【摘要】" 目的" 探討術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案對煙霧病患者術(shù)中血壓波動及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法" 選取2022年7-9月入住神經(jīng)外科腦血管病區(qū)煙霧病行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)患者61例為對照組，在組間基線特征匹配的原則上，選取 2022年10-12月煙霧病行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)患者65例為觀察組。對照組采取常規(guī)術(shù)前禁食禁飲方案；觀察組采用術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案。比較兩組患者術(shù)前口渴和饑餓程度、術(shù)中血壓波動情況、術(shù)中嘔吐、術(shù)后血糖紊亂及腦梗死發(fā)生率。結(jié)果" 采用術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案干預(yù)后，觀察組患者口渴、饑餓程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者的收縮壓水平均明顯降低，但觀察組高于對照組，并且觀察組患者的血壓波動范圍顯著小于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），觀察組和對照組患者術(shù)中嘔吐、術(shù)后低血糖及術(shù)后腦梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組患者術(shù)后高血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 煙霧病患者術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案能改善患者術(shù)前口渴、饑餓感，維持術(shù)中血壓穩(wěn)定，不增加術(shù)中惡心嘔吐等風(fēng)險，減少術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】" 煙霧病；禁食禁飲優(yōu)化方案；血壓波動；加速康復(fù)；并發(fā)癥

中圖分類號" R743.9" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）22--04

Effect of preoperative optimal fasting and drinking regimen on patients with moyamoya disease" Xu Bo， Yuan Ping， He Manlan， Yang Yongbo， Bai Xiaoyan. Department of Neurosurgery， Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing 210008， China

【Abstract】" Objective To investigate the effect of preoperative fasting on blood pressure fluctuation and postoperative complications in patients with moyamoya disease. Methods" Sixty-one patients with moyamoya disease admitted to neurosurgery department of cerebrovascular disease from July to September 2022 were selected as control group.On the principle of matching baseline characteristics between groups， 65 patients with moyamoya disease underwent intracranial and extracranial revascularization from October to December 2022 were selected as observation group.The control group was given routine preoperative fasting;The patients in the observation group were given the optimal preoperative fasting.The degree of thirst and hunger before operation， fluctuation of blood pressure during operation， vomiting during operation， blood glucose disorder after operation and incidence of cerebral infarction were compared between the two groups.Results" The degree of thirst and hunger in the observation group was significantly higher than that in the control group （Plt;0.05） .After induction of anesthesia， the systolic blood pressure in both groups decreased significantly， but it was higher in the observation group than in the control group， and the fluctuation range of blood pressure in the observation group was significantly smaller than that in the control group， there was significant difference between the two groups （Plt;0.05） . There was no significant difference between the two groups in the incidences of intraoperative vomiting， postoperative hypoglycemia and postoperative cerebral infarction （Pgt;0.05）.The incidence of postoperative hyperglycemia in the observation group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05） .Conclusion The optimal preoperative fasting regimen for moyamoya disease patients can improve preoperative thirst and hunger， maintain the stability of blood pressure during operation， and reduce the incidence of postoperative stress hyperglycemia.

【Key words】" Moyamoya disease; Fasting and abstinence; Blood pressure fluctuates; Accelerate recovery; Complication

煙霧?。∕oyamoya disease， MMD）是一種特殊類型的慢性閉塞性腦血管病[1]，國內(nèi)總發(fā)病率為3.92/10萬[2-3]。目前廣泛采用的治療方法為外科血管重建術(shù)[4]。為了預(yù)防麻醉或術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎，術(shù)前禁食禁飲是煙霧病患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要步驟[5]。加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）指出任何年齡患者術(shù)前禁食6h、禁飲2h[6] 。2020年中國神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）專家共識[7]指出術(shù)前禁食水原則包括：術(shù)前6小時禁固體食物；術(shù)前2小時飲用≤400ml的12.5%的碳水化合物飲品。但目前臨床對神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲持謹(jǐn)慎態(tài)度，多數(shù)仍按照傳統(tǒng)的禁食禁飲方式進(jìn)行[8]。術(shù)前長時間禁食禁飲會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖、胰島素抵抗等不良反應(yīng)[9]。對煙霧病患者而言，術(shù)前長時間禁食禁飲將導(dǎo)致體液丟失，這是圍手術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定的主要因素之一[10]，將導(dǎo)致患者血容量不足，引發(fā)低血壓和低腦灌注壓，增加患者腦梗死的風(fēng)險 [11]。為了降低煙霧病患者術(shù)前口渴和饑餓程度，提高患者舒適度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，本研究選擇了術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2022年7-9月入住神經(jīng)外科腦血管病區(qū)煙霧病行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)患者61例為對照組，在組間基線特征匹配的原則上，選取 2022年10-12月煙霧病行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)患者65例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤65歲； ②術(shù)前GCS評分15分；③確診為煙霧病并擇期手術(shù)患者；④術(shù)前頭顱CT灌注檢查提示患者有明顯低灌注表現(xiàn)（達(dá)峰時間較對側(cè)明顯延長，伴或不伴有腦血容量、腦血流量和平均通過時間的變化）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有吞咽障礙，洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅰ級以下；②合并糖尿病、其他腫瘤或嚴(yán)重疾??；③胃腸活動紊亂，如：胃癱、胃腸道梗阻、胃食管反流和病態(tài)肥胖。④術(shù)前血壓控制未達(dá)到140/90mmHg以下。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（202156902）；且患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2" 干預(yù)方法

1.2.1" 對照組" 采用傳統(tǒng)術(shù)前禁食禁飲方案，所有入組患者術(shù)前晚22：00禁食禁飲，直至次日接去手術(shù)室。

1.2.2" 觀察組" 采用術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案，具體措施如下：

（1）術(shù)前飲食宣教：使用紙質(zhì)版術(shù)前宣教材料結(jié)合“317護(hù)”微信客戶端，對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前飲食管理的宣教，包括飲食方案及目的、意義、注意事項(xiàng)，并解答疑問，使患者及家屬充分了解禁食時間、可飲用的流質(zhì)、縮短術(shù)前禁食時間的優(yōu)勢及安全性等。管床醫(yī)生在術(shù)前談話時、責(zé)任護(hù)士在術(shù)前宣教時分別進(jìn)行。

（2）術(shù)前飲食管理：①醫(yī)生開具術(shù)前飲水醫(yī)囑。②白班與晚班責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)交接術(shù)前患者。③第一臺手術(shù)患者：接臺時間一般為07：30。晚班護(hù)士21：00遵醫(yī)囑提供5%葡萄糖溶液500ml，現(xiàn)場指導(dǎo)患者口服50～100ml，23：00前分次飲用完。術(shù)日晨05：00遵醫(yī)囑予患者口服5%葡萄糖溶液200ml，術(shù)前2小時禁食禁飲。④接臺手術(shù)患者：接臺時間一般為12：30～13：30。晚班護(hù)士21：00遵醫(yī)囑提供5%葡萄糖溶液500ml，現(xiàn)場指導(dǎo)患者口服50～100ml，23：00前分次飲用完。術(shù)日晨05：00遵醫(yī)囑予患者口服5%葡萄糖溶液200ml，07：00分次口服5%葡萄糖溶液200ml，10：00口服5%葡萄糖溶液200ml。術(shù)前2小時禁食禁飲。如有手術(shù)因故暫停，手術(shù)醫(yī)生及時告知護(hù)士站責(zé)任護(hù)士，并與手術(shù)室溝通，根據(jù)患者飲水時間，延緩接手術(shù)時間。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前口渴、饑餓程度：使用數(shù)字評分法，0分表示沒有口渴、饑餓，10分表示口渴、饑餓程度強(qiáng)烈。

（2）術(shù)中血壓：由麻醉師于術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后使用血管活性藥物前，記錄患者的收縮壓及波動范圍。

（3）術(shù)中嘔吐發(fā)生率：由手術(shù)室巡回護(hù)士觀察統(tǒng)計(jì)。嘔吐發(fā)生率=嘔吐例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（4）術(shù)后血糖紊亂發(fā)生率：血糖紊亂包括高血糖（空腹血糖gt;6.0mmol/L）、低血糖（空腹血糖lt;3.9mmol/L）。患者術(shù)畢返回病室后24小時內(nèi)由責(zé)任護(hù)士通過血糖監(jiān)測記錄、護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)。血糖紊亂發(fā)生率=（高血糖+低血糖）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（5）術(shù)后腦梗死發(fā)生率：術(shù)后72小時內(nèi)頭顱CT結(jié)果出現(xiàn)新發(fā)的腦內(nèi)低密度灶，伴或者不伴有新發(fā)神經(jīng)功能障礙，即診斷為腦梗死。腦梗死發(fā)生率=腦梗死發(fā)生例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”來表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者術(shù)前口渴、饑餓程度比較

采用術(shù)前禁食禁飲優(yōu)化方案干預(yù)后，觀察組患者口渴、饑餓程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" 兩組患者術(shù)中血壓水平及波動情況比較

術(shù)前，兩組患者的收縮壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者的收縮壓水平均明顯降低，但觀察組高于對照組，并且觀察組患者的血壓波動范圍顯著小于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3" 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組和對照組患者術(shù)中嘔吐、術(shù)后低血糖及術(shù)后腦梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者術(shù)后高血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3" 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前口渴及饑餓評分顯著低于對照組。田梅梅等[12]學(xué)者調(diào)查術(shù)前實(shí)際禁食水時間，調(diào)查中患者也都表示，手術(shù)當(dāng)日因不能經(jīng)口進(jìn)食任何食物及水分，而導(dǎo)致口渴、饑餓、不舒適，甚至脫水、煩躁不安等不舒適感受。臨床工作中，患者常常因?yàn)樵诘却中g(shù)過程中口渴、饑餓而產(chǎn)生急躁、焦慮等不良情緒。經(jīng)過一夜的空腹，人體處于缺水狀態(tài)，術(shù)前2小時飲用碳水化合物溶液可以緩解術(shù)前口渴、饑餓程度，這與石衛(wèi)琳[13]的研究結(jié)果一致。優(yōu)化的禁食禁飲方案可以緩解患者術(shù)前不適感受，提高滿意度。

現(xiàn)代生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[14]，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，攝入1h后約95％已被胃排空。Lambert[15]等和Raksakietisa[16]等研究認(rèn)為，機(jī)體在無胃腸排空障礙情況下，60～90min即可排空流質(zhì)食物。最新的相關(guān)研究圍術(shù)期反流誤吸發(fā)生率為 1/7000，不良并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也非常低（分別是1/1700和1/100000）[17]。越來越多的證據(jù)表明[18]在擇期手術(shù)時，患者和麻醉相關(guān)因素更可能是導(dǎo)致誤吸的主要原因，患者相關(guān)因素包括：飽胃、腸梗阻、腹部疼痛、糖尿病、創(chuàng)傷導(dǎo)致的胃排空延遲等，麻醉相關(guān)因素包括阿片類藥物使用、體位、氣道管理的選擇不當(dāng)，不恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未有麻醉誘導(dǎo)過程中惡心嘔吐的發(fā)生，與相關(guān)研究結(jié)果相近，也說明術(shù)前2小時禁飲是安全的。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前平均收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)后使用血管活性藥物前平均收縮壓觀察組高于對照組，且觀察組患者血壓差值低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明觀察組患者的術(shù)中血壓比對照組更加穩(wěn)定?；颊咝g(shù)前長時間禁食禁水，可能存在一定程度的體液缺失，循環(huán)容量可呈現(xiàn)不足的狀態(tài)。循環(huán)不穩(wěn)定是煙霧病患者術(shù)后腦梗死的獨(dú)立危險因素[19]。而術(shù)前飲水在一定程度上補(bǔ)充了術(shù)前循環(huán)血容量，維持了術(shù)中血壓穩(wěn)定。

而麻醉誘導(dǎo)后血流重新分布，使得血壓進(jìn)一步下降?；颊咴瓉砣毖X組織的煙霧狀血管反應(yīng)性下降，喪失了自我調(diào)節(jié)能力，在循環(huán)容量不足或者血壓波動的情況下容易進(jìn)一步加劇原來缺血嚴(yán)重區(qū)域局部的缺血，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。為了維持手術(shù)過程的穩(wěn)定性和安全性，麻醉醫(yī)生會使用血管活性藥物來積極控制血壓在正常水平。部分患者在手術(shù)結(jié)束后仍要使用一段時間的血管活性藥物或者通過補(bǔ)液來穩(wěn)定血壓，以維持正常的灌注壓，穩(wěn)定腦血流量，防止循環(huán)不穩(wěn)定進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死。正因?yàn)槿绱?，兩組患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中，兩組患者術(shù)后低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者術(shù)后高血糖發(fā)生率低于對照組。這與石衛(wèi)琳[13]的研究結(jié)果類似。術(shù)前長時間禁食禁飲可促使術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，降低機(jī)體抗感染的能力 [20]。唐星明等[21]把長時間禁食禁飲后實(shí)施手術(shù)的這種做法形象地比喻為人在饑餓條件下爬山或長跑，無疑會增加機(jī)體的消耗、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，極大程度地?cái)_亂了機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。機(jī)體在禁食禁飲狀態(tài)下血糖下降，導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加，以補(bǔ)充血糖，進(jìn)而使血糖升高。

隨著ERAS的開展，我國神經(jīng)外科 ERAS正在進(jìn)入一個快速發(fā)展的上升期[8]，雖已有大量研究和相關(guān)指南推薦術(shù)前口服糖類，但由于神經(jīng)外科疾病的特殊性及危險性，以及接臺手術(shù)時間的不確定性，術(shù)前口服糖類在國內(nèi)外臨床應(yīng)用程度并不高?；诩铀倏祻?fù)外科理念優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲方案，能夠有效緩解煙霧病患者術(shù)前口渴、饑餓的不適感，不增加術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率，有助于術(shù)中血壓穩(wěn)定，不影響術(shù)后腦梗死的發(fā)生率，降低術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率，此方法安全可行。但本研究的不足之處是病例數(shù)較少，且未納入合并有糖尿病的煙霧病患者，有待后期進(jìn)一步探討，為神經(jīng)外科快速康復(fù)的發(fā)展提供參考。

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[2024-03-25收稿]