錢萍 吳英 金輝

【摘 要】 目的 分析阿根廷兒童?？漆t(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用特點(diǎn)，為推動我國醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展提供建議。方法 采用典型案例與文獻(xiàn)綜述方法，通過查閱阿根廷醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站以及檢索國際衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng)絡(luò)、歐盟AdHopHTA網(wǎng)站、PubMed外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，對阿根廷兒童?？漆t(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)與分析。結(jié)果 阿根廷兒童專科醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估在機(jī)構(gòu)設(shè)置、組織模式、評估流程與方法、評估結(jié)果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化、學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)等方面均取得了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論 為促進(jìn)我國醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展，建議建立緊密整合的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估體系和合理的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估組織模式與運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估評估結(jié)果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化，積極參與國際交流，推動學(xué)科發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 阿根廷；兒童?？漆t(yī)院；醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估

中圖分類號：R197.5??????? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Application and Implications of Hospital-Based Health Technology Assessment in Children's Specialty Hospital in Argentina/QIAN Ping，WU Ying，JIN Hui.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：68-72

Abstract Objective To? analyze the application characteristics of children's specialty hospital hospital-based health technology assessment （HB-HTA） in Argentina to provide suggestions for promoting the development of HB-HTA in our country. Methods Typical cases and literature review were used to summarize and analyze the application of HB-HTA in children's specialty hospital in Argentina by referring to the official website of Argentine HB-HTA institution， the International Health Technology Assessment Network， the European Union AdHopHTA website and PubMed foreign literature database. Results The Argentine children's specialty hospital HB-HTA had gained mature experience in institutional setting， organizational mode， evaluation process and method， application and transformation of evaluation results， discipline construction and talent training. Conclusion? In order to promote the development of HB-HTA in China， it is suggested to establish a closely integrated HB-HTA system and a reasonable HB-HTA organization mode and operation mechanism， optimize the application and transformation of HB-HTA evaluation results， actively participate in international exchanges， and promote the development of disciplines.

Key words Argentina; Children's Specialty Hospital;Hospital-Based Health Technology Assessment

First-author's address Qingpu Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai，201700，China

醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（Hospital-Based Health Technology Assessment， HB-HTA）是指醫(yī)院應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估的理念與方法，對引入醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、社會適應(yīng)性等多維度評價，根據(jù)評估結(jié)果提出評估建議，為醫(yī)院決策提供循證依據(jù)的過程［1-2］。被評估的衛(wèi)生技術(shù)范圍廣泛，既包括藥品、耗材、器械、醫(yī)療設(shè)備、臨床技術(shù)，又包括醫(yī)院管理程序、醫(yī)療流程、組織影響等［3-7］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式均發(fā)生了變化，HB-HTA也越來越受到關(guān)注。2007年，我國開始了對HB-HTA的理論探索，在近20年的發(fā)展中，HB-HTA實(shí)踐逐漸取得一定成效［8］。2018年、2019年國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心先后公布了兩批次共19家HB-HTA試點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步推動了我國HB-HTA的發(fā)展［9］。

近年來，我國HB-HTA在理論與實(shí)踐方面均獲得了明顯進(jìn)步，發(fā)展基礎(chǔ)得到夯實(shí)。但是，發(fā)展過程中仍存在瓶頸，如缺乏健全完善的HB-HTA體系，地區(qū)間HB-HTA水平參差不齊；HB-HTA組織模式與評估流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指南與共識；HB-HTA結(jié)果在醫(yī)院決策中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用機(jī)制還不夠完善；HB-HTA專業(yè)人才不足等［8-10］。對此，一方面需要中國本土化的積極探索，另一方面也需要借鑒國際HB-HTA成熟的運(yùn)行模式。目前，國內(nèi)的研究主要集中于發(fā)達(dá)國家，對于發(fā)展中國家HB-HTA關(guān)注較少。而一些發(fā)展中國家HB-HTA發(fā)展成果也比較豐碩［11］。其中，阿根廷HB-HTA的發(fā)展在南美洲處于領(lǐng)先地位，也是發(fā)展中國家HB-HTA應(yīng)用較為突出的國家［11］。本研究以阿根廷兒童?？漆t(yī)院——Juan P. Garrahan醫(yī)院作為典型案例，分析了HB-HTA開展和應(yīng)用情況，以期為我國HB-HTA的發(fā)展提供參考。

1 研究方法

采用文獻(xiàn)分析與歸納方法，通過查閱Juan P. Garrahan醫(yī)院官方網(wǎng)站、阿根廷HB-HTA機(jī)構(gòu)（ECS、UCEETS、RedARETS）官方網(wǎng)站，并以“Argentina”“Health Technology Assessment”“Hospital-Based Health Technology Assessment”“HTA”“HB-HTA”為關(guān)鍵詞，檢索國際衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)（The International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）、歐盟AdHopHTA以及PubMed等外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（2010年-2023年），對阿根廷兒童專科醫(yī)院HB-HTA的應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行歸納與分析。

2 阿根廷HTA與HB-HTA概況

2000年，阿根廷成立了第一個衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)——臨床療效與衛(wèi)生政策研究所（the Institute of Clinical Effectiveness and Health Policy，ECS）［12］；2009年，阿根廷衛(wèi)生部成立了國家衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)與推進(jìn)機(jī)構(gòu)（Unidad Coordinadora de Evaluacióny Ejecución de Tecnologías Sanitarias，UCEETS），該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全國HTA機(jī)構(gòu)的建設(shè)工作；2012年，阿根廷建立了國家衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng)絡(luò)（Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias，RedARETS），該網(wǎng)絡(luò)由UCEETS以及阿根廷各州的HTA機(jī)構(gòu)組成，有效推動了國家和地方衛(wèi)生技術(shù)評估資源的整合。目前，從中央到地方，阿根廷建立了較為完整的HTA體系，同時還積極參與國際HTA的合作與交流，如阿根廷是中美洲衛(wèi)生技術(shù)評估聯(lián)盟RedETSA（Red De Evaluación De Tec nologías En Salud De las Américas）、INAHTA的重要成員國［13-14］。

阿根廷是南美洲首個開展HB-HTA的國家［15］，且是從兒科醫(yī)院開始的。2001年，阿根廷在首都布宜諾斯艾利斯Juan P. Garrahan醫(yī)院建立

了首個HB-HTA機(jī)構(gòu)。該院是一所集臨床、教學(xué)、科研等于一體的國家級三級兒科醫(yī)院，擁有約500張床位，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)主要來源于財政撥付。2021年3月，該院啟動了兒童白蛋白使用臨床實(shí)踐指南的研究工作并形成第一份HB-HTA評估報告。該院HB-HTA的功能定位主要包括3個方面［16-17］：（1）形成HB-HTA報告，為衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)院提供循證參考；（2）制定并實(shí)施

兒科臨床實(shí)踐指南；（3）推動醫(yī)院醫(yī)療研究、業(yè)務(wù)管理專業(yè)能力的提升，為醫(yī)療健康服務(wù)研究（Health Services Research，HSR））提供支持。

3 阿根廷兒童專科醫(yī)院HB-HTA應(yīng)用情況

3.1 機(jī)構(gòu)設(shè)置與組織模式［14，18-20］

Juan P.Garrahan醫(yī)院成立了HB-HTA委員會，并設(shè)置了全職HB-HTA協(xié)調(diào)員，HB-HTA協(xié)調(diào)員與HB-HTA委員會共同負(fù)責(zé)HB-HTA的開展。HB-HTA協(xié)調(diào)員主要發(fā)揮HB-HTA評估過程中的組織、協(xié)調(diào)與溝通作用，針對醫(yī)院HB-HTA需求，協(xié)調(diào)HB-HTA委員會開展評估活動。該院目前設(shè)置HB-HTA協(xié)調(diào)員一名，由接受過HTA培訓(xùn)或擁有HTA相關(guān)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生擔(dān)任。該院HB-HTA委員會運(yùn)行模式為：在組織運(yùn)行方面，HB-HTA委員會隸屬于醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)HB-HTA委員會的運(yùn)行，HB-HTA協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)具體工作；在人員數(shù)量方面，約有12名，均為兼職，主要來源于醫(yī)院相關(guān)部門或科室；在專業(yè)分布方面，主要包括臨床醫(yī)學(xué)（兒科、新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)、普外科）、放射科、傳染科、生物化學(xué)、藥學(xué)以及生物醫(yī)學(xué)工程等，其中，藥學(xué)專業(yè)需要同時具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)技能。專業(yè)構(gòu)成中以臨床醫(yī)學(xué)占比最高，約占HB-HTA委員會總?cè)藬?shù)的1/2（表1）；在評估人選方面，HB-HTA委員會的專家需要具備3個條件，即符合HB-HTA的學(xué)科要求、具備相應(yīng)領(lǐng)域的專業(yè)能力以及能夠保證參與時間等。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會基于這3個條件的綜合考量，在醫(yī)院內(nèi)部各科室挑選人員。根據(jù)不同的評估對象，HB-HTA協(xié)調(diào)員會通過項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的形式，按照學(xué)科，組織HB-HTA委員會成員開展評估工作；在薪酬設(shè)計方面，HB-HTA委員會與HB-HTA協(xié)調(diào)員的薪酬尚未單獨(dú)制定［14，18］。在質(zhì)量控制方面，該院注重評估指南的應(yīng)用與開發(fā)，在評估開展過程中，均嚴(yán)格依從評估指南或已有共識進(jìn)行，確保評估的規(guī)范性、科學(xué)性。同時，通過同行評審的形式對評估結(jié)果進(jìn)一步質(zhì)控。在評估結(jié)果的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用過程中，注重與醫(yī)院管理層、兒科醫(yī)生的溝通［21-22］。

3.2 評估方法與流程

Juan P. Garrahan醫(yī)院HB-HTA評估對象主要包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設(shè)備以及組織管理4類，評估方法主要采用Mini-HB-HTA方法［14，18］，評價維度主要集中于安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及組織影響評價4個方面。從評估流程來看，HB-HTA協(xié)調(diào)員收到HB-HTA申請后，組織HB-HTA委員會開展評估工作。評估主要包括4個環(huán)節(jié)：（1）評估申請。評估需求可由科室向HB-HTA協(xié)調(diào)員提交。申請者需要預(yù)先填寫標(biāo)準(zhǔn)化評估申請表，需要提供被評估技術(shù)的技術(shù)特性、應(yīng)用現(xiàn)況、替代技術(shù)以及有效性數(shù)據(jù)、證據(jù)、論文或其他相關(guān)資料。同一時期接受的評估申請較多時，HB-HTA委員會需確定評估次序，被納入優(yōu)先評估的申請需要具備3個條件，即新技術(shù)準(zhǔn)入、技術(shù)成本或費(fèi)用出現(xiàn)較大上漲、技術(shù)的服務(wù)量或使用量出現(xiàn)快速增長等；（2）安全性與有效性評估。采用文獻(xiàn)系統(tǒng)評價與證據(jù)整合方法。HB-HTA委員會通過MeSH主題詞或關(guān)鍵詞在文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，Juan P.Garrahan醫(yī)院HB-HTA評估常用的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫主要包括Medline、 Lilacs、Embase、 Cochrane、PubMed、Trip Database、Excelencia Clínica、Alquimia以及RIMA等；（3）經(jīng)濟(jì)性評估。采用成本效益分析方法，需要符合醫(yī)院年度費(fèi)用預(yù)算；（4）評估結(jié)果。在安全性、有效性以及經(jīng)濟(jì)性評估的基礎(chǔ)上，HB-HTA委員會最終形成評估報告，并提交給醫(yī)院管理層作為技術(shù)準(zhǔn)入的循證支撐。HB-HTA評估報告中的評估建議主要包括推薦引入、不推薦引入以及限制性使用3個類型［14，18，20］。

3.3 評估結(jié)果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化

Juan P. Garrahan醫(yī)院每年大約可以形成兩份HB-HTA報告和三份兒科臨床實(shí)踐指南，平均評估周期約為兩個月（63 d）。以人血白蛋白臨床實(shí)踐指南、免疫球蛋白臨床實(shí)踐指南實(shí)施一年前后效果對比為例，該院使用人血白蛋白、免疫球蛋白的成本費(fèi)用分別降低了50%、10%［14，18］。對于評估結(jié)果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化，該院HB-HTA一是關(guān)注社會效益，將HB-HTA評估與臨床實(shí)踐指南在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)分別予以公開，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人士均可進(jìn)行訪問；二是關(guān)注HB-HTA評估與臨床實(shí)踐指南的行業(yè)影響力，通過監(jiān)測點(diǎn)擊量來衡量影響力，每份HB-HTA評估報告或臨床實(shí)踐指南的中位年點(diǎn)擊量可達(dá)8 000余次；三是關(guān)注HB-HTA的患者認(rèn)知及溝通，對于臨床實(shí)踐指南中的成本信息、使用建議會在藥房、病房護(hù)士站等處以公告、海報的形式公示，方便患者咨詢。針對患者建議會采取面對面的會議形式進(jìn)行溝通［14，18］。

3.4 學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)

從2006年開始，該院每年會開展HB-HTA課程，目前已形成常態(tài)化機(jī)制，HB-HTA課程于2008年開始向外國人開放，每年授課人數(shù)大約30名，授課教師來源于多機(jī)構(gòu)、多中心。課程涵蓋范圍包括兒科醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法、醫(yī)院管理、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)等內(nèi)容，有關(guān)心理學(xué)、社會工作方面的內(nèi)容也將被納入。

4 啟示與建議

綜合以上的分析可以看到，阿根廷兒科醫(yī)院HB-HTA的體系建設(shè)、組織設(shè)置、評估流程、評估方法、成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用等都較為成熟。結(jié)合阿根廷兒科醫(yī)院HB-HTA的應(yīng)用特點(diǎn)，以及我國HB-HTA發(fā)展中存在的短板，提出如下建議：

4.1 建立整合型HB-HTA體系

我國HB-HTA發(fā)展相對分散，北京、上海等地HB-HTA發(fā)展較為成熟，但是優(yōu)質(zhì)資源在全國的輻射面相對局限。在未來HB-HTA發(fā)展中，迫切需要國家層面的資源整合，結(jié)合我國公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)，建立從國家層面到地方層面的HB-HTA體系，完善緊密型HB-HTA網(wǎng)絡(luò)與平臺建設(shè)，促進(jìn)不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院HB-HTA的密切合作，推動HB-HTA方法、數(shù)據(jù)、指南、理念等要素的合理流動［9，23］。

4.2 構(gòu)建合理的HB-HTA組織模式與運(yùn)行機(jī)制

合理的組織模式是醫(yī)院開展HB-HTA的前提，從我國HB-HTA試點(diǎn)醫(yī)院的開展情況來看，HB-HTA組織模式尚未明確，HB-HTA評估申請、評估開展、評估機(jī)構(gòu)、評估周期等尚未形成規(guī)范［20］，這不僅限制了HB-HTA的開展，而且影響了評估結(jié)果與建議的應(yīng)用和推廣。對此，建議HB-HTA基礎(chǔ)較好的三級醫(yī)院可以考慮常設(shè)機(jī)構(gòu)及專設(shè)人員，HB-HTA基礎(chǔ)相對薄弱的醫(yī)院可以采用HB-HTA興趣小組［1］或者以HB-HTA網(wǎng)絡(luò)、外部專家?guī)斓刃问浇M織開展。同時，針對HB-HTA人才相對緊缺的現(xiàn)狀，可以設(shè)置專項(xiàng)補(bǔ)助或者進(jìn)行合理的薪酬設(shè)計。國家、行業(yè)層面需要重視HB-HTA評估指南的研發(fā)，注重醫(yī)院開展HB-HTA的規(guī)范性、科學(xué)性［9，23］。

4.3 促進(jìn)HB-HTA評估結(jié)果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化

HB-HTA是醫(yī)院決策的重要循證工具［24］，只有將HB-HTA評估結(jié)果與建議轉(zhuǎn)化到醫(yī)院決策行為中，才能真正發(fā)揮HB-HTA的積極作用。HB-HTA不僅重在評，更重在用。一些醫(yī)院HB-HTA主要集中在科室層面或者醫(yī)務(wù)工作個人，院級層面的HB-HTA還存在缺失。同時，由于不同醫(yī)院開展HB-HTA的研究基礎(chǔ)和能力水平不同，評估周期差異較大，HB-HTA無法滿足醫(yī)院決策的需求［25］。因此，為推動我國HB-HTA的發(fā)展，迫切需要完善HB-HTA評估結(jié)果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化機(jī)制。通過制度約束增強(qiáng)其對醫(yī)院決策行為方式的影響，同時加強(qiáng)HB-HTA評估報告的質(zhì)量控制，讓HB-HTA評估結(jié)果能夠真正應(yīng)用到醫(yī)院決策中。

4.4 積極參與國際交流，推動學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)

阿根廷HB-HTA在評估指南的制訂、評估申請表與評估流程的設(shè)計、Mini-HB-HTA方法的應(yīng)用等方面積極借鑒了國際經(jīng)驗(yàn)，同時加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，有力推動阿根廷HB-HTA的發(fā)展［26-27］。另外，通過積極參與國際交流，阿根廷HB-HTA的發(fā)展得到了世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）、泛美衛(wèi)生組織（Pan American Health Organization， PAHO）的資金、技術(shù)支持［27-28］。為推動我國HB-HTA的發(fā)展，可加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，以研究項(xiàng)目的形式開展跨學(xué)科評估，鼓勵多學(xué)科交叉與融合；合理設(shè)置面向醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院管理者的HB-HTA課程，增加循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等課程；同時，有效利用國際HB-HTA網(wǎng)絡(luò)平臺、專業(yè)機(jī)構(gòu)信息平臺開展HB-HTA理論與技能培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流與合作，促進(jìn)HB-HTA的傳播。

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通信作者：

金 輝：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院門診辦公室副主任

E-mail：qpjinhui@163.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-02-20

責(zé)任編輯：黃海鳳