婁潔瓊 侯旭敏 鄭悅 劉曉芯 陳勇 吳鏡湘 李波 吳慧文 陳玨 成月佳

【摘 要】 四級手術(shù)比例偏低是日間手術(shù)推廣的瓶頸。以胸外科為例，從病種術(shù)式選擇和醫(yī)療質(zhì)量與安全保障措施著手，探索四級胸部擇期手術(shù)的日間化。通過構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系，優(yōu)化手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)，應(yīng)用手術(shù)全過程示蹤質(zhì)控體系，加大手術(shù)信息化建設(shè)力度，優(yōu)化診療服務(wù)模式等舉措，探索了一條復(fù)雜胸外科日間手術(shù)管理的新路徑。

【關(guān)鍵詞】 胸外科；日間手術(shù)；四級手術(shù)；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全

中圖分類號：R197.323?????? 文獻標識碼：B

Research and Exploration on Ambulatoryization of Level-Four Thoracic Surgery/LOU Jieqiong，HOU Xumin，ZHENG Yue，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：29-32

Abstract The low proportion of level-four surgery is the bottleneck of the promotion of ambulatory surgery. Taking thoracic surgery as an example， from the selection of surgical types and the guarantee measures of medical quality and safety， we explored the ambulatoryization of level-four thoracic elective surgery. Through the construction of basic medical security system， the optimization of key surgical technologies， the application of the whole process of surgical tracer quality control system， the strengthening of surgical information construction， and the optimization of diagnosis and treatment service mode， a new path for the management of complex thoracic ambulatory surgery was explored.

Key words Thoracic Surgery；Ambulatory Surgery；Fourth-Level Surgery；Medical Quality;Medical Safety

First-author's address Shanghai Chest Hospital/Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai，200030，China

日間手術(shù)是患者入院前完成術(shù)前檢查，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，短期觀察出院的一種手術(shù)模式。其具有高效、便捷、住院時間短、醫(yī)療費用低等特點，是目前大力倡導(dǎo)應(yīng)用的新型手術(shù)管理模式［1］。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）明確提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例。醫(yī)療技術(shù)的進步，微創(chuàng)技術(shù)的開展，腔鏡/內(nèi)鏡等器械設(shè)備的更新應(yīng)用，加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的實施等，為日間手術(shù)開展奠定了基礎(chǔ)條件［2］。2022年1月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）（以下簡稱《目錄》），推薦日間手術(shù)術(shù)式由2016年的80個增加到708個。然而，細究《目錄》中推薦術(shù)式的手術(shù)級別構(gòu)成比，四級手術(shù)占比不足1%［3］。孫輝等［4］的研究也表明，國內(nèi)大型三甲公立醫(yī)院開展日間手術(shù)的四級手術(shù)比例在低位徘徊，不足10%。胸外科手術(shù)絕大部分為四級擇期手術(shù)，日間手術(shù)開展受限。上海市胸科醫(yī)院是以治療胸部疾病為特色的三甲專科醫(yī)院，胸外專業(yè)年手術(shù)量在20 000臺以上，其中胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)超過93%，有條件也有基礎(chǔ)試點開展胸外科日間手術(shù)。該院基于胸外科扎實的醫(yī)療技術(shù)和保障基礎(chǔ)，開設(shè)胸外專業(yè)日間手術(shù)病房，將胸腔鏡下肺葉節(jié)段切除術(shù)等部分擇期三四級手術(shù)納入日間手術(shù)，依托全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)，提升日間手術(shù)病房運行效率，48 h 內(nèi)完成患者入出院，減輕了患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，探索出一條復(fù)雜胸外科日間手術(shù)管理的新路徑。

1 病種術(shù)式選擇

《目錄》首次新增胸外科專業(yè)的日間手術(shù)術(shù)式（胸壁活組織檢查術(shù)、胸腔鏡下胸壁活組織檢查術(shù)、胸壁病損的切除術(shù)或破壞術(shù)、胸壁病損切除術(shù)、胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)［5］），僅限于胸壁病損的活檢或切除，集中于診斷性操作而非根治性、治療性的手術(shù)操作。

胸外科三四級手術(shù)比例高，手術(shù)難度大，選擇合適的病種術(shù)式進入日間手術(shù)目錄，是保障日間手術(shù)成功開展的先決條件。為保證胸外科日間手術(shù)患者能在48 h內(nèi)完成入出院，日間手術(shù)病房能夠高效運轉(zhuǎn)，進入日間手術(shù)的病種和術(shù)式必須具備以下條件：（1）手術(shù)全程不超過2 h；（2）術(shù)前無需備血；（3）不需要持續(xù)靜脈輸液；（4）適宜開展ERAS。結(jié)合文獻報道［6-7］、國內(nèi)外現(xiàn)狀和該院實際，開展胸外科日間手術(shù)前，該院對2021年胸外專業(yè)主流術(shù)式進行統(tǒng)計和調(diào)研，對開展例數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等進行比較分析，選定術(shù)后2 d～3 d內(nèi)出院比例在50%以上的術(shù)式作為胸外科手術(shù)日間化的可行性評估指標，并經(jīng)過院內(nèi)專家團隊討論，最終選取了表1中的術(shù)式進入胸外科日間手術(shù)目錄。

2? 關(guān)鍵保障措施

2.1? 構(gòu)建基礎(chǔ)質(zhì)量安全保障體系

構(gòu)建基礎(chǔ)質(zhì)量安全保障體系，包括三個準入、三個評估、三次隨訪和一套質(zhì)量監(jiān)控體系。（1）三個準入，即病種準入、醫(yī)生準入和患者準入。病種準入即對病種術(shù)式進行謹慎篩選和論證；醫(yī)生準入僅限于獲得四級手術(shù)授權(quán)、臨床經(jīng)驗豐富的高級技術(shù)職稱醫(yī)生才能申請開展日間手術(shù)，三級及以下手術(shù)權(quán)限的醫(yī)生不得開展日間手術(shù)；患者準入則對患者年齡、全身狀態(tài)和認知配合等進行嚴格界定，如年齡不能超過70歲、無嚴重的全身性疾?。▏乐氐男哪X血管疾病等）、術(shù)前未接受過放/化療或免疫治療、圍手術(shù)期有家庭陪護等。（2）三個評估，即術(shù)前評估、術(shù)后評估、出院評估。術(shù)前結(jié)合檢查檢驗結(jié)果對日間手術(shù)患者的全身情況、心肺功能、麻醉分級和手術(shù)風(fēng)險等進行評估；術(shù)后在蘇醒室加強復(fù)蘇評估，在病房內(nèi)進行常規(guī)術(shù)后麻醉訪視，并采用數(shù)字疼痛量表進行疼痛評估；出院前對胸腔引流量、血常規(guī)、并發(fā)癥發(fā)生情況、肺復(fù)張程度、切口愈合情況、自主活動能力等進行評估。（3）三次隨訪。即利用人工加微信方式，對離院患者進行術(shù)后兩天、術(shù)后一周和術(shù)后一個月的隨訪，延伸離院后醫(yī)療服務(wù)。（4）一套質(zhì)量監(jiān)控體系。即通過信息系統(tǒng)對質(zhì)量安全指標進行實時監(jiān)控，包括三四級手術(shù)比例、并發(fā)癥比例、死亡率、延遲出院率、非計劃再次手術(shù)率、出院后30 d內(nèi)再入院率等，確保指標在正常范圍內(nèi)，一旦出現(xiàn)異常，及時處理。

2.2? 關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用

手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)時長和麻醉技術(shù)是決定日間手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，三者共同影響的術(shù)后舒適度又與患者能否如期出院息息相關(guān)。該院主要從微創(chuàng)、麻醉、鎮(zhèn)痛、ERAS理念踐行等方面進行優(yōu)化，以保障日間手術(shù)患者安全。（1）本著適宜原則，全部選擇胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用單孔或雙孔胸腔鏡操作，手術(shù)加麻醉時間控制在1 h內(nèi)，手術(shù)切口微小，組織剝離最小化，處理手法輕柔，最大限度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷程度；（2）使用單肺通氣和保護性通氣麻醉策略，并改良麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)，減少阿片類藥物使用，采用術(shù)前椎旁神經(jīng)阻滯加術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥方式代替術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用，有效減少術(shù)后惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生；（3）優(yōu)化醫(yī)用管路管理，不使用導(dǎo)尿管和硬膜外導(dǎo)管，麻醉用橈動脈穿刺代替建立中心靜脈管路，僅留置一根24-F胸引流管，以減輕置管疼痛感，方便患者早期移動；（4）規(guī)范抗生素使用，除術(shù)前預(yù)防性使用抗生素外，提倡術(shù)后無輸液，減少靜脈輸液相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生；（5）手術(shù)全程踐行ERAS理念，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，鼓勵患者術(shù)后早期下床、早期進食、早期拔管，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。

2.3 建立手術(shù)全過程示蹤體系

利用無線射頻識別（Radio Frequency Identification，RFID）技術(shù)建立手術(shù)全過程示蹤體系，保障日間手術(shù)過程安全。患者佩戴RFID手環(huán)，對患者轉(zhuǎn)運→手術(shù)室核對→CT定位→手術(shù)開始→蘇醒階段→手術(shù)結(jié)束→回到病房全流程軌跡進行動態(tài)感知和追溯解析，通過手術(shù)大屏、病區(qū)電子顯示屏、手機企業(yè)微信和系統(tǒng)終端等多種形式實現(xiàn)全流程手術(shù)狀態(tài)實時提醒，便于醫(yī)務(wù)人員隨時掌握手術(shù)進度，降低時間成本，提高日間手術(shù)銜接效率。同時，管理部門可通過手術(shù)報表平臺和可視化手術(shù)室指揮艙等進行實時監(jiān)控，實現(xiàn)日間手術(shù)全過程精細化管理，提高運行效率。

2.4? 加大信息化建設(shè)力度

基于數(shù)字孿生技術(shù)，構(gòu)建全流程、鏡像化的日間手術(shù)管理系統(tǒng)，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，從手術(shù)申請→中心登記→檢查檢驗→麻醉評估→中心核對→床位預(yù)約→術(shù)前宣教→手術(shù)通知→一站式入院→手術(shù)開展→出院評估→智能隨訪等環(huán)節(jié)，圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實現(xiàn)全周期信息化閉環(huán)管理，打造標準化日間手術(shù)收治流程和規(guī)范化日間手術(shù)臨床路徑，實現(xiàn)四級日間手術(shù)的高效運行和精細化管理。

2.5? 創(chuàng)新服務(wù)模式

胸外科四級手術(shù)成功日間化除技術(shù)革新外，離不開高效協(xié)作的管理模式。該院在多學(xué)科診療協(xié)作基礎(chǔ)上進一步深化，提出“七師一體”服務(wù)模式，即外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護師、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師和咨詢師，圍繞患者的術(shù)前準備、圍手術(shù)期用藥、鎮(zhèn)痛管理、營養(yǎng)支持和早期康復(fù)等提供一系列服務(wù)保障，提高患者術(shù)后舒適度，幫助患者主動參與自身治療過程，為日間手術(shù)的醫(yī)療安全保駕護航。

胸外科日間手術(shù)實行手術(shù)醫(yī)師責(zé)任制，與普通病房模式不同的是，日間手術(shù)更注重其余六種醫(yī)療角色的協(xié)作。麻醉醫(yī)師對日間手術(shù)患者實行多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)病房訪視，給予鎮(zhèn)痛指導(dǎo)和惡心嘔吐等事件處理，提高患者術(shù)后舒適度。病房護士在普通病房護理職責(zé)基礎(chǔ)上，對日間手術(shù)患者加強病情觀察和健康宣教，主導(dǎo)患者術(shù)后加速康復(fù)流程和動態(tài)疼痛評分。臨床藥師對圍手術(shù)期用藥進行把關(guān)，同時增加術(shù)后藥學(xué)查房和出院帶藥教育，在盡量減少藥物使用的前提下保障日間手術(shù)用藥安全。營養(yǎng)師承擔(dān)患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)支持職責(zé)，縮短禁食禁飲周期，做好液體管理，為日間手術(shù)患者“加油儲能”。康復(fù)師每日病房巡視，指導(dǎo)、示教和督促患者進行肺康復(fù)運動，促進患者術(shù)后早期恢復(fù)肺功能。咨詢師負責(zé)連接日間手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的所有環(huán)節(jié)，搭建團隊與患者之間的溝通橋梁。

3 成效分析

該院自2022年8月開始運行集中式胸外科日間手術(shù)病房，病房開設(shè)14張床位，每個工作日開放7張預(yù)約床位。截至2023年9月，該院累計開展胸外科日間手術(shù)1 353例。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：（1）質(zhì)量安全方面。1 353例患者中，33名患者因漏氣、胸腔粘連、發(fā)熱、乳糜胸等術(shù)后并發(fā)癥轉(zhuǎn)回普通病房，其余患者均在48 h內(nèi)順利出院，延遲出院率僅為2.4%；所有日間手術(shù)患者預(yù)后良好，非計劃再次手術(shù)率為0.07%，死亡率、出院后30 d內(nèi)再入院率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均為0；術(shù)后輸液率為6.5%，術(shù)后8 h疼痛評分為2.5分，惡心嘔吐發(fā)生率為12.5%，手術(shù)當(dāng)天下床率為98.4%，手術(shù)當(dāng)天進食率為71.4%。（2）服務(wù)效率方面。1 353例患者的平均住院時間為41.5 h，術(shù)后平均住院時間為36.9 h，手術(shù)平均時長為1.4 h。（3）結(jié)構(gòu)成本方面。1 353例患者的三四級手術(shù)占比為99.78%，四級手術(shù)比例高達97.86%；患者住院次均費用為42 843元，次均耗材費用為21 213元，次均藥費為2 946元，平均住院成本同比降低26.3%。（4）患者體驗方面。1 353例患者的滿意度為99.8%。

4 討論

在當(dāng)前醫(yī)院硬件和軟件條件均有限的情況下，大力推進日間手術(shù)服務(wù)模式是擴大醫(yī)療資源供給、提高醫(yī)療服務(wù)效率的最佳選擇，也是推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手?！?020年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，三級醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)中，三級、四級手術(shù)的占比中位數(shù)分別為29.43%、4.25%［8］。而《目錄》的手術(shù)級別構(gòu)成中，三級、四級手術(shù)比例僅占41.67%、0.56%。由此可見，目前國內(nèi)日間手術(shù)的手術(shù)級別構(gòu)成合理性有待提高，尤其是四級手術(shù)占比有較大提升空間，不同專業(yè)之間的日間手術(shù)術(shù)式差異也較大。提高日間手術(shù)的四級手術(shù)占比，對于深化日間醫(yī)療內(nèi)涵和促進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量運營具有重要作用。尤其是在國家三級公立醫(yī)院績效考核背景下，大力發(fā)展四級日間手術(shù)，對日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者四級手術(shù)比例、CMI值等績效考核指標均有明顯增益。因此，如何探索出一條行之有效的四級手術(shù)日間化道路顯得十分重要。

以胸外科日間手術(shù)為例，在《目錄》推薦胸外科日間手術(shù)為1個二級手術(shù)、4個三級手術(shù)、無四級手術(shù)的背景下，該院基于臨床實踐數(shù)據(jù)，大膽假設(shè)且嚴謹求證，合理有序地擴展病種術(shù)式，將胸腔鏡下肺葉切、段切和楔切以及胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)、胸廓畸形矯正術(shù)、內(nèi)鏡下賁門肌切開術(shù)等多項胸外科四級手術(shù)納入了日間手術(shù)目錄。保障醫(yī)療質(zhì)量與安全是開展四級日間手術(shù)的必要前提，也是四級手術(shù)日間化的難點。相關(guān)文獻［9-12］報道，國內(nèi)醫(yī)院開展胸外科日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率達5.0%～16.4%，尤其是胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)，因術(shù)后并發(fā)癥、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛等導(dǎo)致患者主觀或客觀延遲出院現(xiàn)象明顯。為解決這一難點，該院構(gòu)建了日間手術(shù)質(zhì)量安全保障體系，對手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)進行了創(chuàng)新優(yōu)化，全程踐行ERAS理念，并對手術(shù)過程進行全程示蹤和評價，同時有賴于全流程信息化和全團隊管理模式的支撐，從根本上提高了手術(shù)剝離質(zhì)量，減小了手術(shù)創(chuàng)口，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)應(yīng)激，促進了患者快速康復(fù)，從而保障了四級日間手術(shù)的醫(yī)療安全，提高了患者的術(shù)后舒適度。

實踐證實，四級日間手術(shù)需要基于高標準的手術(shù)質(zhì)量和全流程的醫(yī)療支持，過硬的臨床技術(shù)技能和嚴格的全面保障體系是胸外科四級手術(shù)成功轉(zhuǎn)化為日間手術(shù)的決定性因素。因此，開展醫(yī)院需要具備一定的準入條件，目前急需建立一套科學(xué)合理的標準化評價體系，以同質(zhì)化評價醫(yī)院是否適合開展四級日間手術(shù)［13］。同時，某些專科日間手術(shù)規(guī)范尚未制訂，這有待政府部門和?？菩袠I(yè)的共同推進。同時，該院雖已在胸外科日間手術(shù)實踐中取得了初步成效，但受限于客觀條件，日間手術(shù)床位設(shè)置較少，限制了日間手術(shù)的開展規(guī)模，目前胸外科日間手術(shù)占該院擇期手術(shù)比例僅為6.8%，這一指標需不斷改善?？梢灶A(yù)見，隨著日間手術(shù)的持續(xù)發(fā)展，圍繞四級手術(shù)的日間化實踐將逐漸增多，醫(yī)療機構(gòu)有必要全面深化頂層設(shè)計，創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)體系，持續(xù)提高服務(wù)效率，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，以全面改善患者就醫(yī)體驗。

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通信作者：

侯旭敏：上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院院長

E-mail： hxmchest@163.com

收稿日期：2023-11-02

修回日期：2024-01-11

責(zé)任編輯：吳小紅