［摘 要］目的 探討超聲評估腎阻力指數(shù)（RRI）與老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的關系。方法 選取2023年1月—2023年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院收治的120例老年糖尿病腎病患者作為研究對象，依據(jù)有無頸動脈粥樣硬化分為研究組［65例，有頸動脈內膜增厚和（或）斑塊］和對照組（55例）。采集一般臨床資料，Pearson相關系數(shù)分析頸動脈內膜中層厚度（IMT）與RRI的關系，多因素logistic回歸分析老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的影響因素，ROC曲線分析RRI對頸動脈粥樣硬化的預測價值。結果 兩組糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、RRI、估算腎小球濾過率（eGFR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）和IMT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Pearson相關系數(shù)分析顯示，IMT與RRI呈正相關（r=0.884，P＜0.001）；多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、RRI、eGFR、NLR均為老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）；ROC曲線顯示，RRI預測頸動脈粥樣硬化發(fā)生的AUC為0.818（95%CI：0.741～0.896，P＜0.001），Cut off值為0.71，靈敏度為0.677，特異度為0.891，最大約登指數(shù)為0.568。結論 RRI與老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化呈正相關，RRI對頸動脈粥樣硬化的發(fā)生具有一定的預測價值，提示RRI可能作為評估老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的重要指標之一。

［關鍵詞］糖尿病腎?。活i動脈粥樣硬化；腎阻力指數(shù)；超聲

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.002

Ultrasonic Assessment of the Relationship between Renal Resistance Index and

Carotid Atherosclerosis in Elderly Patients with Diabetic Nephropathy

Zhang Baozhen， Li Xiaoyu， Liu Xiaoyan， Ji Xiaojuan， Li Xiaoying

Beijing Jishuitan Hospital，Capital Medical University， Beijing 100032" ［Abstract］ Objective To investigate the relationship between renal resistance index （RRI） assessed by ultrasonography and carotid atherosclerosis in elderly patients with diabetic nephropathy. Methods A total of 120 elderly diabetic nephropathy patients admitted to Beijing Jishuitan Hospital affiliated to Capital Medical University from January 2023 to December 2023 were selected and grouped according to whether they had carotid atherosclerosis or not. Patients with thickening and/or plaque of carotid artery were selected as the study group （65 cases）， otherwise as the control group （55 cases）. General clinical data of patients were collected， the relationship between intima-media thickness （IMT） and RRI was analyzed by Pearson correlation analysis， the influencing factors of carotid atherosclerosis in elderly patients with diabetic nephropathy were analyzed by multivariate logistic regression analysis， and the predictive value of RRI on carotid atherosclerosis was analyzed by ROC curve. Results" There were significant differences in duration of diabetes， glycosylated hemoglobin， fasting blood glucose， low-density lipoprotein cholesterol， uric acid， RRI， estimated glomerular filtration rate （eGFR）， neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and carotid IMT between the two groups （P＜0.05） Pearson correlation analysis showed that IMT was positively correlated with RRI （r=0.884， P＜0.001）. Multivariate logistic regression analysis showed that the duration of diabetes， HbA1c， fasting blood glucose， low density lipoprotein， uric acid， RRI， eGFR and NLR were all influential risk factors for carotid atherosclerosis （P＜0.05）. ROC curve showed that the AUC of RRI for predicting carotid atherosclerosis in patients was 0.818 （95%CI：0.741～0.896， P＜0.001）， Cut off was 0.71， sensitivity was 0.677， specificity was 0.891， and the maximum approximate entry index was 0.568. Conclusion RRI is positively correlated with carotid atherosclerosis in elderly patients with diabetic nephropathy， and RRI has a certain predictive value for carotid atherosclerosis in patients with diabetic nephropathy， suggesting that RRI may be one of the important indicators to evaluate carotid atherosclerosis in elderly patients with diabetic nephropathy.

［Key words］ Diabetic nephropathy; Carotid atherosclerosis; Renal resistance index; Ultrasonic

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與糖尿病患者腎臟長期受到高血糖的損害密切相關^［1］。據(jù)統(tǒng)計，全球糖尿病患者中約30%～40%出現(xiàn)腎臟病變，其中老年糖尿病腎病患者尤為常見^［2-3］。糖尿病腎病不僅會導致慢性腎臟病的發(fā)生與發(fā)展，還與全身多個器官的并發(fā)癥密切相關，嚴重影響患者的生活質量^［4］。其中，頸動脈粥樣硬化是老年糖尿病腎病患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與糖尿病引起的高血糖、高血脂等因素密切相關^［5-6］。超聲評估腎阻力指數(shù)（Renal resistance index，RRI）是評估腎臟血流狀態(tài)的重要指標，該指標的變化反映了腎臟微循環(huán)的改變^［7］。有研究表明，RRI不僅能檢測到腎內循環(huán)紊亂，還可被視為反映全身血管變化的傳感器，而不受腎功能的影響^［8］。有研究表明，RRI與估算腎小球濾過率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）和血清肌酐之間存在顯著相關性，可用作生化參數(shù)的補充，與絕對閾值相比，RRI的連續(xù)性升高是腎功能逐步惡化的更好指標^［9］。Kotruchin等^［10］研究發(fā)現(xiàn)，RRI與動脈粥樣硬化血管損傷密切相關。關于RRI與老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的關系，目前尚缺乏深入的研究和探討，因此本研究擬探討RRI與老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的關系，旨在為臨床提供更準確的評估和診斷指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1月—2023年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院收治的120例老年糖尿病腎病患者作為研究對象。納入標準：①2型糖尿病與糖尿病腎病符合《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）》^［11］和《糖尿病腎病診斷及治療規(guī)范》^［12］中相關診斷標準，其中糖尿病腎病患者尿微量白蛋白排泄率≥20 μg/min，2型糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率＜20 μg/min；②年齡＞60歲；③無精神疾病；④患者及家屬知情同意；⑤入院資料完整，入院后24 h內均完善相關檢查。排除標準：①存在不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死患者冠狀動脈介入術后、心功能美國紐約心臟病協(xié)會Ⅳ級嚴重心臟病或心功能不全等；②有慢性阻塞性肺病、肺心病、呼吸衰竭等嚴重的呼吸系統(tǒng)疾??；③肝硬化失代償期、肝酶升高大于正常上限3倍；④曾經(jīng)接受腎移植或正在等待腎移植；⑤有其他重要器官疾病；⑥具有認知功能障礙或溝通困難；⑦對超聲檢查有禁忌證，如出血傾向、皮膚破損等；⑧慢性腎臟疾病。依據(jù)患者有無頸動脈粥樣硬化進行分組，將出現(xiàn)頸動脈內膜增厚和（或）斑塊的患者作為研究組（65例），未出現(xiàn)者作為對照組（55例）。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 采集性別、年齡、體質量指數(shù)（Body mass index，BMI）、飲酒史、吸煙史、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、尿酸、RRI、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、eGFR、外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞與淋巴細胞比值（Mononuclear to lymphocyte ratio，MLR）、24h尿蛋白（24-hour urinary protein，24h Upro）、尿白蛋白與尿肌酐比值（Urinary albumin to urinary creatinine ratio，UACR）、頸動脈內膜中層厚度（Intima-media thickness，IMT）。

1.2.2 RRI測量 首選右側腎臟，使用探頭探查腹部，在后外側方位獲取二維超聲的腎臟長軸切面，確定腎內血管，應用脈沖多普勒模式，取樣容積（寬約2～5 mm）置于葉間動脈或者弓狀動脈，獲取3～5個相似的血流頻譜，分別測量每個血流頻譜的收縮期峰值速率及舒張末期速率，計算RRI，RRI=（收縮期峰值速率-舒張末期速率）/收縮期峰值速率^［13］。

1.2.3 頸動脈粥樣硬化診斷標準 根據(jù)2009版血管超聲檢查指南，IMT≥1.0 mm且≤1.5 mm為內膜增厚，IMTgt;1.5 mm為斑塊^［14］。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS27.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗；相關性分析采用Pearson相關系數(shù)；影響因素采用多因素logistic回歸分析；預測價值采用ROC曲線分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、RRI、eGFR、NLR和IMT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 IMT與RRI的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，IMT與RRI呈正相關（r=0.884，P＜0.001）。

2.3 老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的影響因素

以是否出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化作為因變量（無=0，有=1），以糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、RRI、eGFR、NLR作為自變量（均為連續(xù)型變量，原值輸入），logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、RRI、eGFR、NLR均為老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

2.4" RRI對老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生的預測價值

ROC曲線顯示，RRI預測患者頸動脈粥樣硬化的AUC為0.818（95%CI：0.741～0.896，P＜0.001），Cut off值為0.71，靈敏度為0.677，特異度為0.891，最大約登指數(shù)為0.568，見圖1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、eGFR、NLR均為老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素。糖尿病患者患有高血糖的時間越長，越容易出現(xiàn)糖尿病相關的并發(fā)癥，包括頸動脈粥樣硬化。糖化血紅蛋白和空腹血糖是糖尿病的代表性指標，其升高表示血糖控制不良，增加頸動脈粥樣硬化的風險。低密度脂蛋白膽固醇升高會導致膽固醇在血管壁內沉積，促進動脈粥樣硬化的形成。尿酸是嘌呤代謝產物，其升高與炎癥反應的激活和氧化應激有關，可促進頸動脈粥樣硬化的發(fā)展^［15］。eGFR是評估腎功能的指標，其降低可能反映糖尿病腎病的存在，而糖尿病腎病與頸動脈粥樣硬化有相互影響的關系，可能通過共同的病理機制導致兩種疾病的發(fā)展。NLR是炎癥反應的指標，其升高可反映慢性炎癥的存在，慢性炎癥參與頸動脈粥樣硬化的形成和進展^［16］。

目前臨床多采用腎內動脈阻力指數(shù)預測頸動脈粥樣硬化^［17-18］。腎內動脈阻力指數(shù)是通過超聲多普勒技術測量獲得的一個指標，反映腎小球供血動脈和腎小球回流靜脈之間的阻力差異。腎內動脈阻力指數(shù)常用來評估腎血管阻力變化，通常用于評估腎臟疾病和高血壓等患者的腎臟血流情況。較高的腎內動脈阻力指數(shù)通常意味著腎臟血流灌注減少和腎小球濾過率下降，可能與腎功能損害和腎血管病變等疾病相關。而RRI是腎內動脈阻力指數(shù)的一種變體，通過將腎小球供血動脈的阻力與腎小球回流靜脈的阻力進行比值計算得出的指標。RRI相對于腎內動脈阻力指數(shù)具有更高的代表性，因為它可以減少超聲測量時來自儀器、測試者和環(huán)境干擾的影響^［19］。腎內動脈阻力指數(shù)被廣泛應用于臨床實踐中，用于評估腎血流的變化和腎臟疾病的嚴重程度。然而，近期研究表明，RRI也可能與頸動脈粥樣硬化的風險相關。因老年糖尿病腎病患者通常存在腎功能損害和血管病變，這些病理改變與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生風險密切相關。因此，通過測量RRI來評估腎臟血流情況和腎臟病理改變，可以間接反映出患者頸動脈粥樣硬化的風險。RRI是預測對比劑相關性腎病發(fā)展的一種新的超聲學指標^［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組RRI高于對照組，且為老年糖尿病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素，在糖尿病腎病發(fā)展的過程中，腎小動脈內膜增厚、腎小球硬化和間質纖維化等病理改變會導致腎血流灌注減少，并引起腎血管自主神經(jīng)調節(jié)紊亂，進而導致RRI升高，這種血流灌注不足可能通過多種機制增加頸動脈粥樣硬化的發(fā)生風險。在糖尿病腎病患者中，由于血管內皮功能受損和系統(tǒng)炎癥反應的存在，腎小動脈的收縮能力增強，導致腎小動脈阻力增加，進而通過影響血流動力學和血管壁的炎癥反應等多種途徑，促進頸動脈內膜增厚和斑塊形成，增加頸動脈粥樣硬化的風險^［21］。此外，糖尿病腎病患者的高RRI與一系列代謝異常有關，如血糖升高、胰島素抵抗等，這些代謝異常會引起內皮功能障礙、炎癥反應的激活和氧化應激的增加，從而促進頸動脈粥樣硬化的形成^［22］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，高RRI與腎臟病理改變和糖尿病腎病的嚴重程度呈正相關，而這些病理改變和嚴重程度與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生風險密切相關。因此可推測高RRI在老年糖尿病腎病患者中可能是一個與頸動脈粥樣硬化風險相關的綜合指標。本研究ROC曲線分析顯示RRI對老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的預測具有較高的準確性和鑒別能力。

綜上所述，RRI與老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化呈正相關，RRI對患者頸動脈粥樣硬化具有一定的預測價值，提示RRI可能作為預測老年糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的重要指標。

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（2024-05-25收稿）