［摘 要］目的 探討經穴推拿對老年急性缺血性腦卒中（AIS）后吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響。方法 選擇江蘇省中醫(yī)院于2021年12月—2023年6月收治的AIS伴吞咽障礙的老年患者64例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各32例。對照組采用常規(guī)吞咽訓練，觀察組在對照組基礎上結合經穴推拿治療，兩組療程均為4周。比較兩組臨床療效及治療前后的吞咽功能［標準吞咽功能評價量表（SSA）和視頻透視吞咽檢查（VFSS）］、經口攝食功能［功能性經口攝食量表（FOIS）］、生活質量［中文版吞咽生命質量量表（SWAL-QOL）］、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），兩組治療后SSA評分、VFSS評分、FOIS評級及SWAL-QOL評分均較治療前改善（P＜0.05）；治療后觀察組SSA評分低于對照組（P＜0.05），VFSS評分、FOIS評級和SWAL-QOL評分均高于對照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結論 經穴推拿對AIS后伴吞咽障礙的老年患者療效顯著，可明顯改善患者的吞咽功能及生活質量，降低并發(fā)癥。

［關鍵詞］經穴推拿；急性缺血性腦卒中；吞咽障礙；吞咽功能；生活質量

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.011

The Effect of Acupoint Massage on Swallowing Function and Living Quality in

Elderly Patients with Swallowing Disorder after Acute Ischemic Stroke

Dong Lei， Peng Yongjun， Ni Yongcheng^**

Department of Geriatrics，Jiangsu Province Hospital of TCM， Nanjing 210029

Corresponding author：Ni Yongcheng， email： niyoch@aliyun.com" ［Abstract］ Objective To investigate the effect of acupoint massage on swallowing function and quality of life in elderly patients with swallowing disorder after acute ischemic stroke（AIS）." Methods A total of 64 AIS patients with swallowing disorder admitted to Jiangsu Province Hospital of TCM from December 2021 to June 2023 were selected as the study subjects. They were randomly divided into an observation group and a control group randomly， with 32 cases in each group. The control group was treated by routine therapeutic method， and the observation group was treated with acupoint massage on the basis of the control group. The treatment course of both groups was 4 weeks. The clinical efficacy， swallowing function ［standardized swallowing assessment （SSA） and vision fluorescence swallowing study （VFSS）］， oral feeding function ［functional oral intake scale （FOIS）］， quality of life ［Chinese version of swallowing-quality of life （SWAL-QOL）］ and complications before and after treatment were compared between the two groups.Results The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the SSA score， VFSS score， FOIS rating and SWAL-QOL score in the two groups were all improved compared with those before treatment （Plt;0.05）. After treatment， the SSA score in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）， and the VFSS score， FOIS rating and SWAL-QOL score were higher than those in the control group （Plt;0.05）.The total incidence of complications in the observation grap was lower than that in the control group（Plt;0.05）. Conclusion Acupoint massage is effective in elderly patients with swallowing disorder after AIS， it can significantly improve swallowing function and quality of life， and reduce complications." ［Key words］ Acupoint massage; Acute ischemic stroke; swallowing disorder; Swallowing function; Qualityof life

腦卒中大體上可以分為缺血性和出血性兩種，急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是最常見的類型，約占我國腦卒中的69.6%～70.8%^［1-2］。吞咽障礙是AIS常見和重要的并發(fā)癥之一，臨床上觀察到約有半數(shù)以上的腦卒中患者會出現(xiàn)嚴重程度不一的吞咽障礙，嚴重影響患者的預后和生活質量^［3］。對于原發(fā)病的治療，臨床通常用的是取栓、溶栓再灌注、清除氧自由基、營養(yǎng)腦細胞、脫水等療法。近年臨床治療技術的進步提高了患者的生存率，同時也對后期的功能康復支持提出了更高的要求。吞咽困難作為其常見的神經功能缺損癥狀，臨床康復治療明確應予以早期介入，但因為專業(yè)的言語吞咽治療師的缺乏及康復治療手段的療效有限，現(xiàn)實中較多的患者采用鼻飼或借助外科治療手段以保證有充足的營養(yǎng)攝入。該治療模式會引起患者的生活質量嚴重下降，治療中出現(xiàn)的副作用和并發(fā)癥比較多，醫(yī)療成本也相對較高^［4］。眾多醫(yī)療工作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的針灸、推拿、藥物等療法在AIS引起的吞咽障礙中獲得了良好的效果^［5-6］。經穴推拿是一種臨床常用的中醫(yī)療法，主要是以叩擊、推法、按法、點法等手法作用于經絡腧穴，具有疏經通絡、祛邪扶正、調整身體機能等作用。因其無創(chuàng)性、簡便易行等特性，以及與針灸理論完美的契合，在缺血性腦卒中的治療和康復領域中更是展現(xiàn)出了較好的效果。但是迄今為止，缺少相關的臨床研究對其進行系統(tǒng)的療效驗證以及評定，本團隊從這一點出發(fā)設計和完成了這項研究，旨在觀察經穴推拿對老年AIS后吞咽障礙的改善及對患者生活質量的相關影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇省中醫(yī)院于2021年12月—2023年6月收治的AIS伴吞咽障礙的老年患者64例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組男20例，女12例；年齡61～75歲，平均（68.98±5.42）歲；體質量指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.25±1.78）kg/m2。對照組男21例，女11例；年齡60～75歲，平均（68.43±4.36）歲；體質量指數(shù)17～28 kg/m2，平均（22.34±1.80）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①年齡≥60歲；②AIS的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》^［7］；③吞咽障礙的診斷依據(jù)《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017版）》，將吞咽造影檢查作為診斷吞咽障礙的金標準^［8］；④能配合視頻透視吞咽檢查（Vision fluorescence swallowing study，VFSS）者；⑤此次發(fā)病時間＞14 d且＜180 d；⑥受試者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能配合取坐位者；⑦自愿接受本研究的治療方案。排除標準：①近2周內曾接受頭頸部經穴推拿治療者；②有嚴重精神疾病或其他中樞神經系統(tǒng)疾病者；③有口、鼻、咽、食管畸形或氣道重建者；④重要臟器嚴重異常者；⑤有嚴重的造血系統(tǒng)疾病或者有嚴重認知功能障礙、失語及視聽障礙或者其他不能配合治療者。本研究經江蘇省中醫(yī)院倫理委員會的審核通過，入組病例均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)吞咽障礙康復訓練，包括口腔器官運動體操、冰刺激、咳嗽與呼吸訓練、攝食訓練。在做防誤吸健康宣教的基礎上，指導患者每日進行吞咽障礙康復訓練，每日1次，每周6次，持續(xù)4周。

觀察組在對照組基礎上結合經穴推拿治療，選穴包括承漿穴、廉泉穴、地倉穴、頰車穴、風池穴、翳風穴。具體操作：①操作者立于患者背側，用左手掌托住其前額，使之不往前傾，右手拇指于風池穴進行按揉2 min，然后兩手拇指自風池穴向翳風穴進行交替推揉40次；②操作者向患者正面而立，將兩手拇指自地倉穴至頰車穴進行推揉40次，在推揉的過程中，每個穴位拇指停留按揉30 s，以皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅為度，時間3 min；③在患者任脈上的承漿穴至廉泉穴處進行拇指按揉，每個穴位40下，以局部發(fā)熱為度，時間2 min；④以食指、中指放置于患者舌骨處，向上向后持續(xù)按壓數(shù)秒，以其能耐受為宜。所有步驟完成后視為完成一組內容，最后將雙手五指張開放于患者頭頂部，輕輕叩打整個頭部1 min放松。以按壓處有酸、脹、痛感為準，按揉程度以局部有輕微發(fā)熱為佳，每日1次，每周6次，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要療效標準 參照洼田飲水試驗制定療效標準：①治愈，復查洼田飲水試驗恢復正常，臨床上吞咽功能恢復；②顯效，復查洼田飲水試驗達到Ⅱ級，臨床上吞咽功能明顯改善；③有效，復查洼田飲水試驗達到Ⅲ級，且臨床上吞咽功能有所改善；④無效，吞咽功能無改善或者進一步惡化。

1.3.2 次要指標 治療前與治療4周后進行各項功能評價：①吞咽功能的改變，使用標準吞咽功能評價量表（Standardized swallowing assessment，SSA）^［9］以及VFSS評分評價，其中SSA總分18～46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差；VFSS的總分0～10分，分數(shù)越高說明吞咽功能越好。②經口攝食功能變化，使用功能性經口攝食量表（Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評價，該量表分為1～7級，1級為完全不經口進食，7級為完全經口進食，級別越高說明經口攝食功能越好^［9］。③生活質量變化，采用中文版吞咽生命質量量表（Swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評估，包含11個維度44個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高表示生活質量越好^［9］。④并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要療效比較

觀察組總有效率高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組SSA評分和VFSS評分比較

治療前，兩組SSA評分和VFSS評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組SSA評分均低于治療前（P＜0.05），VFSS評分均高于治療前（P＜0.05）；治療后觀察組SSA評分低于對照組（P＜0.05），VFSS評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組FOIS比較

治療前兩組FOIS評級比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=474.500，P=0.585）。治療4周后，兩組FOIS評級均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組FOIS評級優(yōu)于對照組（Z=291.000，P=0.002），見表3。

2.4 兩組SWAL-QOL評分比較

治療前兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組SWAL-QOL評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生誤吸1例，吸入性肺炎1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.35%;對照組發(fā)生誤吸6例，吸入性肺炎4例，并發(fā)癥總發(fā)生率達為31.25%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.564，P=0.010）。

3 討論

隨著全球人口老齡化的逐步加深，老年人腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升勢態(tài)，其昂貴的治療費用也給患者家庭及社會造成了沉重的經濟負擔^［10］。吞咽障礙是腦卒中后出現(xiàn)的諸多功能障礙中極為常見的一種，容易引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等問題，甚至可出現(xiàn)因大食團噎嗆致死等嚴重后果^［11-12］。部分老年患者由于衰弱、運動能力不足及認知能力的下降，不能很好地理解與配合吞咽及攝食訓練，嚴重影響患者康復的進程^［12］。黃黎等^［13］發(fā)現(xiàn)不同病變部位的腦卒中患者均可出現(xiàn)吞咽功能障礙，且顯著增加患者的住院時間和肺炎的發(fā)生率。目前治療AIS后吞咽障礙的方法繁多，綜合評估下來各種方法均有利弊，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范指導，最佳的診斷和治療方案也不清楚。常規(guī)康復訓練治療吞咽障礙的機制是根據(jù)神經促通技術和大腦神經元重塑原理，改善吞咽及構音器官肌肉的靈活性和協(xié)調性^［14］。

本研究顯示，觀察組的總有效率高于對照組，提示經穴推拿可顯著提高治療效果，促進患者的康復。治療4周后觀察組的SSA評分低于對照組，同時VFSS評分高于對照組，進一步提示經穴推拿可以直觀有效地提高患者的吞咽功能。治療4周后觀察組的FOIS評級明顯高于對照組，提示經穴推拿在減少吞咽障礙的同時改善了患者經口攝食的功能。治療4周后觀察組SWAL-QOL評分高于對照組，提示經穴推拿相較于常規(guī)治療進一步改善了患者的生活質量。觀察組誤吸或者吸入性肺炎的總發(fā)生率低于對照組，提示經穴推拿可通過改善吞咽障礙，顯著降低并發(fā)癥。

本團隊經查閱文獻后發(fā)現(xiàn)：在祖國醫(yī)學中，腦卒中后吞咽障礙缺乏專屬病名，在實際診療中依據(jù)其典型癥狀及臨床表現(xiàn)，大體可以將其歸屬為“中風”“喉痹”“暗痰”等范疇。疾病根源在腦，發(fā)病部位在咽喉。腦卒中后吞咽障礙的病因病機亦如此，虛者氣血不足，腦竅失養(yǎng)，而致口咽功能失司；實者痰瘀阻絡，經脈不通，口咽部氣機不暢，而致口咽功能失用^［15-16］。目前祖國傳統(tǒng)醫(yī)學針對腦卒中后產生的吞咽障礙的治療主要是針灸。同時，古人運用針灸治療吞咽障礙卻有著悠久的歷史，在古籍中也有較多的記載，多個研究和報道也驗證了其有效性^［17-18］。針灸治療以補虛瀉實為治則，醒腦開竅，滋養(yǎng)腦髓，祛痰化瘀，疏通經脈，恢復口咽部的正常功能。經穴推拿作為中醫(yī)外治法之一，和針灸理論一脈相承，不僅可刺激特定穴位，同時還可化痰利咽、活血化瘀以及疏通舌體局部脈絡，從而使氣血津液重新濡潤滋養(yǎng)舌體，加速吞咽功能的修復和重建^［19］。耿久軍等^［20］對18篇文獻進行Meta分析，結果表明：電針聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙在臨床有效率、洼田飲水試驗評價、電視熒光吞咽造影檢查評估、藤島一郎評定量表評分方面的結果均優(yōu)于單獨給予吞咽功能訓練。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)除了針灸以外，直接刺激相關穴位也能在一定程度上激活腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，使得原先阻斷的信號可以順利傳遞到大腦皮質特定區(qū)域，讓處于抑制狀態(tài)的腦卒中患者大腦皮層得到激活，重建相應的反射弧，促進吞咽功能的恢復^［21］。同時，經穴推拿具有針灸無法比擬的無創(chuàng)傷性和實施的便利性，治療師直接可以對患者進行施治，患者無痛苦的同時也減少了相應部位感染的風險，顯著增加患者的依從性。

綜上所述，經穴推拿對老年AIS伴吞咽障礙患者療效顯著，可明顯改善患者吞咽功能及生活質量，并可降低并發(fā)癥。同時具有簡便易行，患者無痛苦的特點，值得在AIS后吞咽障礙的康復治療中廣泛推廣。當然，由于時間和經費上的限制，本研究屬于局部范圍內的小樣本研究，關于經穴推拿改善AIS后吞咽障礙的機制研究也僅限于文獻檢索和推測階段，并沒有深入，所有這些不足有待于進一步探索和研究來完善。

參考文獻

［1］ Bersano A， Kraemer M， Burlina A， et al. Heritable and non-heritable uncommon causes of stroke［J］. J Neurol， 2021，268（8）：2780-2807.

［2］ Wang W， Jiang B， Sun H， et al. Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China： results from a nationwide population-based survey of 480-687 adults［J］. Circulation， 2017，135（8）：759-771.

［3］ Balou M， Herzberg E G， Kamelhar D， et al. An intensive swallowing exercise protocol for improving swallowing physiology in older adults with radiographically confirmed dysphagia［J］. Clin Interv Aging， 2019，14：283-288.

［4］ 徐靜， 李瑋瑋， 林小云， 等. 飲食指導聯(lián)合吞咽康復訓練對腦卒中吞咽障礙康復的影響［J］.國際護理學雜志，2021，40（21）：3926-3929.

Xu J， Li W W， Lin X Y， et al. Effect of dietary guidance combined with swallowing rehabilitation training on rehabilitation of dysphagia after stroke［J］. Int J Nurs，2021，40（21）：3926-3929.

［5］ Yao Q P， Liu" Y， et al. Electroacupuncture improves swallowing function in a post-stroke dysphagia mouse model by activating the motor cortex inputs to the nucleus tractus solitarii through the parabrachial nuclei［J］. Nat Commun， 2023;14（1）：810.

［6］ 方君輝， 宋豐軍， 陳炳， 等. 頸項針聯(lián)合電刺激對腦卒中吞咽障礙臨床效果和腦血流的影響［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2019，37（2）：474-479.

Fang J H， Song F J， Chen B， et al. Effect of neck acupuncture combined with electrical stimulation on cerebral dysfunction and dysphagia in stroke patients［J］. Chin Arch Tradit Chin Med，2019，37（2）：474-479.

［7］ 劉鳴，賀茂林.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

Liu M， He M L. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke 2014 ［J］. Chin J Neurol.2015，48（04）：246-257.

［8］ 中國康復醫(yī)學會吞咽障礙康復專業(yè)委員會 中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017）［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（12）：881-892.

Chinese Rehabilitation Medical Association swallowing disorders rehabilitation Committee. Expert consensus of China on the evaluation and treatment of swallowing disorders（2017）［J］.Chin J Phys Med Rehabil， 2017，39（12）：881-892.

［9］ 阮順莉， 陳茜. 常見吞咽障礙篩查工具應用進展［J］.醫(yī)學綜述，2018，24（2）：316-320.

Ruan S L， Chen Q. Application development of common dysphagia screening tools［J］. Med Recapit， 2018，24（2）：316-320.

［10］Kansagra A P， Goyal M S. Discovering new imaging biomarkers of stroke etiology［J］. Radiology， 2021，298（2）：382-383.

［11］鄧彬， 陳艷， 歐秀君， 等. 吞咽訓練對社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及康復預后的影響［J］.河北醫(yī)藥，2020，42（14）：2219-2222.

Deng B， Chen Y， Ou X J， et al. Effects of swallowing training on the swallowing function and rehabilitation prognosis of patients with cerebral stroke complicated by dysphagia in community［J］. Hebei Med J， 2020，42（14）：2219-2222.

［12］黃紹春， 徐建珍， 劉莉， 等. 直接攝食訓練對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2019，41（12）：920-923.

Huang S C， Xu J Z， Liu L， et al. Effect of direct feeding training on swallowing function recovery in patients with stroke dysphagia［J］. Chin J Phys Med Rehabil， 2019， 41（12）： 920-923.

［13］黃黎， 宋梅. 腦卒中后吞咽障礙與預后的評估研究［J］.陜西醫(yī)學雜志，2017，46（9）：1198-1199.

Huang L， Song M. Assessment of swallowing disorders after stroke and prognosis［J］. Shanxi Med J， 2017， 46（9）： 1198-1199.

［14］趙博倫， 周蘭姝. 基于表面肌電技術的腦卒中吞咽障礙評估研究進展［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2021，43（7）：655-659.

Zhao B L， Zhou L S. Advances in assessment of swallowing disorders in stroke patients based on surface electromyography［J］. Chin J Phys Med Rehabil， 2021， 43（7）： 655-659.

［15］顧怡雯， 舒錦. 表面肌電生物反饋與神經肌肉電刺激對腦卒中吞咽障礙療效及生活質量的影響［J］.中國康復，2021，36（10）：599-603.

Gu Y W， Shu J. Effects of surface electromyogram biofeedback and neuromuscular electrical stimulation on dysphagia after stroke and quality of life［J］. Chin J Rehabil， 2021，36（10）：599-603.

［16］王佳， 沈衛(wèi)東. 頭針、舌針聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效研究［J］.陜西中醫(yī)，2019，40（12）：1774-1777.

Wang J， Shen W D. Efficacy of scalp acupuncture and tongue acupuncture combined with rehabilitation training on dysphagia after cerebral stroke［J］. Shaanxi J Tradit Chin Med， 2019，40（12）：1774-1777.

［17］趙海豐， 王立恒， 伊璠. 不同深度針刺風池、翳風穴治療腦卒中后吞咽障礙的臨床隨機對照研究［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2021，16（3）：522-526.

Zhao H F， Wang L H， Yi F. Randomized controlled study of acupuncture at fengchi and yifeng points at dif-ferent depths in treating dysphagia after stroke［J］. World J Int Trad West Med， 2021，16（3）：522-526.

［18］劉桐言， 趙寧， 劉家慶， 等. 舌三針配合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2019，39（4）：516-519.

Liu T Y， Zhao N， Liu J Q， et al. Clinical observation on tongue three-needle combined with temporal three-needle in patients with dysphagia after stroke［J］. J Hunan Univ Trad Chin Med， 2019，39（4）：516-519.

［19］范卉， 徐中芹， 馬春霞， 等. 經穴推拿聯(lián)合吞咽康復訓練對老年腦卒中后吞咽障礙患者的影響［J］.康復學報，2021，31（4）：286-291.

Fan H， Xu Z Q， Ma C X， et al. Effect of meridian massage combined with swallowing rehabilitation training on elderly patients with dysphagia after stroke［J］. Rehabilitat Med， 2021，31（4）：286-291.

［20］耿久軍， 高楊陽， 曹斌， 等. 電針治療卒中后吞咽障礙療效Meta分析［J］.陜西中醫(yī)，2021，42（12）：1814-1818.

Geng J J， Gao Y Y， Cao B， et al. Meta-analysis of the therapeutic effect of electroacupuncture for dysphagia after stroke［J］. Shanxi J Tradit Chin Med， 2021， 42（12）： 1814-1818.

［21］龍海波， 張石， 王葉. 針刺與吞咽康復訓練對缺血性腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2021，19（18）：3199-3203.

Long H B， Zhang S， Wang Y. Effect of acupuncture and swallowing rehabilitation on swallowing function and nutritional status in patients with ischemic stroke dysphagia［J］. Chin J Integr Med Cardio-Cerebrovasc Dis， 2021，19（18）：3199-3203.

（2024-03-05收稿）