〔摘要〕 從升降浮沉藥性理論探討四逆散方義及其所主之病因病機(jī)，并探析四逆散在兒童情志病中的應(yīng)用原則。兒童情志病常由先天稟賦不足、外感六淫、他病累及、情志失調(diào)等而引發(fā)，尤與情志因素密切相關(guān)。其病機(jī)為情志內(nèi)傷，氣機(jī)升降失序，故治療上注重調(diào)理氣機(jī)，燮理陰陽(yáng)，當(dāng)辨藥性之陰陽(yáng)，以治人身之陰陽(yáng);察藥性之升降，以調(diào)人身之升降。本研究通過(guò)文獻(xiàn)綜述和臨床觀察，在掌握兒童情志病發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，明確升降失調(diào)系兒童情志病之淵藪，依藥性之升降浮沉而辨證治之。附臨床案例分析，以期為臨床辨證論治提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 兒童情志病;四逆散;升降浮沉;藥性理論;臨床應(yīng)用

〔中圖分類號(hào)〕R277.7" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.022

Application of Sini Powder in treating children's emotional diseases"based on the medicinal property theory of ascending， descending，"floating， and sinking

GUO Jianbo， XING Xinxin， HAN Yangfei， SONG Li'na， ZHANG Wei*

Department of Pediatrics， The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin，"Heilongjiang 150040， China

〔Abstract〕 This paper aims to explore the formula significance of Sini Powder and the etiology and pathogenesis of its major indications based on the medicinal property theory of ascending， descending， floating， and sinking， as well as the application principles of Sini Powder in treating children's emotional diseases. Children's emotional diseases are often triggered by factors such as inadequate innate endowment， six exogenous pathogenic factors， involvement by other diseases， and emotional imbalance， with a particularly close correlation to emotional factors. The pathogenesis is characterized by internal injury due to abnormal emotions bringing on disordered qi movement in ascending and descending. Therefore， the treatment focuses on regulating qi movement and harmonizing yin and yang. It is essential to differentiate the yin and yang properties of medicines to balance yin and yang of the human body， and to identify the ascending and descending properties of medicines to adjust the corresponding functions in the human body. Through literature review and clinical observation， this study has grasped the characteristics of the onset and clinical manifestations of children's emotional diseases. Based on this understanding， it is clearly identified that the disordered qi movement in ascending and descending is the root cause of these disorders. Consequently， the treatment is administered based on the identification of ascending， descending， floating， and sinking properties of medicines. Furthermore， a clinical case analysis is included to provide reference for the clinical pattern identification and treatment of these disorders.

〔Keywords〕 children's emotional diseases; Sini Powder; ascending， descending， floating， and sinking; theory of medicinal properties; clinical application

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散藥味雖簡(jiǎn)單，卻能升降同用，氣血并調(diào)。雖冠以少陰之名，實(shí)則氣機(jī)不暢而發(fā)四逆及或然之證，為后世醫(yī)家所推崇?！夺t(yī)宗金鑒》載：“今但四逆而無(wú)諸寒熱證，是既無(wú)可溫之寒，又無(wú)可下之熱，惟宜疏暢其陽(yáng)，故用四逆散主之。”為升降氣機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)之要方。兒童情志病發(fā)病率日趨增長(zhǎng)且發(fā)病形式多樣，內(nèi)因?yàn)閮和K腑嬌嫩、形氣未充、稚陰稚陽(yáng)，易受情志所擾且擾后難以自行緩解;外因?yàn)樯鐣?huì)、環(huán)境因素等外界刺激，影響兒童性格、行為形成及發(fā)展，內(nèi)外因作用下導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)而多發(fā)兒童情志病。四逆散作為調(diào)和氣機(jī)、疏暢陽(yáng)氣的重要方劑，已在臨床上廣泛應(yīng)用于兒童情志病的治療中?，F(xiàn)有研究主要集中在個(gè)案分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但仍缺乏系統(tǒng)的理論框架指導(dǎo)其臨床使用。本文將從升降浮沉藥性理論角度剖析四逆散及其在兒童情志病之肝風(fēng)證、不寐中的具體應(yīng)用，以期為臨床辨證施治提供理論依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)。

1 升降浮沉藥性理論

升降浮沉藥性理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》言：“故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣，故無(wú)不出入，無(wú)不升降?！睆?qiáng)調(diào)升降出入是萬(wàn)物生化之根源，人的生命活動(dòng)也以升降為基本形式。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是升降理論之淵藪，而仲景之《傷寒雜病論》則是其具體應(yīng)用。《傷寒雜病論》中辨氣機(jī)升降成為辨證求因、審因論治的重要內(nèi)容。升降浮沉藥性理論的建構(gòu)首推張?jiān)兀赋鏊臅r(shí)存在升降浮沉的運(yùn)動(dòng)形式，藥物本身存在升降浮沉的作用趨勢(shì)，藥物升降浮沉能夠調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)。此外張?jiān)剡€提出“五行-五臟-五氣-藥類法象-制方”的理論模型，進(jìn)一步豐富了臟腑氣化論指導(dǎo)下的制方用藥[1]。升即上升、提舉，趨于上;降為滲利、降逆，趨于下;浮寓外行、宣散，趨于外;沉曰內(nèi)行、收斂，趨于里[2]。受四氣五味、氣味厚薄、炮制、配伍及煎煮法等因素影響，臨證當(dāng)辨之。此理論立足于病勢(shì)、病位，以病因、病機(jī)為依據(jù)，凡臨床出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào)、臟腑功能失調(diào)者皆可用之[3]，利用藥物的升降浮沉之性糾正臟腑紊亂的病理變化，以升降出入理論指導(dǎo)臨證用藥。李東垣倡：“藥有升降浮沉化，生長(zhǎng)收藏成?！绷ⅰ八臅r(shí)-臟氣-藥性之升浮降沉法式[4]”，助天人和諧同頻共振，強(qiáng)調(diào)臨證重視升降理論，治病必本四時(shí)升降浮沉之理;李時(shí)珍言“升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之”，“升者引之以咸寒，則沉而直達(dá)下焦;沉者引之以酒，則浮而上至巔頂”。廣敷其義，歸納藥性理論;吳鞠通曰：“治上焦如羽，非輕不舉，治中焦如衡，非平不安;治下焦如權(quán)，非重不沉?！备菍?duì)升降浮沉藥性理論的完善和發(fā)揮?？梢?jiàn)，從升降出入到升降浮沉藥性理論是不斷發(fā)展的過(guò)程，升降出入是機(jī)體的新陳代謝，體現(xiàn)在納食化谷升清降濁，水精四布五經(jīng)并行，吸清呼濁潛納有序及氣血循環(huán)濡養(yǎng)周身等方面，是維持生命活動(dòng)的基本過(guò)程。臟腑的特性和功能依賴升降活動(dòng)，且臟腑間由于升降的調(diào)節(jié)相互依存、相互制約，維持動(dòng)態(tài)平衡，升降有序，陰陽(yáng)調(diào)和。

《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！薄蹲x醫(yī)隨筆》曰：“升降出入者，天地之體用，萬(wàn)物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也。”強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)升降出入之要。臟腑為人體升降運(yùn)動(dòng)之核心，升降有序，陰陽(yáng)平衡，升降失其常度，百病諸起，險(xiǎn)恙叢生。細(xì)察升降乃辨證之準(zhǔn)繩，臨證當(dāng)辨升降出入，識(shí)疾病之病位（表里、上下）;察升降乖逆，測(cè)病證之虛實(shí)（虛證、實(shí)證、虛實(shí)錯(cuò)雜證）;據(jù)升降演化，推病程之轉(zhuǎn)歸。燮理升降，平衡陰陽(yáng)，法之綱要，可謂“辨藥性之陰陽(yáng)，以治人身之陰陽(yáng)，察藥性之升降，以調(diào)人身之升降”。運(yùn)用中藥升降浮沉之藥性，通過(guò)升降相反、升降相生、以升為主及以降為主四種途徑調(diào)治機(jī)體氣機(jī)之升降，平衡機(jī)體氣機(jī)之陰陽(yáng)，糾正人體疾病之偏勢(shì)，以達(dá)防治之效。《漢書(shū)·藝文志·方劑略》言：“本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛?！迸R證諳熟藥性，順性選藥，以偏糾偏，審勢(shì)擇藥，天人相應(yīng)，適時(shí)用藥，揆度藥物升降浮沉之性，堪稱臨證之津梁，用藥之圭臬，麻黃湯、大柴胡湯、四逆散皆為應(yīng)用之范例。

2 兒童情志病與“升降”失調(diào)的相關(guān)性

情志病最早見(jiàn)于明代張介賓所著的《類經(jīng)·情志九氣》，指發(fā)病與情志刺激有關(guān)，具有情志異常表現(xiàn)的病證[5]?！扒橹尽币辉~本身既是病因，亦是證候。從病因方面而言，情志病由如驚、恐、怒、思等七情五志中單一的情志為誘因，也可由多種情志誘因混合而發(fā);從證候方面而言，情志病包括兩方面：一者出現(xiàn)情志癥狀，如梅核氣、奔豚、虛煩不眠等;二者出現(xiàn)因情志失調(diào)而導(dǎo)致氣機(jī)升降紊亂、臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)失衡之病證，如郁證、多動(dòng)、抽動(dòng)、不寐、焦慮、抑郁、自閉、孤獨(dú)等，其具體而言，情志過(guò)用或不及，則郁證內(nèi)生[6];五志過(guò)極，損傷心神，心動(dòng)則搖而多動(dòng)[7];情志失和，氣亂臟擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而抽動(dòng)[8];氣機(jī)郁滯，閉塞不行，驚恐不安而焦慮[9];五志失舒，滯而不通，陽(yáng)氣郁滯或不足而抑郁[10];母氣損傷，生而癲疾，陰盛陽(yáng)虛而發(fā)自閉[11]。

兒童情志病尚無(wú)統(tǒng)一范疇，臨床實(shí)踐中包括：（1）情志所傷以形體癥狀為主，類似于心身疾病包括噎嗝、胃脘痛、脅痛等;（2）情志所傷以神志癥狀為主癥，包括郁證、癲狂、梅核氣等;或因情志而發(fā)的心理、行為、精神障礙，如注意缺陷多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙、焦慮癥、自閉癥、發(fā)作性睡病、睡眠障礙、兒童精神分裂癥等;（3）另有發(fā)病與情志因素相關(guān)而情志癥狀不突出的一類疾病，如脈痿、筋痿、寒痹等;亦有由臟腑功能失調(diào)而引起表現(xiàn)為情志癥狀的疾病，如肝氣盛而發(fā)夢(mèng)怒;肺氣盛而發(fā)夢(mèng)恐懼、哭泣、飛揚(yáng);心氣盛而發(fā)夢(mèng)善笑、恐畏;脾氣盛而發(fā)夢(mèng)歌樂(lè)，身體重不舉等。究其病因乃通過(guò)干擾氣機(jī)、耗傷氣血津液、影響其他心理過(guò)程及狀態(tài)而致病，病機(jī)乃氣機(jī)升降失調(diào)，如兒童抽動(dòng)障礙源自肝肺氣機(jī)之亂引動(dòng)風(fēng)邪，脾胃升降失常生痰，水火不濟(jì)氣火而發(fā)[12];青少年精神障礙的病機(jī)特點(diǎn)為氣機(jī)開(kāi)闔失常[13];睡眠障礙與氣機(jī)逆亂、五臟氣血紊亂密切相關(guān)[14]。由此可見(jiàn)，氣機(jī)升降失調(diào)是兒童情志病的發(fā)生的重要病機(jī)[15]。

3 從升降浮沉藥性理論剖析四逆散

方中甘草（炙）、枳實(shí)（破，水漬，炙干）、柴胡、白芍，上四位，各十分，搗篩。白飲和，服方寸匕，日三服。此方證因所處少陰病篇及其主癥僅此一條，故為歷代學(xué)者討論。雖對(duì)其病位有少陰、厥陰、少陽(yáng)之說(shuō)[16]，但對(duì)其氣機(jī)郁滯、陽(yáng)郁不達(dá)、經(jīng)氣樞轉(zhuǎn)不利[17-19]的病機(jī)本質(zhì)普遍達(dá)成一致。然《傷寒論》成書(shū)年代并未有赤芍、白芍之分，于《本草經(jīng)集注》始有赤、白之分，根據(jù)基源考證，多明確說(shuō)明所用芍藥為白芍，赤芍者僅1條文獻(xiàn)[20]，據(jù)芍藥在此方中之用，當(dāng)白芍論。本方藥味雖簡(jiǎn)，相互配伍，意義深遠(yuǎn)：（1）“疏”其郁，“泄”其滯;（2）“升”其清，“降”其濁;（3）“破”其血，“收”其氣;（4）“散”其陽(yáng)，“斂”其陰。

3.1" 柴胡主升，枳實(shí)主降

方中柴胡苦、辛，微寒，《本草新編·卷之二（商集）》曰：“氣味俱輕，升而不降。”其氣輕清，主升發(fā)、升舉、升清，疏達(dá)經(jīng)氣，疏暢氣機(jī);《藥性論·卷二·主治指掌》云柴胡能“宣暢氣血”，調(diào)理氣血運(yùn)行而推陳致新，驅(qū)邪外出。枳實(shí)辛開(kāi)散結(jié)，質(zhì)重下氣，《長(zhǎng)沙藥解·卷一》謂：“瀉痞滿而去濕，消陳腐而還清?！薄兜门浔静荨ぞ砹す俊吩疲骸捌平Y(jié)氣，消堅(jiān)積，泄下焦?jié)駸?，除中脘火邪，止上氣喘咳?！辈窈㈣讓?shí)合用，其意深遠(yuǎn)：（1）柴胡主升，枳實(shí)主降，一升一降，疏散肝膽、脾胃氣機(jī)，且有升舉而不助逆，降泄而不戕伐之效;（2）柴胡升清，枳實(shí)降濁，使臟腑各司其職，升降有序;（3）柴胡輕疏，枳實(shí)降泄，行氣破血，降氣行滯，氣血同治;（4）柴胡疏少陽(yáng)，枳實(shí)瀉陽(yáng)明，疏瀉并用，表里同治，少陽(yáng)、陽(yáng)明合治[21]。

3.2" 柴胡主升，白芍主降

張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》將白芍藥歸入“燥降收”之類，《本草經(jīng)讀·卷之三·中品》言其“氣平下降，味苦下泄而走血，為攻下之品”。成無(wú)己曰“芍藥之酸收，斂津液而益榮”，“酸，收也，泄也;芍藥之酸，收陰氣而泄邪氣”。柴胡、白芍相伍，頗具特點(diǎn)：（1）柴胡偏散，散陽(yáng)氣之郁，白芍偏收，收陰氣之逆，散收兼施，陰陽(yáng)調(diào)和;（2）柴胡主氣，疏肝理氣，白芍主血，柔肝養(yǎng)血，且二者相互制約，體用兼得，氣血通達(dá);（3）柴胡性剛強(qiáng)，有“劫陰”之弊，白芍性陰柔，恰制其烈，剛?cè)岵?jì)，互制互用。（4）柴胡推陳致新，白芍緩急止痛，體用兼顧。

3.3" 白芍、枳實(shí)之可升可降

《本草綱目·草部》言芍藥“性寒，味酸，氣濃味薄，升而微降，陽(yáng)中陰也”。枳實(shí)“性寒味苦，氣濃味薄，浮而升，微降，陰中陽(yáng)也”，二者同屬“燥降收”之列，然兼可升可降之藥性，可見(jiàn)于麻子仁丸、大柴胡湯、排膿散、枳實(shí)芍藥散等[22]。白芍、枳實(shí)藥對(duì)組合，作用廣泛：（1）枳實(shí)破氣行氣入氣分，白芍養(yǎng)血活血入血分，一氣一血，一走一守，相須為用則行氣活血，相制為用則氣血調(diào)和;（2）枳實(shí)瀉痰消積，白芍補(bǔ)氣收脾，補(bǔ)虛瀉實(shí)，消補(bǔ)兼施;（3）枳實(shí)導(dǎo)滯除滿，白芍伐泄邪氣，調(diào)肝理脾，瀉木安土，氣機(jī)得和;（4）枳實(shí)利水消腫，白芍利水滲濕，二者相伍，攻逐水濕，導(dǎo)邪以外出。

3.4" 靈活辨證炙甘草

炙甘草“甘，平，無(wú)毒……炙則溫”。言其藥性，《醫(yī)學(xué)啟源·卷之下十二用藥備旨·（十七）藥類法象》云：“氣薄味濃，可升可降，陰中陽(yáng)也?！蓖鹾霉旁唬骸皻獗∥稘?，升而浮，陽(yáng)也?！逼渖抵幮砸?jiàn)解不一。此方中當(dāng)分別辨之：（1）柴胡得炙甘草，既疏肝和胃清熱[23]，又溫和補(bǔ)中以防峻烈傷陽(yáng)之弊而為佐使[24];（2）白芍得炙甘草，一柔肝健脾，調(diào)和肝脾;二酸甘化陰，養(yǎng)陰舒筋[25];三固護(hù)正氣，培土生金;（3）枳實(shí)得炙甘草，既增其寬胸化痰之效，又使其破氣消積降泄之力和緩而不傷陽(yáng)。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1" 抽動(dòng)障礙案

張某某，男，7歲。初診：2021年10月7日。以“眨眼、搖頭、聳肩1年，加重3個(gè)月”為主訴就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科張偉教授門診。患兒1年前出現(xiàn)不明原因眨眼，曾以眼病在眼科就診，時(shí)輕時(shí)重，相繼出現(xiàn)搖頭、聳肩表現(xiàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多發(fā)性抽動(dòng)癥”，給予氟哌啶醇治療，抽動(dòng)癥狀一度緩解，近3個(gè)月癥狀加重且發(fā)作頻繁，改求中醫(yī)治療?？滔拢盒误w消瘦，面色萎黃，癥見(jiàn)雙目不自主眨眼、搖頭、聳肩、甩手、抖腳等頻繁抽動(dòng)，伴有急躁易怒，夜臥不安，納差等表現(xiàn)，二便尚可。查體：神清，精神倦怠，咽部略充血，心肺（-），肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。中醫(yī)診查情況：舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：顱腦核磁及動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)異常，血鉛水平在正常范圍內(nèi)，生化全項(xiàng)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)證。辨證屬肝脾不和，氣機(jī)失調(diào)，升降失常。處方：四逆散合升降散加減。藥物：柴胡9 g、白芍15 g、枳實(shí)6 g、炒僵蠶9 g、蟬蛻6 g、姜黃6 g、鉤藤9 g、菊花15 g、葛根9 g、伸筋草15 g、生牡蠣30 g、炒白術(shù)9 g、茯苓9 g、炙甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，每劑濃煎為300 mL，毎日3次頻服。另囑患兒及家長(zhǎng)清淡飲食，規(guī)律作息，避免外界刺激及情緒波動(dòng)。

二診：2021年10月17日?；純悍幒蟀Y狀明顯緩解，甩手、抖腿基本消失，偶爾眨眼、搖頭、聳肩，頻率減少，納食好轉(zhuǎn)，睡眠改善，二便調(diào)，舌脈同前。藥已中的，守法再調(diào)。上方枳實(shí)改為枳殼9 g，再進(jìn)10劑，用法同前。

三診：2021年10月27日?；純悍幒笈加姓Ｑ?，余癥狀基本消失，睡眠安，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦。上方去鉤藤、葛根、伸筋草，加當(dāng)歸6 g、生地黃6 g、川芎9 g。14劑，用法同前。14劑后，病情未見(jiàn)反復(fù)。

后改為隔日1劑鞏固療效，連服6個(gè)月后停藥，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患兒依據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為抽動(dòng)障礙，中醫(yī)屬“肝風(fēng)證”，多由情志失調(diào)而造成氣機(jī)升降紊亂、臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)失衡之病證，屬兒童情志病。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”本例患兒出現(xiàn)雙目不自主眨眼，搖頭，聳肩，甩手，抖腳等動(dòng)作，皆由風(fēng)起。加之脾氣急躁易怒，肝氣升發(fā)太過(guò)，疏泄失職，橫逆犯脾;形體消瘦，面色萎黃，脾不健運(yùn)無(wú)以制約肝木，肝脾不和，氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)本病。木乘脾土，脾虛肝亢而生風(fēng)，風(fēng)邪上擾清竅而見(jiàn)眨眼、搖頭;流竄經(jīng)絡(luò)四肢可見(jiàn)聳肩、甩手、抖腳;急躁易怒，抽動(dòng)頻繁有力為陽(yáng)熱肝亢之象;精神倦怠，夜臥不安，納差為土虛脾弱之證。故治療選用四逆散為主合升降散以調(diào)和肝脾，升清降濁，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，隨癥加減。方中柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草疏郁泄滯，升清降濁，散陽(yáng)斂陰;僵蠶、蟬蛻、姜黃清輕透邪，氣血并治[6];加鉤藤平肝息風(fēng)、緩痙止搐;加菊花內(nèi)外兼清、清利頭目、引諸藥上行;加葛根藥性升發(fā)舒經(jīng)活絡(luò)、緩解項(xiàng)背肩頸癥狀;加伸筋草補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò);加生牡蠣平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神、調(diào)補(bǔ)魂魄;加白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣、培補(bǔ)中焦。二診枳實(shí)改枳殼，作用緩和，調(diào)理氣機(jī)而不致降泄太過(guò)而傷中氣。三診諸證皆平，故去鉤藤、葛根、伸筋草，加當(dāng)歸、生地黃、川芎，合白芍取“四物湯”之意，補(bǔ)血調(diào)血和血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，固護(hù)脾胃氣血生化之源以治本。方證相符，病情基本控制，鞏固治療，積極防治復(fù)感及注重心理教育行為干預(yù)。

4.2" 睡眠障礙案

馬某，男，13歲。初診：2022年6月5日。以“夜眠欠安4個(gè)月”為主訴于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科張偉教授門診就診?；純?個(gè)月前出現(xiàn)夜眠欠安，多夢(mèng)易醒，醒時(shí)伴驚悸、汗出，醒后不易入睡，白天時(shí)有頭暈、脘痞、心煩，情緒低落，既往睡眠佳?；颊咦允鋈氤踔幸詠?lái)，心理壓力大，擔(dān)心考試成績(jī)下滑，口服柏子養(yǎng)心丸未見(jiàn)明顯效果，遂來(lái)就診?？滔拢后w胖，面色少華，夜眠欠安，多夢(mèng)易醒，注意力不集中，心煩易怒，體倦食少，二便調(diào)。查體：精神倦怠，咽部無(wú)充血，心、肺、腹未見(jiàn)異常。中醫(yī)診查情況：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。輔助檢查：腦電圖、心電圖未見(jiàn)異常，經(jīng)顱多普勒超聲正常，血鉛水平在正常范圍內(nèi)，生化全項(xiàng)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐。辨證屬痰熱互結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，升降失常。處方：黃連溫膽湯合四逆散加減。柴胡15 g、白芍9 g、枳實(shí)9 g、竹茹9 g、法半夏9 g、黃連3 g、陳皮9 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、首烏藤15 g、遠(yuǎn)志6 g、龍骨15 g、牡蠣15 g。10劑，水煎服，每日1劑，每劑濃煎為300 mL，每日3次頻服。另囑患兒及家長(zhǎng)清淡飲食，規(guī)律作息，注意外界刺激、情緒波動(dòng)及入睡環(huán)境的舒適度。

二診：2022年6月15日?；純悍幒笠剐汛螖?shù)減少，醒后仍不易入睡，頭暈、脘痞、心煩較前明顯緩解，納食好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。藥已中的，守法再調(diào)。上方去龍骨、牡蠣，加川芎9 g、炒酸棗仁24 g，再進(jìn)10劑，用法同前。

三診：2022年6月25日。患兒服藥期間夜眠基本正常，夜醒1次，納食佳，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。上方去黃連，改枳實(shí)為枳殼，加淮小麥15 g、大棗6枚。10劑，用法同前。盡劑而愈，隨訪2周，病情未反復(fù)。

按語(yǔ)：睡眠障礙屬中醫(yī)學(xué)“不寐”病，由于臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交，氣血失和所致[26]，又稱“目不瞑”“目不合”“不得臥”。本例患兒平素體胖濕盛，適逢心理壓力大，憂思過(guò)度，令少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣血津液運(yùn)行不暢，停聚成痰，阻滯陽(yáng)氣，陽(yáng)不入陰而發(fā)夜眠欠安，多夢(mèng)易醒，醒后不易入睡;膽失決斷，樞機(jī)不利則伴驚悸、情緒低落;痰熱互結(jié)，胃失和降，濁陰上逆，則頭暈、脘痞、心煩;舌苔黃，脈弦滑為痰熱郁滯之象。故治療選用黃連溫膽湯為主合四逆散以理氣化痰，清膽和胃，調(diào)和陰陽(yáng)，隨癥加減。方中柴胡疏肝升陽(yáng)配白芍養(yǎng)血斂陰，一升一降，潛鎮(zhèn)浮越之陽(yáng)，配枳實(shí)降泄破氣，通陰陽(yáng)氣血之升降，寓“治痰先治氣”之意;竹茹清熱化痰除煩;半夏辛開(kāi)苦降，燥濕化痰，降逆痰濁;配伍黃連清熱燥濕，合半夏以宣暢氣機(jī)兼養(yǎng)神;茯苓健脾益氣;陳皮合半夏以理氣、和胃、化痰;夜交藤養(yǎng)心安神;遠(yuǎn)志開(kāi)心氣，通腎氣，祛痰安神開(kāi)竅;龍骨、牡蠣潛陽(yáng)安神，安魂強(qiáng)魄，合柴胡發(fā)斂陰陽(yáng);炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥;二診去龍骨、牡蠣，質(zhì)重而恐傷胃氣，加川芎辛散溫通，活血行氣;炒酸棗仁養(yǎng)心肝之陰，補(bǔ)心肝之血，安神斂汗;三診去苦寒之黃連，改枳實(shí)為枳殼，藥效和緩，時(shí)時(shí)兼顧脾胃，加淮小麥、大棗，取“甘麥大棗湯”之意，甘平質(zhì)潤(rùn)，和中補(bǔ)虛，滋臟氣而止其躁。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)發(fā)展，兒童情志病的發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，因其病因復(fù)雜，癥狀多變，常常被忽視，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延，甚至與其他疾病共患。升降出入運(yùn)動(dòng)是生命活動(dòng)的基本形式，臟腑是人體升降運(yùn)動(dòng)的核心，升降失調(diào)則百病諸生，臨證治療當(dāng)燮理陰陽(yáng)，遣方用藥當(dāng)注重升降浮沉。本文從此類疾病發(fā)病之根本為氣機(jī)升降失調(diào)出發(fā)，剖析四逆散之升降浮沉藥性理論，強(qiáng)調(diào)其疏泄、升降、收破、散斂之寓意，靈活運(yùn)用此方辨治兒童情志病，為兒童情志病中的治療提供了新的思路。

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〔基金項(xiàng)目〕黑龍江省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（ZHY2023-214）;黑龍江省第二批省級(jí)名中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（黑中醫(yī)藥科教函〔2021〕24號(hào)）。

〔通信作者〕*張" 偉，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：894086165@qq.com。