［摘 要］ “三明治”、案例式立體教學(xué)法和迷你臨床演練評估評分表已經(jīng)應(yīng)用于多項教學(xué)領(lǐng)域，并取得了較好的教學(xué)效果。在臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程中，傳統(tǒng)的教學(xué)常具有教學(xué)形式單一、學(xué)生興趣不高、考核形式固定、教學(xué)反饋不足的缺點。如何改進(jìn)實習(xí)教學(xué)方法，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鞏固臨床知識和技能，成為臨床教育的關(guān)鍵。以婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜癌教學(xué)為例，將“三明治”、案例式立體教學(xué)和Mini-CEX評分表聯(lián)合起來，培養(yǎng)實習(xí)生獨立學(xué)習(xí)的能力，以及解決實際問題的臨床技能，改善傳統(tǒng)“填鴨式”醫(yī)學(xué)教育方式，探索其在臨床教育中的應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］ “三明治”教學(xué)法；案例式立體教學(xué)法；迷你臨床演練評估；婦產(chǎn)科；實習(xí)教學(xué)

［基金項目］ 2022年度浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委聯(lián)合攻關(guān)項目“子宮內(nèi)膜采樣器活檢在子宮內(nèi)膜癌篩查中的應(yīng)用及基于代謝組學(xué)子宮內(nèi)膜癌生物標(biāo)志物的研究”（PW2022D-04）；2023年度上海中醫(yī)藥大學(xué)第二十二期課程建設(shè)項目“基于‘三明治+CTTM+Mini-CEX’多元融合課堂的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤課程建設(shè)”（2023SHUTCMKCJS156）

［作者簡介］ 魏云芳（1994—），女，山西晉城人，碩士，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤研究；李林霞（1970—），女，山東濱州人，碩士，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師（通信作者），主要從事盆底障礙性疾病研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）21-0121-04 ［收稿日期］ 2023-12-20

引言

臨床實踐是醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)專業(yè)知識的過程，在角色轉(zhuǎn)化和職業(yè)技能培養(yǎng)方面至關(guān)重要。鞏固醫(yī)療技能是臨床教學(xué)的核心，其教學(xué)水平的高低將直接影響未來醫(yī)療服務(wù)［1］。近來，臨床教學(xué)面臨著規(guī)范不一、效率欠佳、學(xué)生主動性不高等多方面的問題，這些都是制約臨床教學(xué)提升的因素。

子宮內(nèi)膜癌是婦產(chǎn)科的重要疾病，專業(yè)性較強(qiáng)。實習(xí)生需要掌握理論知識，具備相關(guān)臨床技能。在婦產(chǎn)科教學(xué)領(lǐng)域，傳統(tǒng)教學(xué)方法過于專注理論知識的傳授，難以激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，存在一定的教學(xué)限制。近年來，一種將理論與實踐相結(jié)合的“三明治”教學(xué)方法逐漸展示了其獨特的優(yōu)勢［2］。除此之外，具有創(chuàng)新性的案例式立體教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生的主動性，將理論與實踐高效地聯(lián)合［3］。最后輔以Mini-CEX（mini-clinlical evaluation exercise），全面評估學(xué)生在知識、技能掌握以及診療態(tài)度等方面的表現(xiàn)［4-5］。

本課程設(shè)計以學(xué)生為核心，以子宮內(nèi)膜癌的高危因素、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則為基礎(chǔ)，采用“三明治+案例式立體教學(xué)法+Mini-CEX評分表”的多元融合模式，在教學(xué)過程中，強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動學(xué)生的主導(dǎo)意識。三明治教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生主動掌握相關(guān)知識，案例式立體教學(xué)通過生動案例增加課堂趣味性，注重學(xué)習(xí)方法的掌握、思維的提升。Mini-CEX評價學(xué)習(xí)成果，培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)的能力和臨床技能，創(chuàng)造出愉悅的學(xué)習(xí)氛圍，推動學(xué)生對子宮內(nèi)膜癌的理解與掌握，促進(jìn)師生共同進(jìn)步。

一、對象與方法

（一）對象

選取2023年3月至2023年9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第七人民醫(yī)院婦科進(jìn)行實習(xí)的80名預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)分為兩組：試驗組和對照組，每組各40名，其中試驗組男21名，女19名，年齡22～28歲，平均（25.3±1.3）歲；對照組男23名，女17名，年齡21～30歲，平均（25.9±1.3）歲。兩組學(xué)員的年齡和性別不存在統(tǒng)計學(xué)差異（p＞0.05），可對比。

（二）方法

1.教學(xué)方法。對照組接受傳統(tǒng)理論培訓(xùn)，主要包括帶教教師根據(jù)婦科教學(xué)大綱授課，定期舉辦科室內(nèi)講座、教學(xué)查房，并進(jìn)行必要的操作演示，講座及教學(xué)查房的頻次均為每周1次。每2周舉行1次典型病例的病例討論。

實驗組采用“三明治”+案例式立體教學(xué)模式。課前準(zhǔn)備。根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的教學(xué)目標(biāo)，由婦科教學(xué)督導(dǎo)編寫臨床案例。案例包括五個步驟：（1）病史詢問；（2）專科查體；（3）解讀輔助檢查結(jié)果；（4）診斷及鑒別診斷；（5）治療原則及診療方案。每個步驟為學(xué)生設(shè)置1～2個專業(yè)問題供討論。最后，由帶教負(fù)責(zé)人對案例進(jìn)行評估和審核，提前發(fā)放案例材料，并提供在線學(xué)習(xí)資源，為有疑惑的學(xué)生進(jìn)行線上輔導(dǎo)。課堂教學(xué)。教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。第一階段：將學(xué)生隨機(jī)分組，對教學(xué)案例開展組內(nèi)探討；第二階段：交叉分組，每人分享自己所在組的觀點；第三階段：帶教在每組隨機(jī)選取一人進(jìn)行演示，根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行點評和指導(dǎo)，學(xué)生間相互探討；第四步：教師對案例及學(xué)生操作過程的問題進(jìn)行總結(jié)，規(guī)范實操。教學(xué)過程不超過135分鐘。

2.評價指標(biāo)。每周開展一次Mini-CEX，每次30分鐘。由考核教師選擇患者，學(xué)員按照醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素養(yǎng)、組織效能和整體表現(xiàn)等八個板塊的內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)患溝通，接著實習(xí)生口述治療方案，并回答患者的問題［4］?？己送瓿珊?，立即進(jìn)行點評，及時糾正治療中的不足［4］。

3.考核標(biāo)準(zhǔn)。（1）考試成績。分為理論和技能操作考試兩部分。為期1月的實習(xí)教學(xué)結(jié)束后組織統(tǒng)一考試，考試內(nèi)容包括理論考試（基礎(chǔ)知識+病例分析，各50分）和技能考試（操作規(guī)范+應(yīng)急處置，各50分）［6］。由不參與兩組授課的教師準(zhǔn)備難易程度適中的理論考試題和案例分析［7］。實習(xí)生進(jìn)行線下測試，30分鐘內(nèi)完成。（2）教學(xué)滿意度。利用自制調(diào)查問卷測評教學(xué)滿意度，包括教學(xué)內(nèi)容合理性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效率、有利于知識點整合、有利于復(fù)雜知識理解、提升團(tuán)隊協(xié)作能力、教學(xué)方法新穎、課堂氛圍活躍等，共計100分［6］。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。本文所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，定性資料以百分比表示，采用χ2檢驗；定量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［6］。

二、結(jié)果

通過比較兩組實習(xí)生考試成績發(fā)現(xiàn)，實驗組的理論考試和操作技能均顯著高于對照組，且存在差異顯著（p＜0.05），見表1。實驗組的教學(xué)滿意度比對照組更高（p＜0.05），見表2。

三、討論

醫(yī)學(xué)科學(xué)具有強(qiáng)烈的實踐性，僅僅依賴?yán)碚撝R無法滿足實際需求。因此，在實習(xí)帶教中選擇一種有效的教育和考核方式是一個關(guān)鍵問題?！耙詫W(xué)為中心”強(qiáng)調(diào)將學(xué)生視為學(xué)習(xí)的主體，目的在培養(yǎng)學(xué)生的自主性。這要求教師利用各種資源支持學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和協(xié)作。

“三明治”教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)“學(xué)生是課堂的主體”，建立了教師指導(dǎo)、學(xué)生主導(dǎo)的課堂教學(xué)體系。相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，該模式更注重在規(guī)定的教學(xué)時間內(nèi)提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力［8-9］。為了加強(qiáng)學(xué)生對子宮內(nèi)膜癌的理解，我們引入了案例式立體教學(xué)法，利用經(jīng)典案例來具象化理論知識，增強(qiáng)學(xué)生的主觀能動性。將“三明治”與案例教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用有助于學(xué)生鞏固臨床技能［7］。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以“灌輸式”授課為主。而“三明治”結(jié)合案例教學(xué)法則相反［7，10］。在課前，教師分發(fā)教學(xué)案例引導(dǎo)學(xué)生主動預(yù)習(xí)。在課中，學(xué)生組織多次匯報，促使對知識進(jìn)行不斷的歸納總結(jié)。并且，小組之間的探討有助于學(xué)生思考操作中的不足，加深對知識的理解。

考核是臨床學(xué)員培養(yǎng)的最后一環(huán)。在臨床教學(xué)過程中，需要隨時進(jìn)行考核，為教學(xué)提供有針對性的反饋。在國際上，Mini-CEX是住院醫(yī)師臨床技能常用的考核評估方法之一［4，11-12］。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)，Mini-CEX評估的醫(yī)師，其臨床能力的提高顯著優(yōu)于對照組［4，13］。Mini-CEX的獨特之處在于，評估和教學(xué)在日常的臨床工作中同時進(jìn)行，無須另行安排時間。評價結(jié)束后，教師可以立即對學(xué)生提出反饋，有助于學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)自身不足［14］。Mini-CEX考核快速便捷，適合繁忙的臨床工作狀態(tài)，不給帶教教師帶來過多負(fù)擔(dān)，因此備受好評。

綜合考慮，我們以三明治教學(xué)為主導(dǎo)，輔以三維立體案例教學(xué)，最終以Mini-CEX為反饋，對上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦科實習(xí)生開展了研究。本研究結(jié)果顯示，實驗組成員的出科考核成績和教學(xué)滿意度均顯著優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)的對照組，學(xué)員可以更好地將知識用于臨床實踐［4］。

然而，這種聯(lián)合教學(xué)方法也有一些局限性，比如缺少客觀的評分指標(biāo)［1］、主觀性因素較多［4，15］。反饋問卷顯示，有少數(shù)人對該模式不滿意，認(rèn)為Mini-CEX不能增強(qiáng)自信心、提升實習(xí)整體效果。由于反饋問卷均為匿名填寫，無法了解不滿意的具體原因，推測可能與Mini-CEX考核難度較大，評分未達(dá)預(yù)期有關(guān)。因此，后續(xù)教研室將改進(jìn)流程，還將加強(qiáng)教師培訓(xùn)，注意師生溝通方式，帶教過程中語言以鼓勵為主，避免打擊學(xué)生自信心，并在Mini-CEX教學(xué)及考核過程中及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的異常情緒并積極引導(dǎo)、加以鼓勵。

總的來說，盡管“三明治+案例式立體教學(xué)法+Mini-CEX評分表”的多元融合模式在臨床教學(xué)中存在一些不足，但與傳統(tǒng)授課方式相比，它更能有效提高學(xué)生的主觀能動性，有助于更好地掌握臨床技能。

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The Combined Application of Sandwich Teaching， Case-based Three-Dimensional Teaching and Mini-CEX Teaching Method in Gynecological Teaching and Assessment

WEI Yun-fang， TANG Hong， LI Lin-xia

（Department of Obstetrics and Gynecology， Shanghai Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137， China）

Abstract： The “sandwich” method， case-based three-dimensional teaching， and Mini-Clinical Evaluation Exercise （Mini-CEX） have proven effective across various teaching fields. Traditional clinical training often faces challenges such as a rigid format， students’ lack of interest， fixed assessments， and inadequate feedback. Enhancing clinical training， improving students’ learning interest and reinforcing clinical knowledge are crucial in medical education. Using endometrial cancer as an example， this study integrates the “sandwich” method， case-based teaching， and Mini-CEX to foster students’ independent learning and clinical problem-solving skills. This approach seeks to overcome limitations in traditional medical education and explores its application in clinical settings.

Key words： sandwich teaching method; case-based three-dimensional teaching method; mini-clinical evaluation exercise; obstetrics and gynecology; clinical training