【摘要】" 目前蛇串瘡的相關(guān)文章較多，但其分型一直較混亂，存在三個相近的證型：肝經(jīng)濕熱證、肝膽濕熱證、肝經(jīng)郁熱證，通過查閱相關(guān)書籍、資料、指南、數(shù)據(jù)庫以及結(jié)合臨床實際情況等進行了論述，以明其證型，望后來者在以后蛇串瘡證型的論述中勿再錯誤論述。

【關(guān)鍵詞】" 蛇串瘡；中醫(yī)；分型

中圖分類號" R275.9" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）16--04

Discussion on syndrome differentiation and typing of snakebite" Du Jun，Wang Mingzhou，Shan Caixia. Nanchong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanchong 637000， China

【Abstract】" There are many articles about herpes zoster， but its typology has been very confusing， and there are three similar types of evidence： liver meridian damp-heat evidence， liver and gallbladder damp-heat evidence， and liver meridian depression-heat evidence， which have been discussed by reviewing relevant books， materials， guidelines， databases， and combined with the actual clinical situation， in order to clarify its evidence type， and we hope that future scholars will not use similar erroneous statements in the discussion of herpes zoster evidence type.

【Key words】" "Herpes zoster; Traditional Chinese Medicine; Typology

蛇串瘡是一種常見的中醫(yī)外科及皮膚科疾病，相當于西方現(xiàn)代醫(yī)學中的帶狀皰疹，主要表現(xiàn)為成簇狀的水皰沿身體一側(cè)呈條帶狀分布，猶如蛇行，且疼痛劇烈。其病名“蛇串瘡”首見于清代祁廣生編著的《外科大成》，歷代醫(yī)家及古醫(yī)籍論述其病名頗多，如“蜘蛛瘡”“纏腰火丹”“火帶瘡”“串腰龍”等。

1" 病因

1.1" 西醫(yī)學病因

西方醫(yī)學認為本病多由于感染水痘-帶狀皰疹病毒，患者在兒童時期感染水痘-帶狀皰疹病毒，可呈顯性感染發(fā)為水痘，也可以呈隱性感染，后病毒一直潛伏在人體脊髓后神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當人體免疫力低下時，病毒被大量激活，穿透表皮，表現(xiàn)為帶狀皰疹。

1.2" 中醫(yī)學病因病機

中醫(yī)學認為本病多由肝氣郁結(jié)，久而化火妄動，脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊，外溢皮膚而生，或因感染濕熱火毒蘊于肌膚而成。年老體弱者多因血虛肝旺，氣血凝滯，加之濕熱毒盛，以致疼痛劇烈，日久不消。

2" 中醫(yī)辨證分型

2.1" 歷代醫(yī)家辨證

明代王肯堂《證治準繩》[1]：“由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱”所致，表現(xiàn)為“纏于帶脈，故如束帶”，治療上其主張“急服內(nèi)疏黃連湯。壯實者，一粒金丹下之?；蠲嫾榆?、連、黃柏，外用清熱解毒藥敷之。”明代孫一奎《醫(yī)旨緒余》[2]論述了蛇串瘡的發(fā)病過程：一開始時表現(xiàn)為“皮膚上一片紅如碗大，發(fā)水泡瘡三五點，脈七至而弦，夜重于晝”，而后有“醫(yī)作肝經(jīng)郁火治之，以黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類”，進一服，表現(xiàn)為“其夜痛極，且增熱”，次早看之，發(fā)現(xiàn)“其皮膚上紅大如盤，水泡瘡又加至三十余?！?。更換治療方案“醫(yī)教以白礬研未，井水調(diào)敷，仍于前藥加青黛，龍膽草進之?！钡墙Y(jié)果“其夜痛苦不已，叫號之聲，徹于四鄰，脅中痛如鉤摘之狀”，次早觀之，則發(fā)現(xiàn)其還在增多且“其紅已及半身矣，水泡瘡又增至百數(shù)?！鼻宕弑x[3]描述蛇串瘡“淡紅，作癢且痛，五、七個成簇，日漸延開，甚亦使人惡寒發(fā)熱”，其多用外治法治療本病，且方法多樣：“以犀角磨汁涂之則愈；否則以苧麻在瘡上揉搓出水，用金黃散搽之，或以雄黃、枯礬等分，研細，干摻亦可”。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》[4]描述本病分為3種類型，并采取內(nèi)服中藥和外治法進行治療：第1類：“干者色紅赤，形如云片，上起風粟，作癢發(fā)熱，此屬肝心二經(jīng)風火，治宜龍膽瀉肝湯；第2類：“濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯”；第3類：“若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之，其間小皰，用線針穿破，外用柏葉散敷之；若不速治，纏腰已遍，毒氣入臍，令人膨脹，悶嘔者逆”。

2.2" 近現(xiàn)代中醫(yī)大家辨證

近代中醫(yī)大家趙炳南[5]認為本病多因情志不遂，飲食失調(diào)，繼而致使脾失健運，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕與熱搏結(jié)于肌表，兼感毒邪發(fā)而為病。其將蛇串瘡分為2期共7型：肝膽濕熱型、脾肺濕氣型、血熱挾風型、經(jīng)絡(luò)阻隔型、毒邪侵營型為急性期，氣隔血瘀型和氣虛傷陰型為后遺神經(jīng)痛期。朱仁康[6]認為本病臨床分干、濕二類，干者多為心肝兩經(jīng)之火亢盛，心火亢盛則其色赤，肝火熾盛則胸脅疼痛；濕者多為脾肺二經(jīng)濕熱。并由此將蛇串瘡分為輕、重兩類，輕癥用驗方來治療，在重癥中又分為心肝兩經(jīng)之火、脾肺兩經(jīng)濕熱等兩型，同時配合外治法進行治療。金起鳳[7]認為本病多因肝經(jīng)火熱之邪未清，陰血被耗，肝郁不結(jié)絡(luò)阻血瘀，蘊于肌膚而發(fā)，并將蛇串瘡分為肝膽火毒型、脾濕偏盛型、肝郁血瘀型等3型。張志禮[8]教授將本病分為肝膽濕熱型、脾虛濕盛型、氣滯血瘀型等3型。褟國維[9]教授認為蛇串瘡是患者感染毒邪、風、火、濕、熱，郁于心、肝、肺、脾，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯所致，將帶狀皰疹分為四型：肝經(jīng)濕熱型、脾胃濕熱型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛型。

2.3" 教材與指南的辨證分型

第5版中醫(yī)外科學并未有明確的分型。第7版、9版、10版中醫(yī)外科學（均由中國中醫(yī)藥出版社出版）均將蛇串瘡分為了肝經(jīng)郁熱、脾虛濕盛、氣滯血瘀等3個證型；94版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10] 、2014版中醫(yī)蛇串瘡中醫(yī)診療指南[11]將蛇串瘡分為肝經(jīng)郁熱、脾虛濕盛、氣滯血瘀等3個證型；2018年帶狀皰疹中國專家共識[12]將帶狀皰疹分為肝膽濕熱、脾虛濕蘊、氣滯血瘀等3個證型；2020版艾滋病合并帶狀皰疹中西醫(yī)協(xié)同治療專家共識[13]將帶狀皰疹分為兩期6證：損害期包括肝膽濕熱、脾虛濕蘊、氣血兩虛證，消退期或后遺神經(jīng)痛期包括氣滯血瘀、濕蘊毒戀、氣虛血瘀證。

2.4" 基于電子檢索下的中醫(yī)辨證分型

通過檢索萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（Wanfangdata）和中國知網(wǎng)學術(shù)文獻總庫（CNKI），設(shè)定全文、篇名、關(guān)鍵詞、摘要等對蛇串瘡或帶狀皰疹以及肝經(jīng)濕熱、肝膽濕熱、肝經(jīng)郁熱等進行檢索，根據(jù)不同資料庫的特征分別進行聯(lián)合檢索，結(jié)果設(shè)置成精確檢索，以排除因單個檢索詞所檢索出的非目標性文獻，確保檢索的結(jié)果可靠，文獻檢索設(shè)定語種為中文，檢索開始日期不限，截止日期為2023年3月25日。

2.4.1" 萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果

（1）全部字段精確檢索：（\"蛇串瘡\"） AND \"肝經(jīng)濕熱\"共檢索出8條，（\"蛇串瘡\"） AND \"肝膽濕熱\"共檢索出25條，（\"蛇串瘡\"） AND \"肝經(jīng)郁熱\"共檢索出39條；（\"帶狀皰疹\"） AND \"肝經(jīng)濕熱\"共48條，（\"帶狀皰疹\"） AND \"肝膽濕熱\"共107條，（\"帶狀皰疹\"） AND \"肝經(jīng)郁熱\"共172條。

（2）題名精確檢索：（題名=\"蛇串瘡\"） AND 題名=\"肝經(jīng)濕熱\"共0條，（題名=\"蛇串瘡\"） AND 題名=\"肝膽濕熱\"共2條，（題名=\"蛇串瘡\"） AND 題名=\"肝經(jīng)郁熱\"共16條；（題名=\"帶狀皰疹\"） AND 題名=\"肝經(jīng)濕熱\"共10條，（題名=\"帶狀皰疹\"） AND 題名=\"肝膽濕熱\"共28條，（題名=\"帶狀皰疹\"） AND 題名=\"肝經(jīng)郁熱\"共81條。

（3）關(guān)鍵詞精確檢索：（關(guān)鍵詞=\"蛇串瘡\"） AND 關(guān)鍵詞=\"肝經(jīng)濕熱\"共6條，（關(guān)鍵詞=\"蛇串瘡\"） AND 關(guān)鍵詞=\"肝膽濕熱\"共15條，（關(guān)鍵詞=\"蛇串瘡\"） AND 關(guān)鍵詞=\"肝經(jīng)郁熱\"共23條；（關(guān)鍵詞=\"帶狀皰疹\"） AND 關(guān)鍵詞=\"肝經(jīng)濕熱\"共23條，（關(guān)鍵詞=\"帶狀皰疹\"） AND 關(guān)鍵詞=\"肝膽濕熱\"共71條，（關(guān)鍵詞=\"帶狀皰疹\"） AND 關(guān)鍵詞=\"肝經(jīng)郁熱\"共109條。

2.4.2" 中國知網(wǎng)檢索結(jié)果

（1）全文精確檢索：（全文：蛇串瘡）AND（全文：肝經(jīng)濕熱）共445條，（全文：蛇串瘡）AND（全文：肝膽濕熱）共990條，（全文：蛇串瘡）AND（全文：肝經(jīng)郁熱）共842條；（全文：帶狀皰疹）AND（全文：肝經(jīng)濕熱）共908條，（全文：帶狀皰疹）AND（全文：肝膽濕熱）共2211條，（全文：帶狀皰疹）AND（全文：肝經(jīng)郁熱）共1319條。

（2）篇名精確檢索：（篇名：蛇串瘡）AND（篇名：肝經(jīng)濕熱）共0條，（篇名：蛇串瘡）AND（篇名：肝膽濕熱）共3條，（篇名：蛇串瘡）AND（篇名：肝經(jīng)郁熱）共16條；（篇名：帶狀皰疹）AND（篇名：肝經(jīng)濕熱）共8條，（篇名：帶狀皰疹）AND（篇名：肝膽濕熱）共24條，（篇名：帶狀皰疹）AND（篇名：肝經(jīng)郁熱）共81條。

（3）關(guān)鍵詞精確檢索：（關(guān)鍵詞：蛇串瘡）AND（關(guān)鍵詞：肝經(jīng)濕熱）共1條，（關(guān)鍵詞：蛇串瘡）AND（關(guān)鍵詞：肝膽濕熱）共1條，（關(guān)鍵詞：蛇串瘡）AND（關(guān)鍵詞：肝經(jīng)郁熱）共10條；（關(guān)鍵詞：帶狀皰疹）AND（關(guān)鍵詞：肝經(jīng)濕熱）共13條，（關(guān)鍵詞：帶狀皰疹）AND（關(guān)鍵詞：肝膽濕熱）共27條，（關(guān)鍵詞：帶狀皰疹）AND（關(guān)鍵詞：肝經(jīng)郁熱）共59條。

基于電子檢索下的中醫(yī)辨證分型可以發(fā)現(xiàn)：在全文精確檢索下，萬方數(shù)據(jù)庫中肝經(jīng)郁熱檢索出數(shù)目最多，肝膽濕熱次之，肝經(jīng)濕熱最少；而中國知網(wǎng)中，肝膽濕熱最多，肝經(jīng)郁熱次之，肝經(jīng)濕熱最少。篇名、關(guān)鍵詞、摘要等在萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)中，檢索出數(shù)目最多的均是肝經(jīng)郁熱最多，肝膽濕熱次之，肝經(jīng)濕熱最少。另外發(fā)現(xiàn)在中國知網(wǎng)中檢索關(guān)鍵詞如肝膽濕熱、肝膽濕熱證和肝膽濕熱型等分別與蛇串瘡或帶狀皰疹可檢索出不同結(jié)果。

3" 診斷學中的辨證分型

3.1" 診斷學概念

參考第5版[14]由上?？萍汲霭嫔绯霭娴摹吨嗅t(yī)診斷學》：肝膽濕熱是濕熱蘊結(jié)肝膽所表現(xiàn)的證候，多由感受濕熱之邪，或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱，或脾胃失健，濕邪內(nèi)生，郁而化熱所致。臨床表現(xiàn)：脅肋部脹痛灼熱，或有痞塊，厭食，腹脹，口苦泛惡，大便不調(diào)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)?；蚝疅嵬鶃恚蛏砟堪l(fā)黃，或陰囊濕疹，瘙癢難忍，或睪丸腫脹熱痛，或帶下黃臭、外陰瘙癢等。

新世紀（第2版）[15]中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學》：肝膽濕熱證是指濕熱內(nèi)蘊，肝膽疏泄失常，以身目發(fā)黃、脅肋脹痛等及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。以陰癢、帶下黃臭等為主要表現(xiàn)者，稱肝經(jīng)濕熱（下注）證。臨床表現(xiàn)：身目發(fā)黃，脅肋脹痛，或脅下有痞塊，納呆，厭油膩，泛惡欲嘔，腹脹，大便不調(diào)，小便短赤，發(fā)熱或寒熱往來，口苦口干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)?；驗殛幉砍睗瘛W、濕疹，陰器腫痛，帶下黃稠臭穢等。

新世紀（第4版）[16]中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學》：肝膽濕熱證是指濕熱內(nèi)蘊肝膽，肝膽疏泄失常，以身目發(fā)黃、脅肋脹痛及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證。以陰癢、帶下黃臭及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)者，稱為肝經(jīng)濕熱（下注）證。且明確標注了辨證要點：肝膽濕熱以脅肋脹痛、身目發(fā)黃等與濕熱癥狀共見；肝經(jīng)濕熱以陰部瘙癢、帶下黃臭等與濕熱癥狀共見。

參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[17]中類證鑒別：肝經(jīng)濕熱證與肝膽濕熱證，二證均屬濕熱為患，且均在肝，故臨床上頗多相似之處，如口苦、脅痛、納呆、嘔惡、腹脹、苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)等，有時較難鑒別。臨證上，因肝膽聯(lián)系密切，治肝常需利膽，治膽常需屬肝，故以疏肝利膽、清熱化濕治之。其區(qū)別在于，肝膽濕熱證相對范圍較廣，眩暈、口苦、胸悶不舒、腹脹、納呆、前陰諸疾及身目發(fā)黃等全身癥狀表現(xiàn)較明顯；肝經(jīng)濕熱證則范圍較窄，因濕熱下淫，且肝之經(jīng)脈繞陰器，故多指濕熱循肝經(jīng)下注而致之前陰諸疾或兼小便異常等。一般來說，以口苦、脅痛、腹脹、前陰諸疾為主癥，很少有身目發(fā)黃者。故肝經(jīng)濕熱證在蛇串瘡的辨證分型中不成立且不合理。

此外在各版本中醫(yī)診斷學書中均無肝經(jīng)郁熱證名詞。筆者個人認為其可能表達更貼近的是肝火上炎證或者肝火熾盛證，參考第七版中醫(yī)診斷學中肝火熾盛證指火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，氣火上逆，以頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛等及火熱癥狀為主要表現(xiàn)的實熱證候。又名肝火上炎證、肝經(jīng)實火證，簡稱肝火（熱）證。臨床表現(xiàn)為頭暈脹痛，痛如刀劈，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鳴如潮，甚或突發(fā)耳聾，失眠，惡夢紛紜，或脅肋灼痛，吐血、衄血，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。但其主要表現(xiàn)為氣火上逆，上炎之象，多為頭面部癥狀為主，并且以此證型的蛇串瘡或帶狀皰疹并未查到到任何相關(guān)的資料。

3.2" 臨床實際診斷中的辯證分型

結(jié)合臨床實際所見到蛇串瘡的患者更多表現(xiàn)為肝膽濕熱證?；颊吲R床癥狀多表現(xiàn)為起病急，多在腰肋部可見綠豆大小的水皰甚血皰，單側(cè)且呈帶狀分布，周圍繞有紅暈，色鮮紅，疼痛劇烈，可伴發(fā)熱惡寒，口苦，心煩，小便短赤，大便干或正常，舌紅，苔黃膩，脈弦滑等癥狀共見，單純的以肝火熾盛證所見的病例存在但數(shù)目較少。

綜上所述，結(jié)合歷代醫(yī)家、近代醫(yī)家、各版本的教材和指南、網(wǎng)絡(luò)檢索以及臨床實際情況，筆者更傾向?qū)⑸叽徸C型定義為肝膽濕熱型。在日常接觸中醫(yī)診療的過程中，余認為在中醫(yī)疾病的診斷時應(yīng)將其表述為某某證，如果是辨證分型則可表述為某某型，而在分析病因病機時則表述為具體的證候名稱，如肝膽濕熱。望國家中醫(yī)藥管理局以及教材編審專家組在教材編審時，能夠?qū)⑵渑c中醫(yī)診斷學中的證型相互串聯(lián)，各教材間相互參考，以免蛇串瘡的辨證分型出現(xiàn)較多的使用診斷用語混亂問題，使今后的中醫(yī)藥教材更加規(guī)范化、科學化、合理化。此外，目前中醫(yī)專業(yè)人員在使用疾病的病名時也較不規(guī)范，如使用西醫(yī)學病名同時夾雜著中醫(yī)學證型的名稱，如肝膽濕熱型帶狀皰疹等諸如此類的名稱，希望有關(guān)部門能夠早日出臺相關(guān)政策進行規(guī)范化使用診斷學用語，這將對中醫(yī)藥教育大有裨益。

5" 參考文獻

[1] 王肯堂.證治準繩[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社， 1997：276.

[2] 孫一奎.醫(yī)旨緒余 （四庫醫(yī)學叢書） [M].上海：上海古籍出版社， 1991：1126-1127.

[3] 高秉鈞.瘍科心得集[M].徐福松， 點注.南昌：江西科學技術(shù)出版社， 1983：113-114.

[4] 吳謙. 醫(yī)宗金鑒 下冊 外科心法要訣（卷六十一至卷七十六）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1963：776.

[5] 劉志勇，馬一兵，王莒生，等.趙炳南治療帶狀皰疹經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2017，16（4）：365-367.

[6] 朱仁康老中醫(yī)治皮膚病經(jīng)驗[J].醫(yī)學文選，1992（3）：78.

[7] 金起鳳.辨證分型治療蛇串瘡體會[J].中醫(yī)函授通訊，1991（1）：38-39.

[8] 楊秀珍，安家豐.張志禮教授治療帶狀皰疹經(jīng)驗摭拾[J].廣西中醫(yī)藥，1995（3）：23，27.

[9] 丁建國，禤國維.禤國維教授治療蛇串瘡經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（13）：26-27.

[10] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社， 1994：163-164.

[11] 周冬梅，陳維文.蛇串瘡中醫(yī)診療指南（2014年修訂版）[J].中醫(yī)雜志，2015，56（13）：1163-1168.

[12] 帶狀皰疹中國專家共識[J].中華皮膚科雜志，2018，51（6）：403-408.

[13] 艾滋病合并帶狀皰疹中西醫(yī)協(xié)同治療專家共識[J].中醫(yī)學報，2020，35（5）：976-979.

[14] 鄧鐵濤主編.中醫(yī)診斷學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1984：121.

[15] 朱文峰.中醫(yī)診斷學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：202.

[16] 李燦東.中醫(yī)診斷學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：180.

[17] 趙金鐸編. 中醫(yī)證侯鑒別診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 1987：206.

[2024-01-30收稿]