向陽(yáng)　張敏　曾楚華　呂文亮

【摘 要】 薛生白所著《濕熱病篇》是臨床指導(dǎo)濕熱病乃至濕熱疫辨治的經(jīng)典性著作，其清透濕熱余邪的辨治思想較為系統(tǒng)。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，薛氏尤其注重濕熱余邪留滯三焦、經(jīng)絡(luò)、肝膽等臟腑的影響，治療方面常結(jié)合各臟腑的功能特點(diǎn)，注重氣機(jī)的條暢與氣陰的清補(bǔ)。當(dāng)余邪留滯三焦時(shí)，采用宣暢三焦氣機(jī)之法；針對(duì)余邪留滯經(jīng)絡(luò)之輕者采用養(yǎng)陰以祛邪，重者則采用活血通絡(luò)、破滯散瘀之法；當(dāng)邪留肝膽時(shí)則采用清熱利膽、養(yǎng)心安神之法。針對(duì)濕熱化燥傷陰、中氣不足的狀態(tài)，倡導(dǎo)調(diào)補(bǔ)中氣，促使氣機(jī)和暢；兼見肺胃陰虛者，則采用補(bǔ)肺養(yǎng)陰法治之。薛氏在用藥方面注重用清輕宣化之品宣暢三焦?jié)駸嵊嘈?，多選用藥食兩用之品清補(bǔ)氣陰。同時(shí)，也倡導(dǎo)鮮藥取汁送服香燥藥物、特殊炮制等特色療法的運(yùn)用，對(duì)臨床濕熱疫瘥后調(diào)護(hù)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 《濕熱病篇》；瘥后調(diào)護(hù)；薛生白；辨證論治

【中圖分類號(hào)】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）10-0010-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410003

An Analysis of Xue Shengbais Idea of “Clearing and Penetrating the Remaining Evil” on the Post-disease Care of Epidemic Diseases

XIANG Yang1 ZHANG Min1 ZENG Chuhua1 LYU Wenliang2*

1. School of Basic Medical Sciences， Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500， China;

2. Institute of Epidemic Diseases， Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430065， China

Abstract：Xue Shengbais book Shi Re Bing Pian is a classic work for clinical guidance on the identification and treatment of damp-heat diseases and even damp-heat epidemics， and his idea of clearing the residual evil of damp-heat is more systematic in its identification and treatment. After analysis found that Xues especially focus on the residual evil of damp-heat stagnation of the Sanjiao， Meridians， Liver and Gallbladder and other viscera， treatment often combined with the functional characteristics of the viscera， focusing on the smooth flow of qi and qi-yin clearing and tonic. When the residual evil stagnates in the Sanjiao， the method of clearing the qi of the Sanjiao is used; for the lighter cases of residual evil stagnating in the meridians， the method of nourishing yin is used to dispel the evil， and for the heavier cases， the method of invigorating blood to open the meridians， breaking up stagnation and dispersing stasis is used; when the evil stays in the liver and gallbladder， the method of clearing heat to benefit the gallbladder and nourishing the heart to calm the mind is used. For the state of damp-heat， dryness and yin injury， and deficiency of middle qi， he advocates tonifying middle qi to promote the smooth flow of qi; for the deficiency of lung and stomach yin， he adopts the method of tonifying lung and nourishing yin. In terms of medicine， Xue focused on the use of light and cathartic products to promote the release of damp-heat residual evil in the three jiao， and the use of medicinal and food products to clear the qi and yin. At the same time， he also advocates the use of fresh herbal juice to deliver fragrant and dry drugs， special concoctions and other characteristic therapies， which have strong guiding significance and practical value for clinical post-disease care of damp-heat epidemics.

Key words：Shi Re Bing Pian; Post-malarial Care; Xue Shengbai; Identification and Treatment

薛生白是中醫(yī)學(xué)史上著名的溫病學(xué)家，所著《濕熱病篇》是溫病濕熱病辨證論治的綱領(lǐng)性著作，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)前，疫病全球大流行雖有所遏止，但“復(fù)陽(yáng)”“二陽(yáng)”患者又散在出現(xiàn)，防疫治疫、瘥后調(diào)護(hù)仍需要進(jìn)一步深入探索和研究。呂文亮教授［1］結(jié)合新冠早期爆發(fā)的臨床特點(diǎn)認(rèn)為“濕熱疫毒”是主要病因，發(fā)病過(guò)程中由濕毒化熱為主線，進(jìn)而誘發(fā)熱、喘、瘀、脫、虛等證，治療當(dāng)以“逐邪為第一要義”，治法以分消濕熱疫毒、宣暢氣機(jī)為主［2］。針對(duì)恢復(fù)期肺脾不足、氣陰兩虛、余毒未清的病機(jī)特點(diǎn)，除采用益氣、養(yǎng)陰、健脾法外，亦應(yīng)注重祛濕解毒、清透余邪，同時(shí)配合選用活血、化瘀、通絡(luò)等藥物協(xié)助恢復(fù)氣機(jī)［3］，如采用薛生白《濕熱病篇》中所載“薛氏五葉蘆根湯”等經(jīng)典方劑加減化裁，以清透濕熱余邪均獲得了較為顯著的臨床療效［4］。

針對(duì)疫病后期的余邪辨治，吳又可曾在《瘟疫論》中提出“靜養(yǎng)節(jié)飲食”的辨治思路［5］。此外，《疫疹一得》《溫?zé)峤?jīng)緯》《重訂廣溫?zé)嵴摗肪鶎?duì)疫病瘥后余邪辨治也提出了較為獨(dú)特辨治方法，如針對(duì)溫病瘥后發(fā)生的怔仲、不寐等證，王孟英采用朱砂安神丸、溫膽湯合酸棗仁湯加減論治等。由于濕為陰邪，其性黏膩；熱為陽(yáng)邪，其性炎上，濕與熱相合則病情更加膠結(jié)難解，所以濕熱病常常纏綿難愈。即便濕熱外邪已清，往往也會(huì)因?yàn)槭в谡{(diào)攝導(dǎo)致濕熱死灰復(fù)燃、諸癥又起或另生它證等。因此，清透余邪在濕熱病乃至濕熱疫的辨治過(guò)程中顯得尤為必要?？季抗沤襻t(yī)籍文獻(xiàn)，醫(yī)家對(duì)濕熱病瘥后余邪辨治的系統(tǒng)性論述相對(duì)較少，筆者通過(guò)研讀《濕熱病篇》及其相關(guān)文獻(xiàn)，分析整理后發(fā)現(xiàn)薛生白對(duì)濕熱病余邪清透思路較為系統(tǒng)深入，可奉為醫(yī)家之圭臬，對(duì)濕熱疫毒的臨床辨治具有一定的指導(dǎo)意義。因此，進(jìn)一步深入剖析《濕熱病篇》余邪辨治思想對(duì)臨床濕熱疫的辨治具有重要的參考價(jià)值。

1 薛生白濕熱余邪辨證思路概述

1.1 余邪蒙繞三焦 薛氏在《濕熱病篇》開篇首條自注中明確提出濕熱病多與太陰、陽(yáng)明相關(guān)。因濕性屬土，熱性屬火；脾應(yīng)長(zhǎng)夏，蘊(yùn)釀萬(wàn)物生長(zhǎng)，為陰土；胃受納腐熟水谷，為陽(yáng)土。濕熱合邪常與濕土之脾、陽(yáng)土之胃內(nèi)外相引，故濕熱病邪多從陽(yáng)明太陰侵犯中焦脾胃。濕性重濁黏膩、易阻滯氣機(jī)，火性炎上耗氣傷津，濕熱合邪則病勢(shì)膠結(jié)難解，其性似水而又易耗散，故濕熱之邪極易留戀氣分，盤踞中焦，加之濕熱互蒸，有“蒙上流下”之變，因此濕熱之邪常常彌漫三焦。薛氏曰：“濕多熱少，則蒙上流下，當(dāng)三焦分治。濕熱俱多，則下閉上壅而三焦俱困矣?！笨梢姡瑵駸嶙C無(wú)論濕重于熱、熱重于濕以及濕熱并重之勢(shì)均以三焦氣機(jī)失常為病機(jī)要點(diǎn)。然而三焦既是“氣道”又是“水道”，三焦“氣道”受濕熱之邪所困則易生壅滯，三焦“水道”通降不暢則易生痰濕等病理產(chǎn)物，故薛氏注重從三焦的生理病理特點(diǎn)清透濕熱余邪。

1.2 余邪留滯經(jīng)絡(luò) 人之經(jīng)絡(luò)者，通達(dá)上下、聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，布散全身，為氣血循行的通道。在濕熱證后期，邪退正衰，再加之濕熱余邪未盡，病邪隨氣血流注于經(jīng)絡(luò)。薛氏言“濕熱證，十余日，大勢(shì)已退，唯口渴，汗出，骨節(jié)痛，余邪留滯經(jīng)絡(luò)”，濕熱病邪化燥傷陰，邪熱迫津外泄，故而可見口干、口渴、汗出；余邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故而出現(xiàn)的濕熱留滯經(jīng)絡(luò)的典型表現(xiàn)——“骨節(jié)痛”。

1.3 余邪阻滯肝膽 肝藏魂，魂不安則多夢(mèng)，魂不定則虛怯；膽者，為中正之官，決斷出焉，主持人之“勇怯”，功能失常則虛怯驚恐。在濕熱病的傳變規(guī)律中，初期外邪困于太陰、陽(yáng)明之表，繼則循經(jīng)內(nèi)入中焦，影響脾胃樞機(jī)。若患者素體本虛，正虛邪戀，邪氣亦常常橫逆肝膽，導(dǎo)致肝膽失于疏泄。薛氏曰：“濕熱證，按法治之，諸證皆退，惟目暝則驚悸夢(mèng)悌，余邪內(nèi)留，膽氣未舒?！币虼?，濕熱橫逆肝膽者，可致膽氣不舒，肝魂不寧，再加之熱為陽(yáng)邪易于炎上擾心，故易出現(xiàn)目閉驚悸，多夢(mèng)驚恐等癥。

2 薛生白濕熱余邪論治思想綱要

清透法即“清熱透邪”法，是融“清熱”與“透邪”為一體的濕熱證治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾曰“熱者寒之，溫者清之”“火郁發(fā)之”，《濕熱病篇》針對(duì)濕熱病邪的因機(jī)特點(diǎn)，尤其注重“清透法”的臨床應(yīng)用，特別是在溫病濕熱證后期余邪清透過(guò)程中多選用性味寒涼苦辛、質(zhì)地輕清且芳香的中藥清透濕熱余邪。

2.1 通調(diào)氣機(jī) “調(diào)暢氣機(jī)”是濕熱病治療中必不可少的環(huán)節(jié)。無(wú)論是早中期治療還是在后期瘥后調(diào)理，可以根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，確立不同的調(diào)暢方法來(lái)清透余邪。濕熱余邪蒙繞三焦，宣上、暢中、滲下之法仍然是余邪清透的必要手段。如“濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦”，此為濕熱已去，余邪蒙蔽清陽(yáng)，脾氣不舒，胃氣未醒。薛氏提出：“治宜用極輕清之品以宣上焦陽(yáng)氣，若投味重之劑，是與病情不相涉矣?！?/p>

中焦脾胃是濕熱病變的中心，為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)調(diào)暢則臟腑生理功能正常，生化有源則可補(bǔ)后期虛弱之正氣。因此，在濕熱病瘥后調(diào)理中，無(wú)論是調(diào)場(chǎng)氣機(jī)，還是在清補(bǔ)氣陰，薛氏均尤為注重脾胃氣機(jī)的暢調(diào)。在用藥方面，除了用利水滲濕藥外，還擅長(zhǎng)用半夏等藥來(lái)和調(diào)暢中焦，運(yùn)用輕清芬芳的五葉蘆根湯來(lái)醒脾和胃，同時(shí)兼顧上下二焦，使三焦“氣道”暢通，促使余邪得以清透。

“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。以少陽(yáng)厥陰同司相火，陽(yáng)明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆”，經(jīng)絡(luò)、肝膽是濕熱病邪最易于波及的部位。在后期調(diào)攝過(guò)程中，可根據(jù)不同的病因病機(jī)，在調(diào)理脾胃的同時(shí)，注重疏通經(jīng)絡(luò)與肝膽氣機(jī)。

2.2 清補(bǔ)氣陰 濕熱病邪中熱為陽(yáng)、濕為陰，濕熱相合則病邪一陰一陽(yáng)，兩相膠結(jié)，難解難分，既可傷陽(yáng)，又可傷陰，故“傷津耗氣”是濕熱證后期的典型表現(xiàn)之一。而氣津的盈虧存亡，與病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后至關(guān)重要，葉天士有言：“留得一分津液，便有一分生機(jī)。”但養(yǎng)陰藥多味甘性寒質(zhì)潤(rùn)，且多屬滋膩之物；濕邪性黏質(zhì)膩且易阻滯氣機(jī)，熱邪煎灼津液，濕熱病若使用滋陰藥勢(shì)必會(huì)促使?jié)駸嵝皻飧幽z結(jié)難解，病情更加纏綿難愈。因此濕熱證忌用養(yǎng)陰之藥。薛氏針對(duì)元?dú)獯髠?、肺胃氣陰兩傷之證多采用清補(bǔ)之法來(lái)治療。尤其注重養(yǎng)陰法在濕熱證后期的靈活運(yùn)用，如：濕熱流下蓄積下焦時(shí)采用生地生津陰液；濕熱化燥損傷胃液時(shí)，采用宜西瓜、金汁、生地、甘蔗鮮品磨汁以滋養(yǎng)胃陰；深入營(yíng)血擾神竄絡(luò)，耗損營(yíng)陰時(shí)，采用犀角、生地黃、玄參等清心涼營(yíng)，滋陰養(yǎng)液；下利日久時(shí)，用當(dāng)歸、白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)；當(dāng)余邪留滯經(jīng)絡(luò)兼陰虛時(shí)，在清透經(jīng)絡(luò)余邪的同時(shí)，采用元米湯泡于術(shù)以滋養(yǎng)陰液等。濕熱病后期，正氣虧虛，此時(shí)用清補(bǔ)之品緩緩補(bǔ)之，助正氣來(lái)復(fù)，使機(jī)體恢復(fù)正常。不可過(guò)用滋膩之藥，主要鑒于后期脾胃已傷，過(guò)用滋膩會(huì)加重脾胃負(fù)擔(dān)，困阻脾胃運(yùn)化而變生它證。

3 經(jīng)典方藥

3.1 薛氏五葉蘆根湯 “薛氏五葉蘆根湯”是薛生白主要針對(duì)濕熱病邪蒙上流下的病理特征，用于醒脾和胃，宣暢三焦氣機(jī)，清透殘余濕熱的代表性方劑。薛氏本未對(duì)所列方藥進(jìn)行命名，但后世醫(yī)家據(jù)其特點(diǎn)稱之為“薛氏五葉蘆根湯”。方中五葉均為輕清芳香、藥食兩用之品，藥質(zhì)輕清可宣開上焦肺氣，雖未見上焦證候，但熱蒸濕動(dòng)，易使頭面清竅被蒙，故而開上焦以暢中焦；氣味芳香入脾可醒脾胃之氣以復(fù)中焦運(yùn)化；加之蘆尖、冬瓜仁甘淡利水，促使?jié)駸嵊嘈皬南陆苟觥ＶT藥合用則宣上、暢中、滲下并用，促使三焦氣機(jī)暢達(dá)，盡除余邪。

3.2 元米湯 元米湯是薛氏仿仲景瀉心湯用麻沸湯浸泡之法所制方劑。方用元米（即糯米）健脾護(hù)中生津，用于術(shù)（即白術(shù)）健脾燥濕利水，麻沸湯氣薄、性溫、味甘，以麻沸湯浸泡取糯米、白術(shù)溫補(bǔ)之氣而通經(jīng)絡(luò)，以祛濕邪。藥雖兩味，但既能補(bǔ)陰之不足，又能溫通經(jīng)絡(luò)祛濕邪，祛邪與扶正相得益彰。此外，糯米、白術(shù)均為藥食兩用之品，病者較容易接受，如若余邪留滯經(jīng)絡(luò)較甚，骨節(jié)疼痛明顯，亦可酌加防己、苡仁、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)、秦艽等化濕通絡(luò)之藥。

3.3 參苓白術(shù)散 參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》［6］，是臨床補(bǔ)氣健脾，和胃滲濕的代表性方藥，薛氏在《濕熱病篇》中未曾直呼其名，但根據(jù)原文“濕熱證，按法治之，數(shù)日后，或吐下一時(shí)并至者，中氣虧損，升降悖逆，宜生谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚則用理中法”的記載，薛氏認(rèn)為濕熱后期疾病的嚴(yán)重程度選用不同的方藥，若濕熱證瘥后“中氣虧損，升降悖逆”，可采用參苓白術(shù)散進(jìn)行治療。方中茯苓健脾和中，蓮心健脾，扁豆健脾化濕和中，苡仁健脾利水滲水，共助健脾助運(yùn)；生谷芽健脾開胃和中，半夏燥濕降逆，使中焦逆亂的氣機(jī)得以恢復(fù)正常；甘草健脾和中，調(diào)和藥性。若濕熱瘥后出現(xiàn)中焦陽(yáng)虛，則亦可選用理中湯溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾。

4 中藥的特殊炮制

4.1 鮮汁配香燥養(yǎng)陰法 薛氏在滋養(yǎng)胃陰的同時(shí)注重疏理肝膽氣機(jī)，采用諸“汁”鮮品配合香燥之藥來(lái)滋養(yǎng)胃陰，如采用西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁磨服郁金、木香、香附、烏藥等。郁金行氣利膽，木香行氣止痛，香附疏肝理氣，烏藥行氣止痛，諸藥共調(diào)肝膽氣機(jī)。不僅養(yǎng)陰之力強(qiáng)，更能條暢氣機(jī)，還能促使諸藥行氣。針對(duì)濕熱證膽火上逆之證，采用辛散香燥之藥本屬禁例，但與諸多鮮汁同用，可避免劫陰，且用磨汁法沖服“香”藥，其性得以中和，恰到好處。

4.2 酒浸郁李仁 肝主藏血藏魂，膽為“清凈之府”，肝失疏泄或膽氣受擾均可誘發(fā)一系列肝魂不寧、睡眠不安等神志異常表現(xiàn)。濕熱證余邪蒙繞三焦，膽熱受擾、肝魂不寧。薛氏主張用“酒浸郁李仁”法定志安神。其法如徐大椿《徐大椿醫(yī)書全集·藥性切用卷》言郁李仁“酒引入膽，兼治膽橫目張不暝”［7］，用酒浸具有滑脫之性的郁李仁，可借酒氣入膽腑促使?jié)駸嵊嘈皬南陆苟?。正如《名醫(yī)類案》云：“郁李仁能去結(jié)，隨酒入膽，結(jié)去膽下，目能暝矣。”［8］

4.3 姜汁炒酸棗仁 心神不寧是濕熱證瘥后常見的癥狀，薛氏針對(duì)濕熱余邪的因機(jī)特點(diǎn)，采用姜汁炒酸棗仁治療，治療雖用藥簡(jiǎn)單，但能同時(shí)兼顧余邪尚存與心神不寧并見的情況，使用標(biāo)本同治之法，邪退則正安。薛氏用姜汁炒酸棗仁，不僅利用姜汁的辛散之性加強(qiáng)了酸棗仁安心寧神的功效，還兼具清透肝膽余邪的功效。李時(shí)珍曾言“酸棗仁甘而潤(rùn)，故熟用療膽虛不得眠之癥”［9］，薛氏選用酸棗仁以養(yǎng)肝安神寧心，借助姜汁炒制兼取能散邪的作用。

5 啟示與展望

在濕熱余邪辨治過(guò)程中，薛氏尤其注重濕熱余邪留滯三焦、經(jīng)絡(luò)、肝膽等臟腑的影響，在治療方面常常結(jié)合各臟腑的生理功能特點(diǎn)，注重氣機(jī)的調(diào)場(chǎng)與氣陰的清補(bǔ)，當(dāng)余邪留滯三焦時(shí)，采用宣暢三焦氣機(jī)之法清透余邪；針對(duì)邪留滯經(jīng)絡(luò)之輕者采用養(yǎng)陰以祛邪，重者則采用活血通絡(luò)、破滯散瘀之法；當(dāng)余邪留滯肝膽時(shí)采用清熱利膽、養(yǎng)心安神法；針對(duì)濕熱化燥傷陰、中氣不足的狀態(tài)，倡導(dǎo)調(diào)補(bǔ)中氣，促使氣機(jī)和暢，兼見肺胃陰虛者，則采用補(bǔ)肺養(yǎng)陰法治之。薛氏在用藥方面注重用清輕宣化之品清透三焦?jié)駸嵊嘈?，多選用藥食兩用之品清補(bǔ)氣陰。同時(shí)，也倡導(dǎo)鮮藥取汁送服香燥藥物、特殊炮制等特色療法的運(yùn)用，如：仿仲景麻沸湯之法，取氣不取味，養(yǎng)陰不戀邪；用姜汁炒酸棗仁，使其藥性更強(qiáng)兼能散邪等。

中醫(yī)學(xué)是中國(guó)人民上千年與疾病作斗爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，醫(yī)學(xué)古籍承載著寶貴的歷史經(jīng)驗(yàn)和財(cái)富。在濕熱疫毒致病的防疫治疫過(guò)程中，從薛生白《濕熱病篇》中探尋疫病瘥后的臨床各證候、病因病機(jī)、治則治法、經(jīng)典方藥、特色療法、調(diào)護(hù)思想等，可為臨床提供參考，意義重大。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-08-12 編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)2023J0541）；云南中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)教育科學(xué)研究重大課題（項(xiàng)目編號(hào)ZD230101）；云南省王慶國(guó)專家工作站（項(xiàng)目編號(hào)202005AF150017）。

作者簡(jiǎn)介：向陽(yáng)（1985—），男，土家族，博士，講師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治感染性疾病研究。E-mail：272970885@qq.com

作者簡(jiǎn)介：呂文亮（1963—），男，漢族，博士，教授、教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治感染性疾病研究。E-mail：xy13197200255@126.com