【關鍵詞】" 鼻咽癌；黏液表皮樣癌；病例報告

中圖分類號" R739.63" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）16--03

鼻咽黏液表皮樣癌是由表皮樣細胞、黏液細胞和中間細胞按不同比例組成的惡性腫瘤，是鼻咽部惡性腫瘤的一種罕見病理亞型。目前國內(nèi)僅有20余例報道，且多為個案病例分析，因此，尚缺乏對該病癥狀和查體特點、影像學、治療及預后完整分析的報道。目前對于該病的診治方案尚無定論，普遍認為其對放化療不敏感，治療上首選手術治療。而在鼻內(nèi)鏡下應用低溫等離子射頻消融術切除鼻咽黏液表皮樣癌的治療手段尚未見報道。本研究報道１例內(nèi)鏡下應用低溫等離子射頻消融術切除鼻咽黏液表皮樣癌患者的完整臨床資料，并結合文獻分析該疾病的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、病理特點、診斷及治療情況，為今后臨床工作提供研究資料。

1" 病例報告

患者女，48歲，因“雙側鼻塞伴涕中帶血1年半”就診于秦皇島市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，就診時患者無鼻流膿涕、嗅覺下降、聽力下降、鼻腔異味等不適。?？茩z查：雙側鼻腔黏膜慢性充血，鼻咽部可見淡紅色腫物阻塞雙側后鼻孔。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能等均無異常。鼻部CT：鼻咽部可見類圓形軟組織密度影，未見周圍骨質(zhì)破壞。鼻部增強MRI：鼻咽部可見團塊狀異常信號影，T2呈高低混雜信號影，T1呈等高混雜信號影DWI呈不均勻高信號，局限于鼻咽腔；增強掃描病灶T2高信號區(qū)輕度強化，T2低信號區(qū)呈顯著不均勻強化，約2.5cm×3.7cm×3.1cm大小，雙側頸部未見腫大淋巴結影（圖1）。患者既往無糖尿病、冠心病和高血壓病等，既往無鼻部手術史。初步診斷為鼻咽腫物。入院后在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術，術中置Davis開口器，小號吸痰管自鼻腔進入將軟腭牽拉，鼻內(nèi)鏡下見腫物占據(jù)整個鼻咽部，但邊界尚清晰，底部廣基底附著于鼻咽頂壁，明視下低溫等離子刀頭沿附著部完整切除腫物及其周圍5mm黏膜安全緣，切除腫瘤大小約3.0cm×2.0cm×1.2cm。術中出血約20ml，術后無明顯疼痛及其他不適，于術后第2天出院（圖2）。術后病理報告：鼻咽黏液表皮樣癌，中低度分化（圖3）?；颊咝g后未予放化療。術后1個月、3個月、5年復查，電子鼻咽鏡檢查見術區(qū)組織表面光滑，未見局部復發(fā)。

2" 討論

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，95%以上為鱗癌，腺癌及其他類型惡性腫瘤少見（2%～3%）[1-2]，而鼻咽部黏液表皮樣癌更為少見，既往中山大學腫瘤防治中心統(tǒng)計的45923例鼻咽癌患者中，僅有12例為鼻咽黏液表皮樣癌（0.026%）[3]。黏液表皮樣癌是由表皮樣細胞、黏液細胞和中間細胞為主組成的一類惡性腫瘤，于1945年被發(fā)現(xiàn)命名，好發(fā)于腮腺，是涎腺的常見惡性腫瘤，而發(fā)生在其他部位少見，鼻咽部更是罕見[4]。黏液表皮樣癌病灶位于耳鼻喉位置相對少見，如果患者病灶位于鼻腔內(nèi)，患者可出現(xiàn)鼻塞，伴鼻涕帶血癥狀，如果病灶位于咽喉部位，可出現(xiàn)聲音沙啞、咳嗽等癥狀；如果患者的腫瘤相對較大，則會出現(xiàn)鼻腔腫脹，甚至視力下降[5]。而鼻咽部黏液表皮樣癌的發(fā)病率極低，其臨床表現(xiàn)與一般鼻咽癌相似，以鼻塞、鼻衄、血痰為主要癥狀，其次為耳悶、耳鳴等耳部癥狀，重者可發(fā)現(xiàn)頸部腫物[6]。如果嚴重程度較低，患者腫塊生長相對較慢，則短期內(nèi)不會出現(xiàn)明顯臨床癥狀[7]。相較于鱗癌70%的頸部淋巴結轉移率，鼻咽黏液表皮樣癌具有較低的頸部淋巴結轉移率，其淋巴結轉移率可能與病理分級相關，大多患者處于早期，淋巴結轉移率低，早期手術治療效果好[8]。本研究報道病例以雙側鼻塞為主要表現(xiàn)，伴涕中帶血，無聽力下降等不適，全身淺表淋巴結無腫大，發(fā)病緩慢，鼻咽CT及MRI可見鼻咽部占位，與既往報道一致。

由于鼻咽黏液表皮樣癌發(fā)病率低，多為個案報道，因此缺少相關臨床資料可供參考，對于該病的診治方案目前尚無定論。目前普遍認為黏液表皮樣癌對放化療不敏感，治療上首選手術治療，手術能否完整切除是提高預后的關鍵[9]。丁劍鳴等[6]回顧分析了15例病理確診為鼻咽黏液表皮樣癌的臨床資料，認為鼻咽黏液表皮樣癌進展緩慢，對放化療不敏感，早期應以手術徹底切除為主，術后有選擇地輔以放化療。Kokemueller等[10]報道42例涎腺黏液表皮樣癌，同完整切除的79.9%相比，術后殘留僅18.5%，而分級、分期和切緣狀況對黏液表皮樣癌預后有顯著影響。張希梅等[11]研究的11例鼻咽黏液表皮樣癌患者，2例患者采用單一手段治療（1例放療、1例手術），9例采用手術加放療（6例術前放療、3例術后放療），放療的近期療效均不理想，其中1例接受放療劑量達76Gy后腫瘤退縮不明顯，繼續(xù)予以放療后腫瘤仍無變化；2例行手術＋放療者，術后腫瘤均殘存，放療70Gy后殘存腫瘤無明顯縮小，提示鼻咽黏液表皮樣癌對放療敏感性差，對放射治療較抗拒。

近年來，低溫等離子射頻消融技術已廣泛應用于耳鼻咽喉頭頸外科的微創(chuàng)手術中[12]。其基本工作原理是通過100kHz的等離子射頻電場，將NaCl等電解液激發(fā)成低溫等離子態(tài)，在電極前形成100μm厚度的等離子體薄層，打斷分子鍵，使蛋白質(zhì)等裂解汽化，在40～70℃低溫下完成切割、消融及止血等功能[13]。低溫等離子消融術與激光、電刀或雙極電凝相比，可減少高溫對周圍正常組織的熱損傷，且術中切割、消融、電凝、吸引一體，術中出血極少，可視野清晰地切除腫瘤，并精細化處理腫瘤根基。且低溫等離子刀頭可根據(jù)手術部位的需要進行適度彎曲，有利于在不同角度內(nèi)鏡下操作。既往研究表明鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療首選手術切除，對放化療不敏感，該腫瘤術后復發(fā)多因腫瘤切除不徹底、基底黏膜殘留所致[14]。研究表明對于Krouse分期為T2、T3期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，內(nèi)鏡下應用低溫等離子射頻消融術比常規(guī)吸切動力系統(tǒng)具有明顯優(yōu)勢[12]。

本研究報道病例為鼻內(nèi)鏡下應用低溫等離子射頻消融術切除鼻咽黏液表皮樣癌，術中低溫等離子刀同步消融、切割、止血及吸引功能，可清晰、準確地處理腫瘤及其根基，術中出血少、住院時間短、術后疼痛輕、術后5年未見復發(fā)，其臨床療效滿意，提示低溫等離子射頻消融術可適用于鼻咽黏液表皮樣癌的手術切除，因本例為個案報道，且該病的預后與腫瘤的分化程度、臨床分期及手術方式等密切有關，所以如何提高本病的遠期療效，其診治方案仍需要更多的報道證實及研究。

綜上所述，鼻咽黏液表皮樣癌是一種罕見鼻咽原發(fā)癌，生長相對較慢，臨床表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血等癥狀，鼻咽部CT及MRI等影像學及術后病理組織學檢查對于臨床診斷具有重要意義。手術治療是目前鼻咽黏液表皮樣癌的主要治療方法，而內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術可適用于鼻咽黏液表皮樣癌的手術切除，治療效果明顯。

3" 參考文獻

[1] 何引，吳家森，殷海.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌外科手術治療進展[J].右江醫(yī)學，2023，51（10）：944-949.

[2] Ni M，Geng L，Kong F，et al.Induction chemotherapy combined with intensity-modulated radiotherapy for 129 nasopharyngeal carcinoma patients with synchronous metastases： A retrospective study[J]. Front Oncol，2021，11：654871.

[3] 邱枋，華貽軍，郭靈，等.鼻咽粘液表皮樣癌（附12例臨床分析）[J].癌癥，2005，24（3）：362-364.

[4] 劉荷珍.鼻腔鼻竇少見腫瘤10例報告[J].耳鼻喉學報，1998，12（4）：206-209.

[5] 陳文龍.耳鼻喉粘液表皮樣癌15例臨床病理分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（13）：169-171.

[6] 丁劍鳴，林翔，費召東，等.鼻咽黏液表皮樣癌的臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2020，41（11）：2638-2641.

[7] 袁文欣，劉立志，崔春燕，等.粘液表皮樣癌臨床與影像特點的研究[J].中國CT和MRI雜志，2012，10（5）：27-30.

[8] Booth JR，Unsal AA，Tadros S，et al.Salivary gland cancers of the nasopharynx：A population-based analysis of 383 cases[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2019，161（3）：442-449.

[9] 曹建忠，羅京偉，高黎，等.鼻咽粘液表皮樣癌：附8例臨床分析[J].癌癥進展，2007，5（1）：99-103.

[10] Kokemueller H，Brueggemann N，Swennen G，et al.Mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands：Clinical review of 42 cases[J].Oral Oncol，2005，41（1）：3-10.

[11] 張希梅，曹建忠，羅京偉，等.鼻咽黏液表皮樣癌治療方法與結果的回顧性分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2010，19（1）：10-12.

[12] 張丙文，孟玲韓，陳榮榮，等.內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除Krouse T2和T3期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床療效分析（附手術視頻）[J/OL].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版）：1-7.[2024-07-06].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/32.1442.R.20240416.1809.002.html.

[13] Karthikeyan P，Govindarajan A，Rasmika K.Review of radiofrequency ablation in tonsillectomy[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2022，74（Suppl 3）：5008-5011.

[14] Nowosielska-Grygiel J，Pietkiewicz P，Owczarek K，et al.Diagnosis and treatment of nasal and paranasal inverted papillomas-epidemiology and own experience[J].Otolaryngol Pol，2017，71（6）：27-32.

[2024-07-25收稿]