張圣宏 晏晨陽

【摘 要】 目的 識(shí)別住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性制定防范策略。方法 利用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）從住院患者入院前、入院時(shí)、住院中3個(gè)環(huán)節(jié)厘清風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，確定改進(jìn)措施優(yōu)先級(jí)。結(jié)果 針對(duì)14個(gè)需要干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制訂改進(jìn)策略，執(zhí)行后風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值明顯下降。結(jié)論 應(yīng)用FMEA可以降低住院患者自殺事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。還需進(jìn)一步提高自殺風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，強(qiáng)化人文關(guān)懷，提升服務(wù)質(zhì)量，以確保住院患者安全。

【關(guān)鍵詞】 自殺風(fēng)險(xiǎn)；住院患者；警訊事件；失效模式與效應(yīng)分析；患者安全

中圖分類號(hào)：R197.3?????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Reducing the Suicide Risk of Inpatients by Using FMEA/ZHANG Shenghong，YAN Chenyang.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：63-67

Abstract Objective To identify the suicide risk of inpatients and put forward preventive strategies. Methods Failure mode and effect analysis （FMEA） was used to clarify and evaluate the risk points from three aspects： before admission， at admission and during hospitalization， calculate the risk coefficient， and determine the priority of improvement measures. Results The improvement measures were made for 14 risk points requiring intervention， and the risk coefficient decreased significantly after implementation. Conclusion? The application of FMEA can reduce the risk of suicide in hospitalized patients. It is also necessary to further improve the ability to identify suicide risks， strengthen humanistic care， improve service quality， and ensure the safety of hospitalized patients.

Key words Suicide Risk;Hospitalized Patients;Alarm Events;Failure Mode and Effect Analysis;Patient Safety

First-author's address Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai，200032， China

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年超過70萬人死于自殺［1］。精神或情緒障礙、慢性疼痛、腫瘤和社會(huì)隔離等都是自殺的危險(xiǎn)因素［2-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有50人～60人在住院期間自殺［4］。國內(nèi)患者住院期間自殺數(shù)據(jù)不詳，但文獻(xiàn)及新聞顯示此類事件頻頻發(fā)生［5-6］?；颊咦≡浩陂g自殺屬于醫(yī)療安全不良事件中的警訊事件，其雖與患者病情自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)，但可能引發(fā)糾紛或?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)產(chǎn)生不良影響。因此，降低患者住院期間自殺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。失效模式與效應(yīng)分析（Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性管理方法，可以對(duì)事件發(fā)生的根本原因進(jìn)行排序，并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行改進(jìn)，有利于降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率［7］。本研究闡述了運(yùn)用FMEA管理工具降低某院住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)踐，以期加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確?；颊甙踩?/p>

1? FMEA管理實(shí)踐

1.1 組建FMEA小組

FMEA小組團(tuán)隊(duì)由副院長牽頭，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、后勤處、保衛(wèi)處、護(hù)理部、腫瘤科、普外科、骨傷科、老年科等部門共計(jì)12名負(fù)責(zé)人組成。分別進(jìn)行小組討論、資料收集、分析及改善期間溝通與再測試等工作。

1.2 梳理流程

結(jié)合患者入院至出院全過程，經(jīng)FMEA小組成員討論，將該院住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)主要環(huán)節(jié)：入院前、入院時(shí)、住院中。

1.3 厘清風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

FMEA小組成員根據(jù)既往發(fā)生的不良事件資料，實(shí)地考察，訪談咨詢，收集流程中易發(fā)生失效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)匯總表。成員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)匯總表進(jìn)行討論，各自獨(dú)立對(duì)每條風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的嚴(yán)重度（Severity，S）、頻度（Frequency of Occurrence，O）和檢測度（Likelihood of Detection，D）進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用5分法［8］，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)［8］分別賦分1分～5分。

1.4 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)并進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序

鑒于臨床實(shí)踐過程中存在部分風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)嚴(yán)重度、檢測度不高，但發(fā)生頻率較高；部分發(fā)生頻率較低，但嚴(yán)重度相對(duì)較高，且難以被檢測出，若采用措施優(yōu)先級(jí)（Action Plan，AP）、SD、SO分析法均會(huì)導(dǎo)致潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的遺漏，且AP方法在醫(yī)療管理方面的應(yīng)用尚缺乏可參考文獻(xiàn)。因此，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論，決定采用風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（Risk Priority Number，RPN）確定風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先處理點(diǎn)。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的RPN計(jì)算公式為RPN=S×O×D。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)矩陣［8］，將風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)，其中1級(jí)為最需緊急干預(yù)，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別最高；4級(jí)為需要監(jiān)控，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別最低。團(tuán)隊(duì)討論后決定將RPN＞40分或嚴(yán)重度達(dá)到5分的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先處理點(diǎn)。

1.5 確定干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

經(jīng)FMEA小組匯總分析認(rèn)為，存在18個(gè)潛在失效風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，其RPN值介于10分～100分之間。RPN＞40分或嚴(yán)重度達(dá)到5分的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)共有14個(gè)，其中：最需緊急干預(yù)（RPN≥80分）、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為1級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有2個(gè)；急需緊急干預(yù)（40分≤RPN＜80分）、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為2級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有6個(gè)；另有6個(gè)嚴(yán)重度評(píng)分等于5分者，雖然其RPN值屬于3級(jí)～4級(jí)，也需提供緊急干預(yù)。見表1。

1.5.1? 最需緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 最需緊急干預(yù)的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有2個(gè)：（1）患者或家屬攜帶玻璃、金屬等材質(zhì)的銳器；（2）患者或家屬攜帶具有潛在危害的藥品。

1.5.2? 急需緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 40分≤RPN<80分和S=5分均急需緊急干預(yù)，關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)共12個(gè)，經(jīng)同類歸納整理為10個(gè)，分別是：（1）患者伴有精神心理疾?。òㄖ饕苻D(zhuǎn)變?yōu)榫裥睦砑膊。?；?）患者處于惡性疾病終末期；（3）入院心理評(píng)估未采用標(biāo)準(zhǔn)化量表；（4）護(hù)士未按分級(jí)護(hù)理要求按時(shí)巡查病房；（5）醫(yī)務(wù)人員忙于事務(wù)性工作，醫(yī)患溝通不充分；（6）天臺(tái)通道門未常鎖；（7）窗戶損壞（窗幅限位器、玻璃損壞）；（8）使用玻璃容器的藥物；（9）院內(nèi)部分場所有可懸掛處；（10）醫(yī)務(wù)人員未能識(shí)別患者的精神心理變化。隨后，對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行失效原因分析，見表1。

1.6 制訂并執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)防范策略

1.6.1 最需緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)防范策略???? （1）患者或家屬攜帶玻璃、金屬等材質(zhì)的銳器。在開具住院單時(shí)，提供患者入院需準(zhǔn)備物品清單，禁止攜帶刀具、金屬銳器、玻璃制品等物品，對(duì)于杯具等建議選用高分子復(fù)合材料制品，并于辦理入院時(shí)再次強(qiáng)調(diào)?；颊咴诓^(qū)護(hù)士臺(tái)辦理入?yún)^(qū)手續(xù)時(shí)，護(hù)士需詢問患者及家屬攜帶物品情況，核查是否攜帶禁止物品。同時(shí)，于各病區(qū)護(hù)士站配置統(tǒng)一的削皮刀、剪刀等工具，供患者借用。

（2）患者或家屬攜帶具有潛在危害的藥品。患者入院時(shí)，臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問患者用藥情況，告知其住院期間無需自備藥品，并將患者自帶藥品交至護(hù)士臺(tái)，于專用柜上鎖保管。住院期間，患者所需藥品均由中心藥房統(tǒng)一發(fā)放。如患者自備醫(yī)院藥房未購置的特殊藥品，則由護(hù)士遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放并監(jiān)督患者服用，防止患者私自囤藥，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

1.6.2? 急需緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)防范策略???? （1）患者有精神心理疾病。該院與某精神衛(wèi)生中心相鄰，當(dāng)精神病患者伴有其他呼吸道、消化道等疾病時(shí)，常至該院就診或住院治療，導(dǎo)致該院該類患者比例相對(duì)較高。該類患者入院后，要求醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄既往病史、病情、用藥情況，做好交接班。此外，辦理入院手續(xù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬充分溝通，了解患者當(dāng)前病情的主要矛盾。若當(dāng)前病情主要矛盾為精神心理疾病時(shí)，則建議優(yōu)先診治精神心理疾病，暫緩收治入院。

（2）患者處于惡性疾病終末期。腫瘤科是該院重點(diǎn)?？疲≡夯颊咧谐^30%為腫瘤患者，不少患者為外院術(shù)后或晚期無手術(shù)指征，采用中醫(yī)藥治療。對(duì)于該類患者，在住院期間需充分、反復(fù)溝通，使患者對(duì)疾病現(xiàn)狀有清晰認(rèn)知，樹立正確疾病觀，避免過高的期望和過于悲觀的情緒，以積極健康的心態(tài)面對(duì)生活，勇敢與病魔作斗爭，盡力配合醫(yī)護(hù)診治，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，在該院中醫(yī)腫瘤舒緩治療方案的基礎(chǔ)上，制訂腫瘤科心理治療臨床路徑，對(duì)腫瘤患者予以干預(yù)。

（3）入院心理評(píng)估未采用標(biāo)準(zhǔn)化量表。入院時(shí)采用統(tǒng)一的專業(yè)量表（SAS、SDS）對(duì)患者進(jìn)行抑郁、焦慮等相關(guān)評(píng)估。針對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用患者健康問卷（Patient Health Questionnaire Item，PHQ-9）篩查自殺風(fēng)險(xiǎn)，該量表被多項(xiàng)指南推薦為一級(jí)自殺篩查工具［9］，常應(yīng)用于醫(yī)療環(huán)境下患者自殺意念的識(shí)別。

（4）護(hù)士未按分級(jí)護(hù)理要求按時(shí)巡查病房。加強(qiáng)培訓(xùn)，明確護(hù)士巡查要求和責(zé)任，并定期至病房對(duì)護(hù)士巡查情況進(jìn)行核查。同時(shí)，與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行溝通，了解其工作量、工作效率等情況，適當(dāng)降低工作量或提供必要的設(shè)備，以提高工作效率。此外，與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解他們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和意見。

（5）醫(yī)務(wù)人員忙于事務(wù)性工作，醫(yī)患溝通不充分。醫(yī)院每半年開展一次溝通培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員與患者有效溝通的能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括語言、傾聽技巧、非語言溝通、如何面對(duì)患者情緒等方面。設(shè)立專業(yè)心理健康團(tuán)隊(duì)，成員以有心理咨詢資格證人員為主，為患者提供心理支持和咨詢服務(wù)。此外，在部分病區(qū)（如腫瘤科）設(shè)置活動(dòng)室，提供音樂、閱讀材料，每周組織益智類棋牌游戲、書法繪畫教學(xué)等活動(dòng)，營造人性化醫(yī)療環(huán)境，緩解患者孤獨(dú)感和緊張焦慮情緒。

（6）窗戶損壞。完善巡查制度，每月巡查，每季度抽查全院窗幅限制器及窗戶玻璃狀況。在極端天氣后額外全面排查一次，并重點(diǎn)關(guān)注設(shè)備間等一般人員難以進(jìn)出的場地與通道。組織開展患者安全培訓(xùn)及不良事件上報(bào)培訓(xùn)，鼓勵(lì)后勤、保潔、安保人員等上報(bào)不良事件，并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（7）使用玻璃容器的藥物。梳理藥品清單，用同類輸液袋藥品替代玻璃容器藥品。部分僅有玻璃容器的藥品則要求護(hù)士在患者使用期間加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)回收處理。

（8）天臺(tái)通道門未常鎖。天臺(tái)出入口改造為電子門禁系統(tǒng)，開啟后10 s未關(guān)則會(huì)發(fā)出提示音。確定工作人員清單，采集面部信息錄入系統(tǒng)，僅通過面部識(shí)別方可開門進(jìn)出。同時(shí)，設(shè)立監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測天臺(tái)各區(qū)域情況。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)警并派相關(guān)人員處理。天臺(tái)區(qū)域如放置設(shè)施設(shè)備，需專人定期檢修并巡查，確保無潛在危險(xiǎn)。

（9）院內(nèi)部分場所有可懸掛處。排查院內(nèi)各區(qū)域可懸掛處并進(jìn)行改造，對(duì)于部分無法改造的區(qū)域采用封閉管理，并加強(qiáng)該區(qū)域安保巡視。

（10）醫(yī)務(wù)人員未能識(shí)別患者的精神心理變化。組織精神衛(wèi)生中心專家對(duì)該院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理障礙、心理疾病的識(shí)別能力，了解心理疏導(dǎo)的溝通技巧，并將此定為新員工培訓(xùn)的固定項(xiàng)目，針對(duì)重點(diǎn)科室每季度開展一次培訓(xùn)。

2?? 改進(jìn)效果

改進(jìn)措施實(shí)施后，截至2023年3月，該院累計(jì)勸阻患者攜帶利器30余起；累計(jì)組織精神衛(wèi)生中心專家開展相關(guān)培訓(xùn)5次，覆蓋1 033名員工；累計(jì)組織腫瘤患者書畫、棋牌益智類活動(dòng)12次；抽查護(hù)士三級(jí)巡查落實(shí)情況8次，未發(fā)現(xiàn)問題；累計(jì)巡視門禁管理落實(shí)情況20余次，發(fā)現(xiàn)問題1次并責(zé)令改進(jìn)；開展患者安全專題講座2場，知識(shí)競賽、情景模擬各1場；年均不良事件上報(bào)200余件。

FMEA小組對(duì)進(jìn)行干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)RPN值進(jìn)行重新評(píng)估。經(jīng)對(duì)比，RPN值明顯下降。對(duì)于4個(gè)嚴(yán)重度評(píng)分等于5分但RPN值屬于3級(jí)～4級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不再進(jìn)行RPN值的評(píng)估。見表2。

3 結(jié)論與建議

在全民法律意識(shí)逐步提高、醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，如何保障患者安全是醫(yī)院安全管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這需要管理者不斷優(yōu)化系統(tǒng)，包括健全相關(guān)制度、構(gòu)建監(jiān)管體制等?；颊咦詺⒖赡軙?huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)上的損害，通過FMEA分析患者住院流程，找出失效模式及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善管理中存在的缺陷，可以減少住院患者自殺事件的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，住院患者自殺事件通常是多個(gè)失效因素疊加造成的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，建立貫穿診療全過程的自殺預(yù)防策略，形成自殺預(yù)防體系。基于本研究風(fēng)險(xiǎn)防范策略，進(jìn)一步提出以下建議：一是加強(qiáng)識(shí)別能力，盡早識(shí)別具有自殺傾向的患者。（1）篩查評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具如PHQ-9等對(duì)住院患者進(jìn)行篩查評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有潛在自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者。（2）開展培訓(xùn)。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用滾動(dòng)式培訓(xùn)、情景模擬和互動(dòng)等對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)心理健康培訓(xùn)，提高其對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力；同時(shí)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和形式，確保培訓(xùn)的有效性和持續(xù)性。（3）主動(dòng)觀察。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)了解患者精神疾病史、心理狀況，密切關(guān)注患者情緒狀況和行為舉止，并與患者家屬保持溝通，了解患者心理變化，第一時(shí)間識(shí)別患者的自殺傾向。二是加強(qiáng)環(huán)境管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)環(huán)境的安全管理，包括對(duì)天臺(tái)、門禁、窗戶限幅器等場地設(shè)備的檢查和維護(hù)，防止患者利用環(huán)境漏洞自殺。醫(yī)院各管理部門應(yīng)明確在患者自殺預(yù)防工作中的職責(zé)和任務(wù)，建立相互協(xié)作關(guān)系，合力應(yīng)對(duì)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)細(xì)化患者及家屬安全管理制度，與患者家屬合作，共同降低患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。三是強(qiáng)化人文關(guān)懷。開展情緒管理、心理健康支持、傾聽技巧、溝通技巧等相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中，應(yīng)理解患者心理狀態(tài)，對(duì)有自殺傾向的患者多加關(guān)注和保護(hù)，如使用恰當(dāng)?shù)恼Z言解釋病情，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)需求，引導(dǎo)患者排解不良情緒，及時(shí)給予支持和幫助等。四是提升服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合考慮患者身心需求，提供基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的安寧療護(hù)，根據(jù)患者實(shí)際制訂個(gè)性化診療方案，維護(hù)患者隱私和尊嚴(yán)。同時(shí)，組建心理健康支持團(tuán)隊(duì)，提供心理健康教育和心理咨詢，以應(yīng)對(duì)患者康復(fù)過程中產(chǎn)生的心理問題。

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通信作者：

晏晨陽：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院研究員

E-mail： 464988865@qq.com

收稿日期：2023-11-02

修回日期：2024-02-21

責(zé)任編輯：黃海鳳