余蘭英 陶小紅 劉成果

摘要：目的? 探討巴南區(qū)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者的管理效果。方法? 按照城鄉(xiāng)地域分布，在巴南區(qū)抽取4個(gè)鎮(zhèn)街為農(nóng)村地區(qū)項(xiàng)目點(diǎn)，在4個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，共選取2020年1月-12月納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的≥35歲高血壓患者，隨機(jī)分成干預(yù)組（n=939）和對(duì)照組（n=987）。對(duì)照組給予常規(guī)健康管理，干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式下的健康管理，比較兩組血壓水平、血壓控制率、規(guī)范管理率、治療率。結(jié)果? 干預(yù)組干預(yù)后收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組血壓控制率、規(guī)范管理率、治療率分別為70.82%、88.82%、87.33%，高于對(duì)照組的59.07%、79.23%、79.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理模式在農(nóng)村地區(qū)高血壓患者健康管理中的效果良好，可降低患者血壓水平，提高患者血壓控制率、規(guī)范管理率和治療率。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村地區(qū)；高血壓；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；管理效果

中圖分類號(hào)：R544.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.015

文章編號(hào)：1006-1959（2024）12-0072-04

Evaluation of Health Management Effectiveness for Hypertension Patients Under the Intervention Model of Family Doctor Contract Services in Rural Areas of Ba'nan District

Abstract：Objective? To explore the management effect of family doctor contract services intervention model on community hypertension patients in rural areas of Ba'nan District.Methods? According to the distribution of urban and rural areas， 4 towns and streets were selected as rural project sites in Ba'nan District. Hypertensive patients aged≥35 who were included in the national basic public health service management in January to December 2020 were selected from the 4 project sites using a simple random sampling method. They were divided into an intervention group（n=939） and a control group（n=987）. The control group was given routine health management， and the intervention group was given health management intervention of family doctor contract service. The blood pressure level， blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate were compared between the two groups.Results? After intervention， the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the intervention group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate of the intervention group were 70.82%， 88.82% and 87.33%， respectively， which were higher than 59.07%， 79.23% and 79.13% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The health management model of family doctor contract service has a good effect in the health management of hypertensive patients in rural areas， which can reduce the blood pressure level of patients， improve the blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate.

Key words：Rural areas;Hypertension;Family doctor contract service;Management effect

高血壓（hypertension）是世界性的慢性非傳染性疾病，也是我國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問題?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》推算，我國(guó)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)約3.3億，其中2.45億患有高血壓[1]。高血壓嚴(yán)重威脅居民健康，且我國(guó)普遍存在患病率高、死亡率高、殘疾率高的“三高”和知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”特點(diǎn)。尤其是農(nóng)村地區(qū)，高血壓知曉率、治療率和控制率均低于城市。2012-2015年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率（粗率28.8%，標(biāo)化率23.4%）首次超過城市地區(qū)（粗率26.9%，標(biāo)化率23.1%）[2]。根據(jù)《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》報(bào)道，2030年我國(guó)心腦血管疾病死亡率需下降至190.7/10萬(wàn)及以下，高血壓患者規(guī)范管理率不低于70%[3]。為探索適合農(nóng)村地區(qū)高血壓患者健康管理模式，切實(shí)提高巴南區(qū)高血壓患者健康管理效果，本研究于2021年對(duì)農(nóng)村地區(qū)2000例高血壓患者開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式下健康管理，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 于2021年1月-2月，在重慶市巴南區(qū)23個(gè)鎮(zhèn)街中，按照城鄉(xiāng)地域分布分為城區(qū)5個(gè)鎮(zhèn)街和農(nóng)村地區(qū)18個(gè)鎮(zhèn)街。對(duì)18個(gè)鎮(zhèn)街采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取南彭街道、東溫泉鎮(zhèn)、石龍鎮(zhèn)、安瀾鎮(zhèn)4個(gè)鎮(zhèn)街作為農(nóng)村地區(qū)項(xiàng)目點(diǎn)。在抽取的每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)依托信息化手段，在巴南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2020年1月-12月納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理的≥35歲高血壓患者500例，4個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)共計(jì)抽樣2000例，再按照簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分成干預(yù)組和對(duì)照組，各1000例。干預(yù)組在2021年實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1年，對(duì)照組不簽約家庭醫(yī)生，開展常規(guī)管理服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲；②在當(dāng)?shù)鼐幼“肽昙耙陨?；③?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為高血壓[符合以下條件之一者診斷為高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓[2]，且已納入當(dāng)?shù)芈圆」芾淼幕颊遌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②精神病及其他嚴(yán)重智力障礙患者；③患有其他嚴(yán)重慢性疾??；④不愿意參加調(diào)查的高血壓患者。實(shí)際有效調(diào)查1926例，問卷有效率為96.30%。其中，干預(yù)組有效調(diào)查939例，男446例，女493例；年齡35～91歲，平均年齡（70.93±8.29）歲。對(duì)照組有效調(diào)查987例，男489例，女498例；年齡35～89歲，平均年齡（70.86±7.18）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 對(duì)照組予以常規(guī)健康管理：給予門診常規(guī)治療，對(duì)其進(jìn)行生活方式指導(dǎo)、合理用藥指導(dǎo)，囑患者定期隨訪復(fù)查和常規(guī)的健康管理服務(wù)。干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，主要干預(yù)措施為：①簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議：建立完善的健康管理檔案；②建立個(gè)性化健康管理計(jì)劃：由家庭醫(yī)生評(píng)估高血壓患者的危險(xiǎn)因素，為患者制定1份目標(biāo)明確、操作性強(qiáng)的個(gè)性化健康管理計(jì)劃；③開展面對(duì)面隨訪：1年至少隨訪4次，隨訪內(nèi)容包括詢問癥狀、體征、測(cè)血壓、健康生活方式指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、建議轉(zhuǎn)診等。根據(jù)患者的血壓情況、高危因素、服藥依次性及經(jīng)濟(jì)因素，有針對(duì)性地開展健康指導(dǎo)；④開展分類干預(yù)：對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，每季度隨訪1次；對(duì)第1次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，給予用藥指導(dǎo)，2周內(nèi)隨訪；對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪；⑤健康教育：家庭醫(yī)生通過發(fā)短信、微信、面對(duì)面隨訪等形式，在干預(yù)期內(nèi)為患者進(jìn)行高血壓防治知識(shí)宣傳，1年至少4次；⑥個(gè)性化服務(wù)：家庭醫(yī)生根據(jù)患者的健康需求，為簽約患者提供個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，如出診服務(wù)、藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)、長(zhǎng)期處方服務(wù)等；⑦開展健康體檢：簽約期內(nèi)為患者進(jìn)行1次健康體檢及健康評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo)? ①規(guī)范管理率：按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，高血壓患者每季度至少接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員1次面對(duì)面隨訪，包括測(cè)量1次身高、體重、血壓，評(píng)估健康狀況、指導(dǎo)生活方式及進(jìn)行治療依從性教育，全年至少接受1次體檢服務(wù)，納入管理規(guī)范；規(guī)范管理率是指實(shí)施規(guī)范管理的高血壓人數(shù)占年內(nèi)高血壓登記管理總?cè)藬?shù)的比例；②治療率：患者自述近2周內(nèi)服用過降壓藥物判定為高血壓治療。治療率是指接受管理的高血壓患者中治療人數(shù)占年內(nèi)高血壓登記管理總?cè)藬?shù)的比例；③血壓控制率：血壓控制達(dá)標(biāo)是指高血壓患者收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)[4]。血壓控制率指最近1次隨訪管理的高血壓患者中血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)占登記管理高血壓總?cè)藬?shù)的比例。

1.4質(zhì)量控制? 調(diào)查員由經(jīng)過區(qū)項(xiàng)目辦統(tǒng)一培訓(xùn)的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師擔(dān)任；調(diào)查問卷經(jīng)專家評(píng)估合格后開展相關(guān)調(diào)查；干預(yù)期間，區(qū)項(xiàng)目辦定期開展質(zhì)量抽查和技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入等過程加強(qiáng)質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組血壓水平比較? 干預(yù)組干預(yù)后收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組血壓控制情況比較? 干預(yù)1年后，干預(yù)組血壓控制率為70.82%（665/939），高于對(duì)照組的59.07%（583/987），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.136，P=0.000）。

2.3兩組規(guī)范管理情況比較? 干預(yù)1年后，干預(yù)組規(guī)范管理率為88.82%（834/939），高于對(duì)照組的79.23%（782/987），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.755，P=0.000）。

2.4兩組藥物治療情況比較? 干預(yù)1年后，干預(yù)組治療率為87.33%（820/939），高于對(duì)照組的79.13%（781/987），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.057，P=0.000）。

3討論

高血壓是最常見的慢性病之一，也是心血管疾病主要的危險(xiǎn)因素[5]。為加強(qiáng)高血壓防控，2009年起，我國(guó)啟動(dòng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，將高血壓患者納入該項(xiàng)目健康管理。2016年起，我國(guó)開展了以高血壓、糖尿病患者等重點(diǎn)人群為主的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[6]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心，以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，以全面健康管理為目標(biāo)，家庭醫(yī)生與居民家庭簽訂協(xié)議，為簽約居民提供連續(xù)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)[7]。通過建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，制定醫(yī)生的責(zé)任制度，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力，使醫(yī)生與患者間維持長(zhǎng)期、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)高血壓疾病的防治和控制[8]。王堯等[9]對(duì)我國(guó)基層高血壓管理模式研究發(fā)現(xiàn)，目前全國(guó)基層高血壓患者健康管理在領(lǐng)導(dǎo)治理層面上主要依托于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并與多部門協(xié)調(diào)開展患者健康管理。

巴南區(qū)于2017年起啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以團(tuán)隊(duì)形式為簽約居民提供健康管理服務(wù)。農(nóng)村地區(qū)是高血壓患者健康管理的重點(diǎn)地區(qū)，為評(píng)估巴南區(qū)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約干預(yù)模式下高血壓患者健康管理效果，于2021年開展了本項(xiàng)調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組干預(yù)后收縮壓、舒張壓低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組（P<0.05），與我國(guó)部分地區(qū)研究結(jié)果一致[10-13]。此外，干預(yù)組干預(yù)1年后血壓控制率為70.82%，高于對(duì)照組的59.07%（P<0.05），表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式可提高患者血壓控制率，與國(guó)內(nèi)部分地區(qū)研究結(jié)果一致[14-16]。此外，干預(yù)組干預(yù)1年后規(guī)范管理率、治療率均高于對(duì)照組（P<0.05），提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可提高高血壓患者規(guī)范管理率和治療率。分析認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理模式，建立了簽約醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象責(zé)任制度，且與長(zhǎng)期服用藥物患者建立了穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)患者科學(xué)規(guī)范用藥，促使患者養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣，從而維持血壓的正常水平[17-20]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式在高血壓患者血壓控制及健康管理方面效果良好，可降低患者血壓水平，提高患者規(guī)范管理率、治療率和血壓控制率，是一種值得應(yīng)用的健康管理模式。下一步，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓患者人數(shù)較多、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)相對(duì)不足、如何優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)、提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力、調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作積極性、確保農(nóng)村地區(qū)高血壓患者健康管理取得持續(xù)效果將繼續(xù)開展相關(guān)探索研究。

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