【摘要】 目的：探討CT和MRI診斷肝細胞癌合并膽管癌栓（hepatocellular carcinoma bile duct tumor thrombi，HCCBDTT）與肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）的價值。方法：選取2021年1月—2023年12月在宜春市第二人民醫(yī)院診斷的HCCBDTT患者46例和ICC患者54例進行研究。所有病例均作MRI及CT檢查。比較兩組患者的MRI和CT征象，分析CT、MRI單獨和聯(lián)合檢查的診斷效能。結果：CT顯示，HCCBDTT組在動脈期影像中更常見高密度表現(xiàn)，而ICC組則主要為低密度（Plt;0.05）。HCCBDTT組有更高比例的均勻密度表現(xiàn)（Plt;0.05）。在增強模式方面，HCCBDTT組以快進快退為主，而ICC組則主要表現(xiàn)為慢進慢退（Plt;0.05）。MRI征象的T1WI常規(guī)增強掃描信號等征象差異顯著，ICC組絕大多數(shù)是高信號，而HCCBDTT組主要表現(xiàn)為低信號，且HCCBDTT組相較于ICC組有更高的均勻信號表現(xiàn)（Plt;0.05）。CT檢查確診HCCBDTT 38例，ICC 47例，敏感度、特異度、準確度分別為82.61%、87.04%、85.00%。MRI檢查確診HCCBDTT 40例，ICC 51例，敏感度、特異度、準確度分別為86.96%、94.44%、91.00%。CT聯(lián)合MRI確診HCCBDTT 45例，ICC 53例，敏感度、特異度、準確度分別為97.83%、98.15%、98.00%，均高于單獨CT、MRI檢查。結論：CT聯(lián)合MRI對HCCBDTT和ICC診斷準確率較高，且較CT和MRI檢查手段的單獨應用更為精準。

【關鍵詞】 MRI影像學 CT檢查 肝細胞癌合并膽管癌栓 肝內膽管癌

The Value of CT and MRI in Diagnosing Hepatocellular Carcinoma with Bile Duct Tumor Thrombi and Intrahepatic Cholangiocarcinoma/AO Bo， ZHONG Gang， NING Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -150

[Abstract] Objective： To investigate the value of CT and MRI in the diagnosis of hepatocellular carcinoma bile duct tumor thrombi （HCCBDTT） and intrahepatic cholangiocarcinoma （ICC）. Method： A total of 46 patients with HCCBDTT and 54 patients with ICC diagnosed in the Second People's Hospital of Yichun City from January 2021 to December 2023 were selected for the study. All cases underwent MRI and CT examinations. The MRI and CT signs of the two groups were compared， and the diagnostic efficacy of CT and MRI alone and combined were analyzed. Result： CT showed that high density was more common in HCCBDTT group， while low density was more common in ICC group （Plt;0.05）. HCCBDTT group had a higher proportion of uniform density （Plt;0.05）. In terms of enhancement mode， the HCCBDTT group mainly showed fast advance and fast retreat， while the ICC group mainly showed slow advance and slow retreat （Plt;0.05）. The conventional enhanced T1WI scanning signals of MRI signs showed significant differences， the ICC group showed mostly high signals， while the HCCBDTT group showed mainly low signals， and the HCCBDTT group showed higher uniform signal performance than the ICC group （Plt;0.05）. CT examination confirmed 38 cases of HCCBDTT and 47 cases of ICC， with sensitivity， specificity and accuracy of 82.61%， 87.04% and 85.00%， respectively. MRI confirmed 40 cases of HCCBDTT and 51 cases of ICC， with sensitivity， specificity and accuracy of 86.96%， 94.44% and 91.00%， respectively. CT combined with MRI confirmed 45 cases of HCCBDTT and 53 cases of ICC. The sensitivity， specificity and accuracy were 97.83%， 98.15% and 98.00%， respectively， which were higher than that of CT and MRI alone. Conclusion： CT combined with MRI has higher diagnostic accuracy for HCCBDTT and ICC， and is more accurate than the single application of CT and MRI.

[Key words] MRI imaging CT examination Hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi Intrahepatic cholangiocarcinoma carcinoma

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）與肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是肝臟疾病中最常見的兩種類型[1-2]。肝細胞癌合并膽管癌栓（hepatocellular carcinoma bile duct tumor thrombi，HCCBDTT）是一種特殊類型的HCC，其腫瘤栓侵犯到膽管，使疾病的診斷與治療更加復雜[3-4]。由于HCCBDTT與ICC在臨床治療策略和預后方面存在顯著差異，準確診斷對于制定個體化治療方案至關重要。在診斷這些疾病時，影像學檢查不可或缺，其中CT和MRI是最常用的兩種技術。CT能夠快速提供肝臟和周圍結構的詳細圖像，有助于檢測腫瘤、血管侵犯和其他結構的異常[5]。MRI則提供了更高的軟組織對比度，特別是在腫瘤組織的特征和血管結構的評估方面有獨特的優(yōu)勢[6]。然而，每種技術都有其局限性，而且在不同疾病的診斷中，它們的敏感度和特異度可能有所不同[7-8]。因此，本研究旨在探討CT和MRI在診斷HCCBDTT與ICC的效果及其相互補充性。通過對比分析HCCBDTT與ICC患者在CT和MRI影像學特征上的差異，本研究旨在評估單獨使用CT或MRI以及兩者聯(lián)合在診斷這兩種肝臟疾病時的準確性，為臨床上更精確地診斷HCCBDTT與ICC提供科學依據(jù)，進而指導更為合理的治療策略，提高患者的生存率和生活質量，為未來影像學技術在復雜肝臟疾病診斷中的應用提供新的視角。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年12月在宜春市第二人民醫(yī)院診斷的HCCBDTT患者46例和ICC患者54例進行研究。納入標準：（1）經(jīng)病理學檢查或綜合臨床診斷確認為HCCBDTT或ICC。（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）已接受肝臟相關手術、放療、化療或其他可能影響肝臟影像學表現(xiàn)的治療。（2）存在嚴重心臟病、腎功能不全或其他嚴重系統(tǒng)性疾病。（3）有認知障礙或者精神疾病。（4）嚴重肝硬化、肝外膽管癌或其他肝臟疾病。（5）其他惡性腫瘤。（6）孕婦或哺乳期婦女。患者或其法定監(jiān)護人已簽署知情同意書。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會的審查和批準。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 所有患者在CT檢查前需遵守至少8 h的流質飲食并保持空腹狀態(tài)。采用64層螺旋CT掃描儀進行掃描。CT掃描參數(shù)采用管電壓120 kV和有效管電流200～350 mAs。螺距為0.9。在進行增強掃描之前，使用碘必樂作為對比劑，通過靜脈注射泵以3～5 mL/s的流率注射，總劑量依據(jù)患者體重（1.5～2.0 mL/kg）。注射對比劑后分別在25 s（動脈期）、50～60 s（門脈期）和90～120 s（平衡期）進行增強掃描，以捕捉肝臟在不同血液灌注階段的細微變化。圖像重建層厚設定為5.0 mm。

1.2.2 MRI檢查方法 患者保持仰臥位，使用飛利浦公司生產(chǎn)的3.0T Achieva或1.5T Gyroscan Intera磁共振成像系統(tǒng)進行掃描，使用Sense XL Torso 16通道線圈。掃描體位主要包括冠位和軸位。在增強掃描前，使用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）作為對比劑，按0.1 mmol/kg的劑量通過高壓注射器2 mL/s靜脈注射。MRI掃描采用的主要序列包括T1WI和T2WI。T1WI采用屏氣梯度回波序列進行冠位掃描，采用雙回波序列進行軸位掃描。T2WI則采用脂肪抑制（SPIR）快速自旋回波序列（TSE）。完成上述常規(guī)序列掃描后，進行T1WI常規(guī)增強掃描，以捕捉對比劑注射后不同時間點的肝臟血流動態(tài)變化，冠位和軸位參數(shù)與平掃一致。

1.3 診斷標準

1.3.1 病理學檢查或綜合臨床診斷標準 本研究納入的患者需經(jīng)病理學檢查或綜合臨床診斷確認為HCCBDTT或ICC。（1）病理學檢查標準。HCCBDTT：腫瘤細胞呈現(xiàn)肝細胞特征，包括但不限于細胞增大、核仁顯著、胞質豐富。在膽管內發(fā)現(xiàn)由肝細胞癌細胞形成的栓子，與肝細胞癌連續(xù)或獨立存在。需要通過HE染色、免疫組化等方法進行確認。ICC：腫瘤細胞來源于膽管上皮，呈腺體結構或管腔結構，細胞異形性明顯。可伴有纖維間隔，間質反應顯著。免疫組化標志物CK19、CK7、CA19-9陽性診斷。（2）綜合臨床診斷標準。HCCBDTT：影像學檢查（如CT、MRI）發(fā)現(xiàn)肝內占位性病變，伴有動脈期明顯強化及門脈期或延遲期洗脫。肝臟病灶延伸至膽管內，形成腫瘤栓子，影像學上表現(xiàn)為膽管擴張或阻塞。血清甲胎蛋白水平明顯升高。經(jīng)過臨床綜合判斷，排除其他可能性。ICC：影像學表現(xiàn)為肝內單發(fā)或多發(fā)的低密度或等密度病灶，增強掃描病灶邊緣強化，中心部分強化不明顯或不強化。可伴有膽管擴張、肝門部淋巴結腫大等表現(xiàn)。血清CA19-9水平升高，但甲胎蛋白水平正常或輕微升高。需結合病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合評估診斷。

1.3.2 CT診斷標準 CT影像在診斷HCCBDTT時，主要表現(xiàn)為動脈期肝臟病灶的明顯強化，且在門脈期或延遲期有強化減退。膽管內可見腫瘤栓表現(xiàn)，伴膽管擴張。對于ICC，CT增強掃描病灶邊緣呈明顯強化，病灶中心強化較弱或無強化，伴膽管擴張或肝門淋巴結腫大。

1.3.3 MRI診斷標準 MRI對HCCBDTT診斷的主要表現(xiàn)為T1WI上低信號、T2WI上高信號，動脈期明顯強化，且延遲期信號減退，伴有膽管擴張及阻塞表現(xiàn)。對于ICC，MRI顯示病灶T1WI為等或低信號，T2WI呈高信號，病灶邊緣增強，中心無明顯強化。

1.3.4 CT與MRI聯(lián)合診斷標準 HCCBDTT：動脈期病灶強化明顯，膽管內腫瘤栓清晰顯示，且MRI能夠更好地顯示膽管擴張及阻塞情況。ICC：顯示病灶邊緣強化、纖維間隔及中心無強化表現(xiàn)，同時結合膽管擴張和淋巴結腫大的特點。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用率（％）表示，用字2檢驗。Plt;0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組肝內病灶CT征象比較

HCCBDTT組在動脈期影像中更常見高密度表現(xiàn)，而ICC組則主要為低密度（Plt;0.05）。HCCBDTT組有更高比例的均勻密度表現(xiàn)（Plt;0.05）。在增強模式方面，HCCBDTT組以快進快退為主，而ICC組則主要表現(xiàn)為慢進慢退（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組肝內病灶MRI征象比較

T1WI常規(guī)增強掃描信號差異顯著，ICC組絕大多數(shù)是高信號，而HCCBDTT組主要表現(xiàn)為低信號，且HCCBDTT組相較于ICC組有更高的均勻信號表現(xiàn)（Plt;0.05），見表3。

2.4 CT、MRI及兩者聯(lián)合的診斷結果比較

CT檢查確診HCCBDTT 38例，ICC 47例。MRI檢查確診HCCBDTT 40例，ICC 51例。CT聯(lián)合MRI確診HCCBDTT 45例，ICC 53例，見表4。

2.5 CT與MRI診斷效能比較

CT的敏感度、特異度、準確度分別為82.61%、87.04%、85.00%。MRI的敏感度、特異度、準確度分別為86.96%、94.44%、91.00%。CT聯(lián)合MRI的敏感度、特異度、準確度分別為97.83%、98.15%、98.00%，均高于單獨CT、MRI檢查，見表5。

3 討論

肝臟是人體中承擔多重生命活動的重要器官，在調節(jié)血糖、脂質代謝、免疫防御以及維護代謝平衡中發(fā)揮著至關重要的作用[9-11]。但它也是各種惡性腫瘤發(fā)生的常見部位之一[12-14]，其中HCC和ICC是最常見的兩種原發(fā)性肝臟惡性腫瘤[15-16]。HCCBDTT作為一種特殊類型的HCC，其臨床表現(xiàn)和治療策略與單純的HCC和ICC有所不同，因此，對于這些疾病的準確診斷對于患者的治療規(guī)劃和預后判斷具有重要意義。

隨著醫(yī)學影像技術的迅速發(fā)展，CT和MRI已成為肝臟疾病診斷的重要手段。CT和MRI各自具有獨特的優(yōu)勢，CT檢查速度快，適合急診和大面積掃描，能夠清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)和與周圍組織的關系[17-18]；而MRI則在軟組織對比上有著無可比擬的優(yōu)勢，特別是在評估肝臟病變的性質、血管侵犯情況以及微小病灶的檢出上更為敏感和精確[19-21]。然而，單一影像學手段在診斷肝臟疾病，尤其是在鑒別HCCBDTT與ICC時，仍面臨一定的挑戰(zhàn)。因此，本研究致力于探討CT與MRI在診斷HCCBDTT和ICC中的應用價值及其互補性，旨在提高這兩種肝臟疾病的診斷準確率。通過比較分析HCCBDTT與ICC患者在CT和MRI檢查中的影像學特征，評估兩種技術在診斷中的優(yōu)勢與局限，進而探索CT與MRI聯(lián)合應用在提升診斷效率和準確性方面的潛力。本研究的意義不僅在于促進對肝臟惡性腫瘤診斷技術的深入理解，更在于指導臨床實踐，為患者提供更為精確和個性化的治療方案，從而改善患者的預后和生活質量。

本研究結果顯示，CT與MRI在鑒別這兩種肝臟疾病時具有互補的優(yōu)勢。CT檢查結果顯示，HCCBDTT患者在動脈期影像中更常呈現(xiàn)高密度表現(xiàn)，而ICC患者則主要表現(xiàn)為低密度，這一差異反映了兩種疾病的血供特性及其與周圍肝組織的關系。HCCBDTT的高密度表現(xiàn)可能與腫瘤內部較豐富的動脈血供有關，而ICC由于生長模式和血供特點的差異，其CT影像多呈現(xiàn)為低密度。此外，HCCBDTT組較ICC組展現(xiàn)出更高比例的均勻密度表現(xiàn)，可能是由于HCCBDTT內部結構相對單一所致。這與過去的研究結果相似，比如梁偉強等人的研究結果表明，HCCBDTT的CT 表現(xiàn)具有一定的特征性[22]。在MRI征象方面，T1WI常規(guī)增強掃描的結果表明，ICC組絕大多數(shù)呈現(xiàn)高信號，而HCCBDTT組主要表現(xiàn)為低信號。這一差異進一步證實了MRI在肝臟疾病軟組織對比上的優(yōu)勢，尤其是在鑒別肝臟腫瘤的性質上。高信號可能與ICC病變區(qū)域內含有大量纖維組織和較少血供有關，而HCCBDTT則由于其不同的病理特點而表現(xiàn)為低信號。同時，HCCBDTT組相較于ICC組有更高的均勻信號表現(xiàn)，這可能與其內部結構的均一性有關。從診斷效果來看，MRI在確診HCCBDTT和ICC方面表現(xiàn)出較高的敏感度、特異度和準確度（分別為86.96%、94.44%、91.00%），而CT檢查（敏感度82.61%、特異度87.04%、準確度85.00%）也相對較高。這一結果強調了兩者在肝臟疾病診斷中的重要作用，特別是在細節(jié)分辨率和軟組織對比上的優(yōu)勢。更為重要的發(fā)現(xiàn)是，CT與MRI聯(lián)合在確診HCCBDTT和ICC方面，展現(xiàn)出了更高的敏感度、特異度和準確度（分別為97.83%、98.15%、98.00%），高于單獨使用CT或MRI。這一結果凸顯了兩種影像學方法聯(lián)合應用在復雜肝臟疾病診斷中的優(yōu)勢，能夠有效提高診斷的準確率，為患者的治療決策提供更加可靠的依據(jù)。

綜上所述，本研究不僅展示了CT和MRI在診斷肝細胞癌合并膽管癌栓與肝內膽管細胞癌中的應用價值，也突顯了兩種技術結合使用的重要性。這一發(fā)現(xiàn)對于臨床實踐具有重要的指導意義，有助于提高對這兩種肝臟疾病的診斷準確率，從而為患者提供更為精確和個性化的治療方案。未來的研究應進一步探索CT和MRI在肝臟疾病診斷中的其他潛在應用，以優(yōu)化診斷流程，提升患者治療效果及生活質量。

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（本文編輯：田婧）

通信作者：寧燕