【摘要】" 大骨瓣減壓術(shù)主要應(yīng)用于重癥顱腦疾病患者，能夠有效保障患者生命健康，但部分患者術(shù)后伴并發(fā)癥的發(fā)生，如硬膜外血腫等情況，延緩患者疾病康復(fù)。采用大骨瓣減壓術(shù)治療1例顱腦損傷患者，同側(cè)發(fā)生遲發(fā)枕部硬膜外血腫后行穿刺治療，取得較好效果。

【關(guān)鍵詞】" 硬膜外血腫；大骨瓣減壓術(shù)；穿刺治療

中圖分類號(hào)" R651.15" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）16--03

顱腦損傷占全身部位損傷的20%左右，主要因交通事故、墜落、跌倒等所致。目前，在顱腦損傷的臨床救治及相關(guān)基礎(chǔ)研究方面取得許多進(jìn)展，但其死亡率和致殘率依然居身體各部位損傷之首，尤其是重型顱腦損傷患者病死率高達(dá)27.23%，死亡和重殘率高達(dá)53.17%[1]。大骨瓣減壓術(shù)作為重型顱腦損傷的有效救治手段，臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，但因顱腦損傷病情的復(fù)雜性，常在早期開顱術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)血腫，甚至可能導(dǎo)致再次腦疝，需要根據(jù)臨床實(shí)際情況及時(shí)干預(yù)。筆者就1例大骨瓣減壓術(shù)后同側(cè)遲發(fā)枕部硬膜外血腫患者的診療過程報(bào)告如下。

1" 病歷資料

1.1" 臨床資料

患者，男，48歲，主訴摔倒致頭部受傷后意識(shí)不清5h入院。患者于2021年12月9日23時(shí)酒醉后跌倒摔傷，傷后2h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行頭顱CT平掃+骨成像提示雙側(cè)額顳頂部多發(fā)性頭顱挫裂傷并顱內(nèi)多發(fā)血腫，左側(cè)額顳頂部特急性硬膜下及硬膜外血腫，右側(cè)額顳頂部硬膜外血腫，左側(cè)腦挫裂傷嚴(yán)重，血腫量大，環(huán)池受壓閉合，腦疝跡象，顱骨多發(fā)性骨折，骨折線橫跨雙側(cè)顳骨、頂骨、枕骨及矢狀竇與竇匯交界處，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳頂部及枕部頭皮血腫。2021年12月10日4時(shí)，轉(zhuǎn)入隴南市第一人民醫(yī)院，院前急診復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫較前明顯增加，腦疝進(jìn)一步加重。 入院查體：神志呈淺昏迷，煩躁不安，查體完全不配合，格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）3分，雙側(cè)瞳孔不正大等圓，左側(cè)直徑約4mm，右側(cè)直徑約2mm，對(duì)光反射均遲鈍，頭面部腫脹、擦傷，雙側(cè)眼眶淤血腫脹；四肢活動(dòng)尚可，粗測(cè)肌力及肌張力正常，生理反射無法檢查，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等呈強(qiáng)陽性，腦膜刺激征陽性。T 36.2℃，P 88次/min，R 22次/ min，BP 132/100mmHg。結(jié)合患者CT及臨床癥狀，手術(shù)指征明確，因考慮左側(cè)損傷重，血腫量大，故急診在全麻下行“左側(cè)額顳頂部顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。

1.2" 治療方法

麻醉插管成功后，患者取仰臥頭右偏位，于左眶耳線上1cm處起始，平耳尖繞左頂結(jié)節(jié)，抵額部發(fā)際內(nèi)，中線左側(cè)，劃一“？”擬切口線，沿?cái)M切口線全層切開皮膚，翻起皮瓣，銑刀銑出13cm×12cm大小骨瓣，清除硬膜外血腫約20ml；硬膜呈藍(lán)紫色，腦波動(dòng)微弱，星狀剪開硬膜，見腦底大量暗紅色血液涌出，清除硬膜下積血約60ml；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹嚴(yán)重，腦波動(dòng)微弱，顱內(nèi)壓力高，左額顳頂葉大面積挫裂傷并腦內(nèi)血腫，面積1cm×1cm～3cm×3cm，腦皮質(zhì)廣泛性破裂出血，清理破碎腦組織及腦內(nèi)血腫約15ml，顱內(nèi)壓仍高，血壓100/65mmHg，給予甘露醇100ml快速靜脈輸入后顱內(nèi)壓稍有下降，繼續(xù)予以清除顳極及額極部分缺血腦組織10ml并止血，沖洗置換血性腦脊液，顱內(nèi)壓力較前明顯下降，腦組織腫脹情況明顯緩解，可吸收止血紗布覆蓋創(chuàng)面；使用40mm×60mm醫(yī)用膠原修復(fù)膜修補(bǔ)硬膜，形成減壓效果，額極及顳極血腫腔內(nèi)放置硬膜下、外引流管各1根，從切口頂側(cè)分別引出，縫合固定于頭皮；生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野；考慮腦挫裂傷嚴(yán)重，術(shù)前發(fā)生腦疝，結(jié)合術(shù)中顱內(nèi)壓情況，予以去掉骨瓣，逐層縫合頭皮。術(shù)中出血約800ml，輸“O”型紅細(xì)胞懸液2U，自體輸血3U，過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后雙側(cè)瞳孔回縮至3mm，正大等圓，光反射均較前好轉(zhuǎn)，生命體征不平穩(wěn)，無自主呼吸，血壓90/50mmHg，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)生命支持。

術(shù)后1h患者突發(fā)雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，急診復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)枕部遲發(fā)型巨大硬膜外血腫、右側(cè)顳部硬膜外血腫明顯增加，密度混雜。緊急給予止血對(duì)癥治療，呋塞米注射液40mg靜脈推注，向家屬交代病情，積極準(zhǔn)備二次手術(shù)。備術(shù)期間嚴(yán)密觀察瞳孔變化發(fā)現(xiàn)逐漸有回縮跡象，光反射稍恢復(fù)，且生命體征趨于平穩(wěn)，故向患者家屬告知病情后延后手術(shù)時(shí)機(jī)。24h后患者瞳孔明顯回縮，對(duì)光反射恢復(fù)至遲鈍，再次復(fù)查見血腫密度明顯增高，范圍減小，血腫凝固，出血停止，部分滲入皮下。考慮到此時(shí)血腫趨于穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，故給予床旁氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸+局麻下行“左側(cè)枕部及右側(cè)顳部硬膜外血腫穿刺置管引流術(shù)”。手術(shù)過程：選擇枕外隆突上方3cm中線左側(cè)旁3cm處作為1號(hào)錐顱點(diǎn)；右側(cè)外耳道正上方3cm作為2號(hào)錐顱點(diǎn)，記號(hào)筆分別標(biāo)記。取右側(cè)臥位，充分暴露左側(cè)枕部，先于1號(hào)點(diǎn)錐顱，置入一次性顱腦外引流管，深度約為5cm，抽吸出暗紅色血凝塊及血性液15ml，查無活動(dòng)性新鮮出血，調(diào)整至最佳通暢位后縫合固定。調(diào)整體位至仰臥頭左偏位，再于2號(hào)點(diǎn)錐顱后置入引流管深度至5.5cm，抽吸出暗紅色血性液約10ml，查無活動(dòng)性新鮮出血，調(diào)整至最佳通暢位后縫合固定。原有手術(shù)切口換藥，統(tǒng)一包扎。

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，引流管無明顯新鮮出血。除給予脫水、抗感染、亞低溫、營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)輔助呼吸、輸液、并發(fā)癥預(yù)防等對(duì)癥支持治療外，每日予以生理鹽水100ml沖洗，穿刺引流3d后復(fù)查，枕部血腫引流良好，少部分殘余，占位效應(yīng)解除，環(huán)池復(fù)現(xiàn)清晰，予以拔除引流管，縫合切口。拔管時(shí)患者意識(shí)淺昏迷，對(duì)刺激反應(yīng)良好，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢無意識(shí)活動(dòng)良好。術(shù)后11d患者意識(shí)恢復(fù)至模糊狀態(tài)，再次復(fù)查，見血腫進(jìn)一步減少，腦水腫逐漸減退。轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)康復(fù)治療15d，術(shù)后26d復(fù)查CT提示血腫吸收干凈，腦組織水腫消退，腦室結(jié)構(gòu)正常，無明顯腦積水發(fā)生。患者意識(shí)恢復(fù)至清醒狀態(tài)，語言流利，定向力基本正常，邏輯思維欠佳，GCS評(píng)分13分（E4V4M6），行走自如，大小便正常，四肢肌力正常，步行出院。出院后分別于1、3個(gè)月隨訪，意識(shí)清楚，精神良好，邏輯思維基本恢復(fù)正常，生活完全自理。術(shù)后6個(gè)月，行顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)成型手術(shù)。

2" 討論

硬膜外血腫是積聚于顱骨內(nèi)板與硬膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，僅次于硬膜下血腫，其中82.6%屬于急性血腫；遲發(fā)型硬膜外血腫是指首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)而幾小時(shí)甚至更長時(shí)間之后再次復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的血腫，占整個(gè)硬膜外血腫的5%～22%[2-3]。本病例屬于術(shù)后遲發(fā)性出血，分析其出血原因，主要考慮原有跨矢狀竇及竇匯骨折已經(jīng)撕裂靜脈竇，存在破口，但因?yàn)樾g(shù)前顱內(nèi)壓力高、腦組織腫脹等擠壓原發(fā)破口至閉合狀態(tài)，術(shù)前無明顯出血；手術(shù)去除骨瓣減壓后顱內(nèi)壓力驟降，導(dǎo)致原先被擠壓封閉的血管破口重新開放，靜脈竇內(nèi)血液迅速破入硬膜外，枕部骨折線附近形成大量的硬膜外血腫[4-5]。因患者無明顯凝血功能障礙，故因凝血異常出血的可能性較小?；颊哌t發(fā)血腫量大，明顯超過30ml，且顱后窩受壓明顯，腦疝形成，手術(shù)適應(yīng)證明確 [6-7]。但結(jié)合患者病情，如果選擇二次開顱清除血腫，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后生命垂危，耐受性差；②第一次手術(shù)大骨瓣減壓造成顱骨缺損面積大，鄰近部位再次開顱難度明顯增加；③枕骨內(nèi)外板分離骨折，術(shù)后回納困難，將造成腦組織失去顱骨支撐局面，術(shù)后頭皮塌陷、因一側(cè)減壓造成對(duì)側(cè)血腫再次增加、腦組織受壓等風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥多；④骨折線橫跨靜脈竇，結(jié)合術(shù)后1h病情變化及復(fù)查CT提示血腫混雜密度、渦狀低密度等，均提示出血迅猛，靜脈竇破裂可能性大。如開顱，因損傷位于后1/3矢狀竇，不能結(jié)扎，修復(fù)困難，止血難度大，勢(shì)必造成大出血危及患者安全[8-9]。結(jié)合以上原因，故不建議開顱清除血腫，考慮行錐顱穿刺引流。

本例患者術(shù)后短期內(nèi)2次復(fù)查CT對(duì)比，血腫有減少趨勢(shì)，密度增高，考慮血管破口再次被血凝塊堵塞，部分血腫從骨折縫滲入皮下。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者自主呼吸良好，生命體征尚穩(wěn)定，且首次手術(shù)骨瓣已去除，顱內(nèi)壓有了較大的緩沖區(qū)間。因此，在患者二次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，推遲至術(shù)后24h以上，此時(shí)血腫已相對(duì)穩(wěn)定，錐顱抽吸血腫時(shí)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)下降，但期間必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。

患者右側(cè)顳部血腫量少，但為防止左側(cè)減壓后繼發(fā)出血，故第二次手術(shù)時(shí)一并予以錐顱置管，一是引流原有硬膜外血腫，縮短血腫吸收時(shí)間，減輕腦組織局部壓迫；二是便于血腫繼續(xù)遲發(fā)增加后的及時(shí)引流，并為必要時(shí)右側(cè)開顱提供緩沖時(shí)間。經(jīng)穿刺引流，控制性緩慢釋放硬膜外血腫，可以有效減少再次出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，血凝塊的堵塞也有利于靜脈竇破口機(jī)化愈合。腦組織的逐步復(fù)張、自身凝血機(jī)制激活、凝血藥物的使用等綜合作用下，待血腫被緩慢引流出后，創(chuàng)口再次出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。拔管后復(fù)查血腫無復(fù)發(fā)，拔管時(shí)機(jī)選擇在術(shù)后第3天，主要是結(jié)合復(fù)查CT，血腫靠近顱骨內(nèi)板部位仍殘余部分，但占位效應(yīng)明顯解除，腦疝得以糾正，此時(shí)拔管，因?yàn)橛袣堄嘌[的壓迫作用，原來創(chuàng)口不會(huì)因?yàn)檠[完全消除而重新開放，導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。2周后硬膜外殘余血腫完全融化吸收時(shí)，血管創(chuàng)亦基本愈合。

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[2024-03-06收稿]