汪啟明 梅楷波 熊歸翔

【摘要】 目的：觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法：回顧性抽取上饒市人民醫(yī)院于2021年6月—2023年6月收治的60例結(jié)直腸癌并行腹腔鏡根治術(shù)患者，根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組與研究組，其中對(duì)照組29例使用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，研究組31例使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉。對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能[簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估]、腸道運(yùn)動(dòng)功能、不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，丙泊酚用量少于于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組麻醉10 min HR、MAP值及術(shù)后10 min HR值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、3及6 h研究組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后胃腸道運(yùn)動(dòng)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（9.68%）與對(duì)照組（24.14%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者有助于縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間，降低丙泊酚用量，且患者術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)更快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響更小，且安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼 丙泊酚 腹腔鏡 結(jié)直腸癌根治術(shù) 血流動(dòng)力學(xué) 腸道運(yùn)動(dòng)功能

Effect of Remifentanil Combined with Propofol on Intraoperative Hemodynamics and Postoperative Intestinal Motility in Patients Undergoing Laparoscopic Radical Resection of Colorectal Cancer/WANG Qiming， MEI Kaibo， XIONG Guixiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-076

[Abstract] Objective： To observe the effect of Remifentanil combined with Propofol on intraoperative hemodynamics and postoperative intestinal motility in patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer. Method： A retrospective study was conducted among 60 patients with colorectal cancer who underwent laparoscopic radical resection in Shangrao People's Hospital from June 2021 to June 2023. According to different anesthetic methods， the patients were divided into control group （29 patients receiving Fentanyl combined with Propofol anesthesia） and study group （31 patients receiving Remifentanil combined with Propofol anesthesia）. The perioperative indicators， hemodynamics， postoperative cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）]， intestinal motility and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The postoperative respiratory recovery time and eye opening time of the study group were shorter than those of the control group， and the dosage of Propofol was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at 10 minutes after anesthesia and HR at 10 minutes after operation of the study group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE scores of the study group at 1， 3 and 6 h after operation were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in postoperative intestinal motility between the two groups （P>0.05）. The incidence rates of adverse reactions in the study group and the control group were 9.68% and 24.14%， without statistically significant difference between groups （P>0.05）. Conclusion： Applying Remifentanil combined with Propofol anesthesia in laparoscopic radical resection of colorectal cancer can help shorten postoperative respiration recovery time and eye opening time， reduce the dosage of Propofol and promote postoperative cognitive recovery， with less influence on hemodynamic indicators. Besides， the anesthetic method is safe and reliable.

[Key words] Remifentanil Propofol Laparoscopy Radical resection of colorectal cancer Hemodynamics Intestinal motility

First-author's address： Anesthesia Department， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.017

結(jié)直腸癌的原發(fā)部位為直腸或結(jié)腸，其與直腸癌有著多種共同特征，大多數(shù)結(jié)直腸癌是由息肉引起的，部分潰瘍性結(jié)腸炎也可發(fā)展為結(jié)腸癌[1-2]。近些年來(lái)社會(huì)在發(fā)展，人們生活節(jié)奏發(fā)生巨變，結(jié)直腸癌發(fā)病率直線上升，使得結(jié)直腸癌位于三大高發(fā)癌癥之列[3]。結(jié)直腸癌早期癥狀不明顯，部分人群會(huì)伴有便血，但一般認(rèn)為是痔瘡、便秘等常規(guī)疾病，但一經(jīng)確診后患者一般已經(jīng)步入中晚期[4]。目前手術(shù)是治療該病最主要的手段，且隨著腹腔鏡的引入手術(shù)創(chuàng)傷大幅度減小，手術(shù)效果理想，因此部分學(xué)者將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至麻醉方式及麻醉藥物的選擇上，希望提高手術(shù)效果[5-6]。麻醉效果的優(yōu)劣對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及機(jī)體指標(biāo)有著顯著影響，同時(shí)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能也有著負(fù)面影響[7]。芬太尼有著起效快、無(wú)組胺釋放等效果，而瑞芬太尼作為芬太尼的衍生物，其有著半衰期短、肝腎損傷小等優(yōu)點(diǎn)[8]，但目前二者用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)麻醉效果的優(yōu)劣仍有待進(jìn)一步明確，故本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性抽取上饒市人民醫(yī)院于2021年6月—2023年6月收治的60例結(jié)直腸癌并行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，分組依據(jù)為麻醉方式，分為對(duì)照組（29例）與研究組（31例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[9]《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》及文獻(xiàn)[10]《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》中診斷與腹腔鏡根治術(shù)治療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)；（2）此前腹部未接受過(guò)手術(shù)，且其他部位不存在惡性腫瘤；（3）手術(shù)醫(yī)師為同一人；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上；（2）對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏等禁忌事項(xiàng)；（3）存在其他影響腸道功能的疾??；（4）有嚴(yán)重心血管疾病。本研究通過(guò)上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

兩組進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前體征監(jiān)測(cè)，包括心率（HR）、血壓、心電圖等，并進(jìn)行面罩吸氧，在麻醉誘導(dǎo)前均注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg），靜脈注射，給藥量為0.05 mg/kg。

1.2.1 對(duì)照組 麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163404，規(guī)格：100 mL︰1.0 g）、枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）及羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL︰50 mg），給藥量分別為2 mg/kg、3 μg/kg及0.6 mg/kg，給藥方式為靜脈注射，術(shù)中持續(xù)予以丙泊酚與芬太尼，給藥量分別為4～6 mg/（kg·h）與1～2 μg/（kg·h），給藥方式為注射泵泵注，給藥持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 研究組 麻醉誘導(dǎo)用藥及用藥量與對(duì)照組相同，術(shù)中持續(xù)予以丙泊酚與注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg），給藥量分別為4～6 mg/（kg·h）與0.1～0.3 μg/（kg·min），給藥方式為注射泵泵注，給藥持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄下兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間、丙泊酚用量并比較；（2）血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)比兩組患者術(shù)前、麻醉10 min、術(shù)后10 min的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）；（3）認(rèn)知功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后3 h及術(shù)后6 h使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能，該量表含有10個(gè)維度，滿分30分，根據(jù)文化程度不同其合格標(biāo)準(zhǔn)也不同，其中文盲分?jǐn)?shù)超過(guò)17分即為正常，小學(xué)學(xué)歷分?jǐn)?shù)超過(guò)20分即為正常，中學(xué)及以上學(xué)歷分?jǐn)?shù)查過(guò)24分即為正常，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知能力越強(qiáng)[11]；（4）術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能：記錄下兩組患者首次腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間；（5）不良反應(yīng)：記錄兩組患者出現(xiàn)尿潴留、低血壓、惡心嘔吐的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均經(jīng)由SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料均以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以頻數(shù)/率（%）表示，行字2或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組：男17例，女12例；年齡40～73歲，平均（62.37±5.61）歲；文化水平：文盲4例，小學(xué)6例，初中及以上19例。研究組：男18例，女13例；年齡42～72歲，平均（61.59±5.31）歲；文化水平：文盲6例，小學(xué)8例，初中及以上17例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，丙泊酚用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組術(shù)前HR、MAP及術(shù)后10 min MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組麻醉10 min HR、MAP值及術(shù)后10 min HR值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 認(rèn)知功能

兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3及6 h研究組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 腸道運(yùn)動(dòng)功能

兩組首次腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.6 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.175），見(jiàn)表5。

3 討論

結(jié)直腸癌在臨床中有較高的發(fā)病率，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多認(rèn)為與遺傳及潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩結(jié)腸炎等慢性疾病有關(guān)，40～70歲的中老年人為結(jié)直腸癌的高發(fā)人群，但20世紀(jì)以來(lái)該疾病逐漸呈現(xiàn)年輕化，30歲以上者患上該病的概率在不斷增加，這與人們的飲食習(xí)慣發(fā)生改變有關(guān)，因此目前臨床對(duì)結(jié)直腸癌的研究正在增多。目前治療結(jié)直腸癌的手段為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，其有著腹腔鏡的輔助，手術(shù)效果已日臻提高，但不同麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及認(rèn)知功能有著不同程度的影響[12-15]，因此本研究主要通過(guò)對(duì)比瑞芬太尼及芬太尼兩種藥物分別作用于結(jié)直腸癌患者的效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異，但研究組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，表明使用瑞芬太尼麻醉的患者術(shù)后恢復(fù)意識(shí)更快，術(shù)時(shí)用藥量更少，分析原因可能為，瑞芬太尼水解速度快，可在1 min左右便達(dá)到血腦平衡，故而起效速度快，持續(xù)時(shí)間短，同時(shí)其與丙泊酚聯(lián)用不會(huì)影響其清除率，因此研究組患者術(shù)后清醒早，丙泊酚用藥量少。本研究結(jié)果顯示，麻醉10 min后研究組HR、MAP值均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后10 min研究組HR值明顯高于對(duì)照組，表明研究組患者血流波動(dòng)更小，提示瑞芬太尼對(duì)患者血流具有維穩(wěn)作用，分析原因可能為，丙泊酚可使血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯波動(dòng)，而研究組丙泊酚用量較小，同時(shí)瑞芬太尼具有可控性高、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，使其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，故研究組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)期MMSE評(píng)分均以研究組為優(yōu)，表明使用瑞芬太尼麻醉的患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快，分析原因可能與瑞芬太尼起效快、分布容量小、失效快等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步明確[16]。同時(shí)兩組患者首次腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間比較均無(wú)明顯差異，表明兩組對(duì)患者腸道功能的影響相近，分析原因可能為，兩種藥物同屬于阿片類(lèi)藥物，而該藥物可通過(guò)以下途徑對(duì)腸道功能產(chǎn)生影響：（1）通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)影響胃腸道蠕動(dòng)，如阿片肽可抑制神經(jīng)遞質(zhì)；（2）腸神經(jīng)系統(tǒng)有著多種阿片受體，該受體與相應(yīng)受體結(jié)合可抑制胃腸道的運(yùn)動(dòng)；（3）嗎啡與K受體結(jié)合可降低5-羥色胺（5-HT）在體內(nèi)的含量，而5-HT有促進(jìn)胃腸道功能蠕動(dòng)的作用；（4）有迷走神經(jīng)作為中介，從中樞及外周水平上對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制。兩種藥物均主要通過(guò)上述途徑對(duì)患者腸道功能產(chǎn)生影響，對(duì)患者胃腸道功能均有著抑制作用，因此兩組腸道功能比較無(wú)明顯差異。同時(shí)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，印證了瑞芬太尼具有較高的安全性。

綜上，對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者使用瑞芬太尼麻醉，有利于術(shù)后蘇醒，降低術(shù)時(shí)麻醉藥物使用量，且對(duì)認(rèn)知功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響更小，有著可靠的安全性。

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（收稿日期：2023-12-08） （本文編輯：占匯娟）