［摘 要］目的 探討前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療老年P(guān)ilon骨折的臨床療效。方法 便利抽樣法選取2016年1月—2021年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院收治的老年P(guān)ilon骨折患者130例進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)入路治療方式分為對(duì)照組和觀察組，各65例。對(duì)照組接受前外側(cè)入路治療，觀察組接受前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、踝關(guān)節(jié)功能、解剖復(fù)位效果及術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組踝關(guān)節(jié)功能有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后1年并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療老年P(guān)ilon骨折具有較好的臨床療效，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，提高踝關(guān)節(jié)功能有效率和解剖復(fù)位效果，有效保護(hù)踝關(guān)節(jié)軟組織，進(jìn)而避免內(nèi)固定物外露及軟組織壞死等。［關(guān)鍵詞］Pilon骨折；前外側(cè)入路；改良后內(nèi)側(cè)入路；臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.010

Clinical Efficacy of Anterolateral Approach Combined with Modified Posteromedial

Approach in the Treatment of Pilon Fracture in the Elderly

Tang Ke， Liu Xiaohui， Zhuge Hengyan， Liu Changzeng^**

Department of Orthopedics， the 904th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People’s Liberation Army， Wuxi 214044

Corresponding author：Liu Changzeng， email：309745580@qq.com" ［Abstract］ Objective To investigate the clinical effect of anterolateral approach combined with modified posteromedial approach in the treatment of Pilon fracture in the elderly. Methods A total of 130 elderly patients with Pilon fracture admitted to the 904th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People’s Liberation Army from January 2016 to December 2021 were selected by convenience sampling method for retrospective analysis. They were divided into control group and observation group according to the approach treatment， with 65 cases in each group. The control group received anterolateral and the observation group received anterolateral approach combined with modified posteromedial approach. The operation time， full weight-bearing time， fracture healing time， intraoperative blood loss， ankle joint function， anatomical reduction effect and complications within 1 year after operation were recorded in the two groups. Results The operation time， full weight-bearing time and fracture healing time in observation group were shorter than those in control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （Pgt;0.05）. The effective rate of ankle joint function in observation group was higher than that in control group （Plt;0.05）. The reduction effect in observation group was better than that in control group （Plt;0.05）. The total incidence rate of complications 1 year after operation in observation group was lower than that in control group （Plt;0.05）. Conclusion Anterolateral approach combined with modified posteromedial approach has a good clinical effect in the treatment of Pilon fracture in the elderly. It can shorten the operation time， full weight-bearing time and fracture healing time， improve the effective rate of ankle joint function and anatomical reduction effect， effectively protect the ankle joint soft tissue， and then avoid the exposure of internal fixation and soft tissue necrosis.

［Key words］ Pilon fracture; Anterolateral approach; Medified posteromedial approach; Clinical effect

Pilon骨折是指距踝關(guān)節(jié)較近的脛骨骨折，通常由高能量創(chuàng)傷或從高處墜落引起^［1］。這種骨折常伴隨著軟組織的廣泛損傷和關(guān)節(jié)的嚴(yán)重破壞，給患者帶來(lái)極大的痛苦和功能障礙^［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Pilon骨折占到所有下肢骨折的5%～10%，并且隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，老年人Pilon骨折的發(fā)病率逐漸增加^［3］。老年患者由于骨質(zhì)疏松和機(jī)體抵抗力下降，其骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)，治療難度更大^［4］。目前，對(duì)于Pilon骨折的治療，手術(shù)干預(yù)已成為主要的治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方法通常采用前外側(cè)入路，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位、內(nèi)固定和外固定等操作來(lái)恢復(fù)骨折部位的穩(wěn)定性和功能^［5-6］。然而，該手術(shù)方法存在一定的局限性，如手術(shù)過(guò)程中易損傷關(guān)節(jié)內(nèi)的血管和神經(jīng)，有一定的創(chuàng)傷和出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等。為了克服前外側(cè)入路的局限性，近年來(lái)出現(xiàn)了聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方式，該方法通過(guò)改進(jìn)傳統(tǒng)的前外側(cè)入路，減少對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷，提高手術(shù)效果。然而，對(duì)于老年P(guān)ilon骨折患者的治療，前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路的臨床療效及其優(yōu)勢(shì)仍然存在爭(zhēng)議。本研究旨在評(píng)估前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療老年P(guān)ilon骨折的臨床療效，并與傳統(tǒng)的前外側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行比較，為老年P(guān)ilon骨折患者治療方法的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利抽樣法選取2016年1月—2021年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院收治的老年P(guān)ilon骨折患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為Pilon骨折^［7］；（2）未接受任何手術(shù)治療或者在受傷后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療；（3）患有腫脹、疼痛等明顯癥狀，此外還需滿足以下條件中的任意一項(xiàng)，①脛骨和腓骨均受累，②脛骨骨折伴有關(guān)節(jié)半脫位或脫位，③脛骨髁部骨折伴有關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)面壓迫性碎裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他嚴(yán)重的骨折、損傷或系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、心臟病等）；（2）Ruedi-Allgower分型為Ⅰ型Pilon骨折；（3）剔除失訪及無(wú)法配合復(fù)查者。共納入130例患者，依據(jù)入路治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組各65例，對(duì)照組男35例，女30例，年齡60～79歲，平均（71.18±5.44）歲；Ruedi-Allgower分型Ⅱ型34例、Ⅲ型31例；致傷原因?yàn)榈够蚺?8例、車禍19例、高空墜傷17例、重物砸傷11例；傷后至手術(shù)時(shí)間7～14 d，平均（8.62±2.13）d。觀察組男38例，女27例，年齡60～78歲，平均（70.77±5.35）歲；Ruedi-Allgower分型Ⅱ型34例、Ⅲ型31例；致傷原因?yàn)榈够蚺?0例、車禍17例、高空墜傷16例、重物砸傷12例；傷后至手術(shù)時(shí)間7～14 d，平均（8.44±2.08）d。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用硬膜外麻醉，并進(jìn)行止血處理。踝前外側(cè)取10 cm切口，暴露骨折端，克氏針固定，腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定，充分顯露Pilon骨折塊，復(fù)位，關(guān)節(jié)面使用鋼板螺釘予以固定，進(jìn)行內(nèi)踝處理，暴露骨折端，按照骨折塊大小予以相應(yīng)材料固定，若存在三角韌帶受損，以錨釘固定。

觀察組采用硬膜外麻醉，并進(jìn)行止血處理。在踝后外側(cè)取10 cm切口，暴露骨折端，并進(jìn)行清理操作，清理期間要盡可能保護(hù)軟組織，切勿過(guò)度剝離骨膜，牽拉復(fù)位腓骨，外側(cè)鎖定接骨板固定，完成后踝復(fù)位。后外側(cè)取12 cm的切口，評(píng)估遠(yuǎn)端骨折端情況，依據(jù)受損程度進(jìn)行復(fù)位、植骨等，克氏針固定。X射線機(jī)透視下檢查平整度，固定L型接骨板，復(fù)位較好的內(nèi)踝骨折采用空心拉力螺釘固定，X射線機(jī)檢查，比如對(duì)位是否正確、平整度是否良好等，再進(jìn)行沖洗，放置引流條，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量。踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1年，采用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，總分100分，gt;92分為優(yōu)、87～92分為良、65～86分為可、lt;65分為差，有效=優(yōu)+良+可^［8］。復(fù)位效果：術(shù)后1年，依據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，解剖復(fù)位表示患者踝關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)移位情況，或者內(nèi)、外踝縱橫移位lt;1 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位距離lt;2 mm；復(fù)位可表示患者踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)移位情況，內(nèi)、外踝縱橫移位距離2～5 mm；復(fù)位差表示均不符合上述情況^［9］。并發(fā)癥：記錄術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組踝關(guān)節(jié)功能有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組復(fù)位效果比較

觀察組復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后1年并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.05），而兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)時(shí)間更短，可能與前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療方法的特點(diǎn)有關(guān)，觀察組在切口的選擇和操作上更加獨(dú)特，能夠更好地暴露和清理骨折端，同時(shí)也能夠減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而在手術(shù)過(guò)程中更高效地完成各項(xiàng)操作，從而減少手術(shù)時(shí)間。前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療方法能夠更好地保護(hù)軟組織，減輕術(shù)后的疼痛和不適感，從而使患者更早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和活動(dòng)^［1］。觀察組采用的前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療方法能夠更好地復(fù)位關(guān)節(jié)面，并通過(guò)使用合適的固定材料進(jìn)行固定，從而保證骨折塊的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，這種固定方式能夠促進(jìn)骨折的愈合過(guò)程，加速骨折愈合的時(shí)間^［10］。兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)過(guò)程中止血方法的相似性有關(guān)，手術(shù)期間采用相似的止血措施，如止血帶、電凝等。

觀察組踝關(guān)節(jié)功能有效率高于對(duì)照組，分析原因可能是前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療能夠更好地復(fù)位和固定關(guān)節(jié)面，減少關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性，從而促進(jìn)骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，能夠更好地保護(hù)軟組織，減輕術(shù)后的疼痛和不適感，有利于早期功能恢復(fù)^［11-12］。且觀察組復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組，前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療方法能夠更準(zhǔn)確地復(fù)位關(guān)節(jié)面，有助于還原骨折塊的正常位置，能夠更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性，從而達(dá)到更好的復(fù)位效果。

本研究中，隨訪1年后，觀察組術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。觀察組采用前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路的方式，這種雙入路方法可以更好地暴露和處理骨折部位，尤其是對(duì)于復(fù)雜的Pilon骨折，這種雙入路方法能夠提供更廣闊的視野，便于精確修復(fù)骨折并減少對(duì)周圍組織的損傷，從而提高手術(shù)效果和恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察組在手術(shù)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)軟組織的保護(hù)，避免了過(guò)度剝離骨膜，有助于保持局部血供，減少術(shù)后感染和切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)^{［5，13］}。本研究中，觀察組通過(guò)評(píng)估遠(yuǎn)端骨折情況并進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位和植骨等措施，能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，減少關(guān)節(jié)功能障礙和愈合畸形，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組使用的前外側(cè)入路治療方式需要更大的切口，可能導(dǎo)致切口愈合壓力增加，增加了切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。此外，切口愈合不理想也可能導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增加^［14］。由于前外側(cè)入路可能需要較大幅度的軟組織撕裂或移位，手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)對(duì)周圍軟組織造成較大的損傷，這些損傷在術(shù)后可能導(dǎo)致愈合不良、感染和內(nèi)固定物外露等問(wèn)題。尤其老年人群本身的生理特點(diǎn)和免疫功能低下，愈合能力減弱，更容易出現(xiàn)感染、愈合不良等并發(fā)癥^［15］。

綜上所述，前外側(cè)入路聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療老年P(guān)ilon骨折具有較好的臨床療效，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，提高踝關(guān)節(jié)功能有效率和解剖復(fù)位效果，同時(shí)有效保護(hù)踝關(guān)節(jié)軟組織，進(jìn)而避免內(nèi)固定物外露以及軟組織壞死等，最終取得滿意效果。但是本研究也存在不足，研究類型屬于單中心回顧性研究，樣本量較小，可能存在選擇偏倚；骨代謝指標(biāo)作為評(píng)估骨折愈合和治療效果的指標(biāo)，盡管具有一定的可靠性，但仍存在不足，可以結(jié)合其他影像學(xué)檢查方法，如骨密度測(cè)量和骨顯像等，更全面地評(píng)估骨的健康狀況和治療效果；本研究隨訪時(shí)間較短，無(wú)法評(píng)估長(zhǎng)期效果，未來(lái)仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，并結(jié)合其他評(píng)估指標(biāo)和潛在因素，更全面地評(píng)估治療方法的效果和可行性。

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（2024-05-28收稿）