.85%、44.44%。說明冠狀動脈CTA評估LAD、RCA管腔狹窄的敏感度明顯高于LCX，在評估LAD、RCA管腔狹窄方面與CAG一致性較好，且一致性高于LCX，這與徐利軍等［17］研究結(jié)果一致，可能是LAD、RCA由于管腔相對粗大并且走形平直，而LCX管腔相對較細(xì)小且走形迂曲，再者LCX由于受到周圍組織相互重疊的影響，暴露岀來相對困難，進(jìn)而在對腔狹窄程度評估方面造成影響，進(jìn)一步說明可能存在較高的漏診率，即在對冠狀動脈某一段血管的狹窄程度進(jìn)行評估時難以保證其準(zhǔn)確性。但是本研究樣本量有限，還需要更加深入的研究證明。

綜上所述，冠狀動脈CTA具有操作便捷、無創(chuàng)性優(yōu)勢，在冠心病診斷方面，與CAG有較好的一致性，可作為無創(chuàng)精準(zhǔn)篩查手段，CTA檢查在評估冠狀動脈狹窄分級時敏感度較低，存在漏診誤診情況，但與CAG診斷結(jié)果相比，病人更容易接受，便于臨床推廣。

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（收稿日期：20220925）

（本文編輯郭懷?。?/p>

作者單位安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/淮南市第一人民醫(yī)院（安徽淮南232000）

通訊作者朱君孺，Email：34657342@qq.com

引用信息征雪芹，李旭升，朱君孺.冠狀動脈CTA評估冠狀動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性及誤差分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11161120.