劉亞麗 郭強 王璐 王小強 楊文楨 史雪峰 張新定 韓彥明

【摘要】 目的 探討扣帶回癲癇的電生理特征、發(fā)作癥狀學及發(fā)作傳播模式。方法 回顧性分析2015年3月—2022年6月在蘭州大學第二醫(yī)院功能神經(jīng)外科已被立體腦電圖（SEEG）證實，手術后效果良好的10例扣帶回癲癇患者，分別分析其電生理特征，發(fā)作癥狀及相應的傳播模式。結果 4例前扣帶回癲癇、2例中扣帶回癲癇頭皮腦電圖能為致癇灶定側定位提供有價值的信息；4例后扣帶回癲癇頭皮腦電圖難以提供較為有意義的定側定位價值，且往往容易被誤導，因此10例患者均行SEEG評估，明確致癇灶。前扣帶回癲癇主要表現(xiàn)為帶有恐懼的復雜運動癥狀；中扣帶回癲癇表現(xiàn)為目標導向的運動行為及強直性姿勢；后扣帶回癲癇為偽顳葉癥狀。前扣帶回主要累及情緒網(wǎng)絡；中扣帶回主要累及運動前區(qū)及輔助運動區(qū)等運動網(wǎng)絡；后扣帶回主要傳播至顳葉及頂下小葉引起顳葉癥狀。結論 扣帶回癲癇雖然臨床癥狀多變、定位和診斷困難，但仍有一定的規(guī)律可循。熟悉扣帶回不同分區(qū)及功能連接是正確診斷及定位該區(qū)癲癇的前提。在扣帶回癲癇的診斷中，SEEG對其定位具有重要作用。

【關鍵詞】 立體腦電圖；扣帶回；電生理特征；發(fā)作癥狀學；傳播模式

【中圖分類號】 R742.1;R651? 【文獻標志碼】 A? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0267-07

扣帶回是大腦邊緣系統(tǒng)的主要部分，呈“新月形”圍繞胼胝體［1］。由于其位于中線深部，不僅是腦內多個系統(tǒng)和環(huán)路的主要組成部分，而且還與額、顳、頂、枕葉、丘腦及基底節(jié)等有大量聯(lián)系，同時扣帶回內部之間的聯(lián)系也很密切，常規(guī)頭皮腦電無法準確收集該區(qū)域信息［23］，導致對扣帶回癲癇臨床定位較為困難。另外，該部位癲癇具有廣泛的癥狀學特征和癲癇發(fā)作類型［4］，容易被誤診為額葉或顳葉等其他腦葉癲癇。

研究顯示扣帶回癲癇大多數(shù)僅腫瘤位于該部位，其放電可能為扣帶回外腫瘤周圍皮質，增加了扣帶回癲癇臨床定位的難度［5］。因此，為了能精準定位該部位癲癇，臨床常采用電極置入等侵襲評估手段，以達到精準定位的目的［6］。但目前常規(guī)硬膜下電極由于大腦內側表面致密的靜脈引流阻礙了電極在扣帶回的準確位置，常出現(xiàn)位置的偏差［7］。近年來發(fā)展的立體腦電圖提供了許多優(yōu)于傳統(tǒng)硬膜下電極的優(yōu)勢，同時立體定向腦深部電極置入能進一步探索扣帶回癲癇發(fā)作的傳播以及扣帶回內的生理和病理連接模式［8］。目前，關于基于立體腦電圖研究扣帶回癲癇的文獻報道甚少。

因此，本研究回顧性分析了蘭州大學第二醫(yī)院功能神經(jīng)外科2015年3月—2022年6月收治的已被立體腦電證實且術后效果良好的10例扣帶回癲癇患者的電生理及臨床特征，為明確診斷扣帶回癲癇提供科學依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入10例扣帶回癲癇患者，其中男7例，女3例；年齡5～28歲，平均年齡17.8歲。納入標準：（1）符合藥物難治性癲癇患者的診斷標準;（2）經(jīng)立體腦電圖（stereoelectroencephalogram，SEEG）證實癲癇發(fā)作起始位于扣帶回范圍內;（3）手術切除范圍包括扣帶回;（4）術后隨訪至少1年，癲癇Engel分級為Ⅰ級;（5）病史資料、腦電資料及影像檢查資料完整者。排除標準：病理結果為腫瘤、血管病及炎性病變者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 資料采集 從病歷系統(tǒng)采集所有患者詳細的癲癇病史、神經(jīng)心理評估、長程視頻腦電監(jiān)測、頭顱核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及正電子發(fā)射斷層成像術（positron emission tomography，PET）-計算機斷層掃描（computer tomography，CT）、SEEG等術前多模態(tài)綜合評估結果。

1.3 立體腦電圖定位過程

1.3.1 神經(jīng)及代謝影像檢查 所有患者均行頭顱3T MRI掃描，掃描序列包括T1、T2加權像，液態(tài)反轉恢復序列（Flair）。由至少2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生閱讀，并達成共識。10例患者均行PET-CT檢查，并行PET-CT與MRI融合后分析代謝變化。

1.3.2 頭皮長程視頻腦電監(jiān)測（video electroencephalogram，VEEG） 采用日本光電視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測時間為2～15 d不等，平均為7 d，至少記錄到2次以上慣常發(fā)作。腦電圖閱讀及癥狀學分析至少由2名經(jīng)驗豐富的癲癇?？漆t(yī)生獨立完成，并達成一致。

1.3.3 SEEG 所有難治性癲癇患者入院后均依據(jù)病史、神經(jīng)病學檢查、神經(jīng)心理評估、多模態(tài)影像學檢查及頭皮長程VEEG，由癲癇外科為基礎構建的（包括癲癇內科、小兒神經(jīng)科、影像科及心理衛(wèi)生科）多學科團隊經(jīng)病例討論完成Ⅰ期術前評估。具體流程參照本團隊前期研究［9］。

1.4 手術治療 經(jīng)SEEG定位致癇灶后均行立體腦電圖引導下射頻熱凝術（radiofrequency thermocoagulation，RF-TC），術后隨訪3個月，9例患者發(fā)作頻率及發(fā)作程度均較前緩解，但仍有發(fā)作，遂行開顱致癇灶切除術，1例患者熱凝術后至今無發(fā)作。

1.5 觀察指標及療效評價 10例患者術后采用電話或門診隨訪，時間1～4.5年，平均2.5年。

2 結 果

2.1 患者臨床特征 癲癇發(fā)作類型分別為過度運動（4例），復雜部分性發(fā)作（4例），不對稱強直（2例）;就診時年齡介于5～28歲之間，癲癇持續(xù)時間介于3～18年;MRI 6例為陰性，2例額葉內側面異常信號，1例頂葉內側面異常信號，1例后扣帶囊性病變;PET-CT均顯示扣帶回局部低代謝。

2.2 頭皮腦電圖和SEEG的檢查結果 見表1。

2.3 扣帶回癲癇的發(fā)作癥狀及傳播模式 （1）前扣帶回癲癇：表現(xiàn)為伴有強烈的恐懼和不完全的意識喪失的復雜運動，主要累及眶額回及至杏仁核等情緒網(wǎng)絡（圖1）；（2）中扣帶回癲癇：發(fā)作癥狀學表現(xiàn)為有膝部麻木的感覺先兆→伴有發(fā)笑的復雜運動→右下肢強直性姿勢（圖2）；（3）后扣帶回腹側癲癇：先兆（眩暈）→顳葉癲癇癥狀（圖3）;（4）扣帶回背側癲癇：視覺先兆→顳葉癲癇癥狀（圖4）。

2.4 術后病理及隨訪結果 9例患者術后病理均證實為局灶性皮質發(fā)育不良（3例FCD Ⅱa，6例FCD Ⅱb）。9例患者熱凝術后3個月～1年期間再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，后均行開顱致癇灶切除術，術后隨訪1～4.5年，平均2.5年，均達到Engel Ⅰ級。1例患者（P4）未行致癇灶切除術，僅在SEEG引導下行左側后扣帶回熱凝治療，未對囊性灶處理，術后隨訪2年未發(fā)作。

3 討 論

扣帶回為位于扣帶溝和胼胝體之間的大腦半球內側表面，呈新月形［10］。根據(jù)細胞構筑、功能及與周圍結構聯(lián)系的不同［11］，Vogt把扣帶回可分為前、中、后及壓后區(qū)四部分，這些區(qū)域可以進一步細分為幾個功能和細胞結構不同的分區(qū)。前扣帶回由腹側和背側亞區(qū)構成，中扣帶回分為前、后兩部分即中扣帶回前部和中扣帶回后部，后扣帶回也分為背側、腹側兩部分。Caruana等［12］將扣帶回進一步細分為扣帶回膝下區(qū)、扣帶回膝前區(qū)、中扣帶回前背側、中扣帶回前腹側、中扣帶回后背側、中扣帶回后腹側和后扣帶回。由于各亞區(qū)的功能及與周圍組織的網(wǎng)絡連接不同，癲癇的發(fā)作形式及傳播模式也相應的不同。

McGonigal等［13］描述了以復雜運動為特征、伴有強烈恐懼和不完全意識喪失的一組典型前扣帶回癲癇癥狀。Alkawadri等［14］對前扣帶回癲癇的研究也得出與Bancaud等［15］一致的結果。但這兩組研究均未能精準指出這種發(fā)作是起源于前扣帶回的腹側還是背側。Rheims等［16］把這種具有明顯躁動及面部恐懼表情的復雜運動劃分為過度運動Ⅰ型，致癇灶主要以額葉腹內側皮層為中心，主要涉及眶額葉皮質或其他前額葉皮質，Wang等［17］認為前扣帶回、眶額回和顳極可能與過度運動的情感成分有關。本研究對該例癲癇（P1）傳播網(wǎng)絡進行分析顯示，癲癇發(fā)作起源于前扣帶回、較早累及眶額葉皮層及島前小葉，7 s后累及顳極（圖1），與上述學者研究結果相符，可見前扣帶回背側的過度運動累及情緒網(wǎng)絡。

按照Brodmann分區(qū)法扣帶回被分為前后兩部分，即前扣帶回和后扣帶回［18］。Bubb等［19］在前分區(qū)的基礎上提出被現(xiàn)在稱為“中扣帶回”的皮層，隨后的許多學者都將此作為一個獨立實體進行研究，然而相比前、后扣帶回的研究，關于中扣帶回癲癇的相關研究仍較少。Caruana等［12］對顱內電極置入后的癲癇患者的扣帶回電刺激發(fā)現(xiàn)，中扣帶回前部主要與目標導向的行為有關。本組中1例中扣帶回前部患者（P2）發(fā)作癥狀“起床的沖動及抓握行為”與Caruana電刺激該區(qū)的結果是相符的，但該患者同時伴有發(fā)笑行為，Chassagnon等［20］指出這種發(fā)笑很可能代表中扣帶皮層運動區(qū)的激活，并不包含情緒的成分。該例患者癲癇傳播網(wǎng)絡顯示癲癇放電只累及運動區(qū)，沒有累及到情緒相關網(wǎng)絡也應證了這一觀點。本組中的1例中扣帶回后部癲癇患者（P5），發(fā)作時表現(xiàn)“憲兵帽征”，隨即出現(xiàn)心率增快、右側上肢強直性姿勢?！皯棻闭鳌背Ｅc恐懼、不悅的表情難以區(qū)別。Sourirti等［21］發(fā)現(xiàn)在發(fā)作早期伴有恐懼的“憲兵帽征”，高度提示起始區(qū)位于前扣帶回。然而該患者出現(xiàn)的“憲兵帽征”經(jīng)SEEG證實起始于前扣帶回稍偏后的位置，靠近中扣帶回，隨后傳播累及島葉、額葉背外側。

本組中有4例（P3、P4、P8、P9）后扣帶回癲癇，均有先兆，2例為頭暈，1例眼前白光，1例視物模糊，后均表現(xiàn)為顳葉癲癇癥狀。Caruana等［12］刺激后扣帶回時也引出前庭及簡單視幻覺癥狀，與本組2例先兆相符，所以本組2例先兆癥狀可能在后扣帶回產生。Enatsu等［7］報道后扣帶回為癥狀沉默區(qū)，發(fā)作起始區(qū)和癥狀產生區(qū)可以是2個不同的區(qū)域，臨床癥狀主要取決于癲癇發(fā)作的傳播網(wǎng)絡。本組2例患者中僅1例由癲癇放電傳播至顳葉產生相應癥狀，另1例通過頂下小葉傳播至顳葉。

大量文獻報道［2224］對于扣帶回癲癇頭皮腦電難以提供準確的定位信息，甚至對定位形成誤導。本研究發(fā)現(xiàn)，對于前中扣帶回癲癇（P1、P6、P7、P10）頭皮腦電可以提供較準確的定位信息，對于后扣帶回癲癇（P3、P4、P8、P9）依據(jù)頭皮腦電信息致癇灶定位困難，甚至對定位容易形成誤導。

目前SEEG引導下RF-TC治療的患者致癇灶多集中在下丘腦錯構瘤、灰質異位、內側顳葉等病灶局限、位置深在的部位［25］，本組10例患者均為局灶性癲癇，因此均行RF-TC，熱凝電極為圍繞病灶電極，熱凝觸點為12～20個，熱凝2～3次，術后隨訪3個月均取得良好的療效。

綜上所述，扣帶回癲癇雖然具有廣泛的癥狀學特征和癲癇發(fā)作類型，但是這些多變的癥狀都是基于各亞區(qū)及其與周圍結構連接決定的，仍有一定的規(guī)律可循。熟悉扣帶回各亞區(qū)功能及其與周圍結構連接是正確診斷及定位該區(qū)癲癇的前提。前中扣帶回癲癇頭皮腦電可以提供較準確的定位信息，對于后扣帶回癲癇依據(jù)頭皮腦電信息致癇灶定位困難，甚至對定位容易形成誤導，但依據(jù)多模態(tài)的影像融合技術可幫助鑒別，特別困難的患者可進行侵襲性的立體定向腦電。由于扣帶回癲癇在一般人群中的發(fā)病率較低，因此本研究的患者人數(shù)較少。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻］

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