【摘要】" 偏癱肩痛是腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)，常常影響偏癱患者患側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能，也給偏癱患者患側(cè)的恢復(fù)帶來了阻礙，同時(shí)降低了患者的生活質(zhì)量及日常生活能力。對(duì)于偏癱患者肩痛的康復(fù)治療，臨床上多采用綜合的治療方法，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于治療偏癱肩痛開展了大量的臨床研究，尤其對(duì)體外沖擊波的治療是近些年研究的重點(diǎn)。通過對(duì)偏癱肩痛發(fā)病機(jī)制以及體外沖擊波穴位促通治療偏癱患者患側(cè)肩痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療偏癱肩痛提供參考。

【關(guān)鍵詞】" 體外沖擊波；穴位；促通；偏癱肩痛

中圖分類號(hào)" R277.7" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）16--03

Research progress on the effect of extracorporeal shock wave acupoint stimulation on hemiplegic shoulder pain" Zhao Jinfeng， Wang Lingyi. Qinhuangdao First Hospital， Qinhuangdao 066100， China

【Abstract】" Hemiplegic shoulder pain is a common clinical manifestation in stroke patients， which often affects the motor function of the affected side， hinders the recovery of the affected side， and reduces the patient's quality of life and daily living ability. Shoulder pain in hemiplegic patients has always been a challenging problem for clinical rehabilitation therapists. For the rehabilitation treatment of shoulder pain in hemiplegic patients， comprehensive treatment methods are often used in clinical practice. Currently， domestic therapists have conducted extensive clinical research on the issue of hemiplegic shoulder pain， especially in the treatment of extracorporeal shock waves， which has been a focus of research in recent years. Therefore， this article explores the use of extracorporeal shock wave acupoint stimulation to improve shoulder pain in hemiplegic patients， opening up new ideas for therapists to treat shoulder pain in hemiplegic patients.

【Key words】" "Extracorporeal shock wave; Acupoint; Promotion for; Hemiplegic shoulder pain

腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)之一就是偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP），常常發(fā)生在患者的患側(cè)，其主要表現(xiàn)為靜止或被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛，同時(shí)伴有活動(dòng)受限，HSP嚴(yán)重影響偏癱患者患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，延長(zhǎng)患者的康復(fù)治療時(shí)間，影響了整體的康復(fù)效果。有研究報(bào)道[1]HSP的發(fā)生率為16%～84%，HSP可在患者發(fā)生卒中后2周左右出現(xiàn)，但通常在卒中后2～3個(gè)月出現(xiàn)[2]。HSP的致病因素比較復(fù)雜，臨床較為常見的有上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失、感覺異常、粘連性囊炎[2]、肩痙攣[3]、肩關(guān)節(jié)半脫位[2，4]等，這些因素可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是利用沖擊波聲、光和力學(xué)特性治療疾病的新型療法，具有非侵入、安全性高的優(yōu)勢(shì)[5]。ESWT和針灸為代表的穴位刺激方法在HSP的治療中都取得了一定效果[6-7]?，F(xiàn)將近些年ESWT穴位促通治療腦卒中偏癱肩痛的研究綜述如下。

1" 發(fā)病機(jī)制與病因

偏癱肩痛的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，沒有一個(gè)明確的病因，病程長(zhǎng)，疼痛明顯，對(duì)患者的生活和康復(fù)均造成嚴(yán)重的障礙。偏癱肩痛的發(fā)生主要與運(yùn)動(dòng)控制、受損、軟組織損傷及神經(jīng)損傷有關(guān)，發(fā)病機(jī)制有單獨(dú)或兩種及兩種以上共同存在。

1.1" 解剖結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)由肩胛骨、關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，是一個(gè)典型復(fù)雜的多軸球窩關(guān)節(jié)。在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，肱骨頭只有25%被容納，所以它也被稱為人體中擁有最大活動(dòng)度的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以向各個(gè)方向，同時(shí)其穩(wěn)定性也被喪失；肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶支撐，也被稱為典型的關(guān)節(jié)囊模式；同時(shí)借助鎖骨與軀干連接，成為唯一一個(gè)與軀干連接的骨性標(biāo)志。

1.2" 肌肉萎縮與肩關(guān)節(jié)半脫位

腦卒中患者因急性期需要臥床，造成肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉松弛、肌張力降低，肩關(guān)節(jié)喪失了肌肉的支撐力，無法抵抗身體及手臂的重力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉和軟組織過度牽拉，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位；單純的肩關(guān)節(jié)半脫位是無疼痛表現(xiàn)，出現(xiàn)疼痛主要是因?yàn)槟X卒中偏癱患者長(zhǎng)期臥床突然間活動(dòng)造成了肩袖損傷，牽拉了關(guān)節(jié)囊；同時(shí)肩部在臥床期間周圍的淋巴及血液循環(huán)緩慢不暢、甚至瘀滯，發(fā)生組織水腫刺激了肩關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)感受器，從而引起疼痛。朱明躍等[8]指出不僅僅肌張力低下、肌肉無力、肩關(guān)節(jié)半脫位、粘連性關(guān)節(jié)囊炎可導(dǎo)致HSP的發(fā)生，肌張力異常增高導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩關(guān)節(jié)誤用綜合征同樣也可以造成肩關(guān)節(jié)損傷，從而引起肩痛。

1.3" 肩袖損傷

對(duì)于肩關(guān)節(jié)來說，肩袖的作用及其重要，它起到了穩(wěn)定和靈活的作用，肩痛常見的發(fā)病原因就是肩袖損傷，腦卒中偏癱患者肩痛的發(fā)生率為33%～40%不等[9]。腦卒中偏癱患者由于異常的體位，無力和痙攣造成的肌肉力量不平衡，造成肩袖的沖擊，增加損傷的可能性。此外由于患者坐位或站立位平衡障礙，跌倒后肩部著落，也是導(dǎo)致肩袖損傷的原因，在早期階段往往被忽略。肩關(guān)節(jié)為了避免肩袖發(fā)生損傷，在運(yùn)動(dòng)的過程中肩關(guān)節(jié)的前伸和外展要有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉(zhuǎn)，偏癱患者因?yàn)榧∪饬α繂适Щ虍惓５募埩υ龈咂湔５谋Ｗo(hù)機(jī)制喪失，以及肩關(guān)節(jié)退變均可導(dǎo)致肩袖損傷。Lo等[10]的研究顯示，肩袖撕裂在肩痛患者中占有很高的比例。

1.4" 神經(jīng)損傷

偏癱肩痛可能由外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)卡壓所致，同時(shí)損傷了臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)由頸5-8和胸1神經(jīng)的前支組成，主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，位于鎖骨下動(dòng)脈后上方，從前、中斜角肌之間穿行，從鎖骨進(jìn)入腋窩。在HSP患者中，最常見的臂叢神經(jīng)損傷是腋下神經(jīng)損傷，主要原因?yàn)檫t緩期肌張力低下，肌肉松弛，在處理患者肩部疼痛時(shí)過度的牽拉，同時(shí)周圍神經(jīng)卡壓，中樞敏感化和腦卒中中樞性疼痛都造成了偏癱患者肩部的疼痛。

1.5" 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎

當(dāng)肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，肌腱滑向上方；而當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋時(shí)，肌腱滑向下方。上肢在外展位屈肘時(shí)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱容易撞擊和磨損，長(zhǎng)期的磨損和撞擊或過度活動(dòng)可引起腱鞘充血、水腫，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛，稱為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或腱鞘炎。P.Falsetti等[11]發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病的發(fā)生率在HSP患者中高達(dá)66.6%，被認(rèn)為是最常見的病理類型。

2" 體外沖擊波穴位促通治療

2.1" 體外沖擊波療法

（1）概述 ：體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，已在肌骨疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[12]。1980年Chaussy首次應(yīng)用體外沖擊波療法治療腎結(jié)石成功后，近年來體外沖擊波應(yīng)用的范圍逐漸擴(kuò)大，從早期的碎石，治療骨折不愈合等慢慢發(fā)展到治療肌骨等慢性疼痛領(lǐng)域的運(yùn)用，并且其療效得到肯定[13]。沖擊波是一種通過振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)極度壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特征的聲波[14]。

（2）體外沖擊波的物理特點(diǎn)[15]：峰值壓力高，最高時(shí)達(dá)到500bar，壓力上升速度快（lt;10ns），持續(xù)時(shí)間短（lt;10ms），頻譜（16～20MHz）。

（3）體外沖擊波的物理特性：①機(jī)械效應(yīng)：即進(jìn)入人體后在人體不同組織交界處產(chǎn)生的效應(yīng)；②空化效應(yīng)：在人體組織間液體中的空化氣泡在沖擊波作用下發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)強(qiáng)度超過一定值時(shí)，發(fā)生的生長(zhǎng)和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)：沖擊波能量在體內(nèi)傳播中，不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[16]。

2.2" 穴位促通

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痿論》提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的論點(diǎn)，中醫(yī)對(duì)HSP的治療原則是行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)還可以助推偏癱肩痛的恢復(fù)，體外沖擊波穴位促通不僅可以達(dá)到刺激穴位的作用，同時(shí)可以減輕肩部的疼痛。把痛點(diǎn)作為阿是穴，并選取肩髃、臂臑、曲池、肩髎、肩貞等肩部周圍的穴位，并且用沖擊波對(duì)穴位不斷沖擊，以興奮肩關(guān)節(jié)周圍的組織和細(xì)胞，并將其感覺傳入給中樞神經(jīng)，興奮腦細(xì)胞，促使喪失功能的肩痛患者恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，提升肩部的運(yùn)動(dòng)控制。通過沖擊波刺激穴位使肩部周圍的肌群興奮的同時(shí)，應(yīng)用神經(jīng)促通技術(shù)康復(fù)方法，使肩關(guān)節(jié)早期能夠規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)，避免一些代償?shù)默F(xiàn)象發(fā)生，減少異常的痙攣模式，確保肩胛骨正確的位置和運(yùn)動(dòng)模式，減少疼痛，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。促通技術(shù)是以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)，通過應(yīng)用后效應(yīng)、交互抑制等神經(jīng)生理學(xué)原理，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，引起大腦的反饋激發(fā)患者肩部的運(yùn)動(dòng)功能。該療法以腦卒中后偏癱不同程度的痙攣、錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式為依據(jù)，為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[17]。促通技術(shù)對(duì)患者的肩部，尤其是肩胛骨、肩帶等部位，對(duì)緩解肌肉痙攣、增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能是有促進(jìn)作用的。另外，促通技術(shù)還能刺激人體的本體感受器，激活大量運(yùn)動(dòng)肌纖維，緩解肌肉異常的張力及模式、促進(jìn)癱瘓肌肉收縮的效果。

3" 體外沖擊波穴位促通在偏癱肩痛的運(yùn)用

體外沖擊波參數(shù)設(shè)置為，強(qiáng)度：2～3bar，頻率6Hz，治療次數(shù)為2000次，15mm的治療頭，高能量手柄。沿肩關(guān)節(jié)周邊進(jìn)行沖擊，重點(diǎn)在肩髃、臂臑、曲池、肩髎、肩貞等肩部的穴位，沖擊結(jié)束，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)控制進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的促通訓(xùn)練；同時(shí)依據(jù)肩關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)囊模式進(jìn)行分離、牽拉的促通訓(xùn)練方法，激活肩關(guān)節(jié)周圍的運(yùn)動(dòng)肌。

體外沖擊波是一種非侵入的治療技術(shù)，具有安全、有效、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，治療過程中精準(zhǔn)，無需麻藥，容易被患者所接受。體外沖擊波可以促進(jìn)機(jī)體釋放氮氧化物，促進(jìn)血管形成，加強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)組織再生及機(jī)體代謝；同時(shí)沖擊波還能釋放自由基，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞的防御機(jī)制，減輕疼痛發(fā)生。

體外沖擊波穴位促通改變了傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的方法，以沖擊波刺激穴位，代替了針灸的刺激，深度比針灸深，刺激的強(qiáng)度比針灸大，更容易被患者接受。體外沖擊波穴位促通不僅緩解肩痛，而且改善了上肢的運(yùn)動(dòng)功能，增大了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提升患者上肢的運(yùn)動(dòng)能力，縮短了治療周期。體外沖擊波穴位促通對(duì)偏癱肩痛的治療效果較好，不僅可以有效地改善HSP的神經(jīng)與軟組織病變的主要因素，還對(duì)其痙攣、運(yùn)動(dòng)控制等也有明顯改善。

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[2024-07-30收稿]