【摘 要】目的：探討低磷血癥對(duì)重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2013年1月至2022年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治符合入組標(biāo)準(zhǔn)的179例SAP患者的臨床資料。根據(jù)患者入院時(shí)測(cè)定的血磷水平分為低磷血癥組（血磷lt;0.80 mmol/L）和非低磷血癥組（血磷≥0.80 mmol/L）。記錄患者入院時(shí)的一般情況、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣情況、臨床預(yù)后和并發(fā)癥等臨床資料。采用多因素logistic回歸分析評(píng)估低磷血癥與SAP患者繼發(fā)腹腔感染和預(yù)后的關(guān)系。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）及其95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI），評(píng)價(jià)多元回歸模型對(duì)SAP患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：與非低磷血癥組相比，低磷血癥組需要機(jī)械通氣的比例、腹腔感染的發(fā)生率明顯升高，總住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)［機(jī)械通氣比例：60.3%（47/78）比44.6%（45/101），腹腔感染的發(fā)生率：43.6%（34/78）比22.8%（23/101），總住院時(shí)間（d）：26.5（16.0，34.5）比20.0（14.0，30.0），均Plt;0.05］。2組患者在腹腔出血、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院期間死亡率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，低磷血癥是SAP患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，OR 值分別為2.985（95%CI=1.434～6.213，Plt;0.05）和2.878（95%CI=1.069～7.747，Plt;0.05）。ROC曲線(xiàn)分析顯示，多元回歸模型預(yù)測(cè)SAP患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的AUC分別為0.797（95%CI=0.729～0.886）和0.879（95%CI=0.816～0.942），均Plt;0.001。結(jié)論：低磷血癥的SAP患者機(jī)械通氣和繼發(fā)腹腔感染的比例更高，總住院時(shí)間更長(zhǎng)。低磷血癥是SAP患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

【關(guān)鍵詞】低磷血癥；胰腺炎；腹腔感染；病死率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-10-10

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，死亡率高，多器官功能障礙是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要原因之一[1]。磷離子參與許多機(jī)體正常生理過(guò)程，在維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)免疫方面具有重要意義，而低磷血癥是重癥患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一。現(xiàn)有的研究證實(shí)炎癥反應(yīng)會(huì)降低患者血磷水平，這可能與機(jī)體代謝增強(qiáng)、細(xì)胞因子釋放、炎性細(xì)胞活化和跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移等因素相關(guān)[2-3]。而低磷血癥又與重癥患者的不良預(yù)后相關(guān)，如重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難等[4-5]。

目前臨床上研究低磷血癥影響SAP患者預(yù)后的報(bào)道不多，本研究旨在探討低磷血癥對(duì)SAP患者總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣情況，SAP繼發(fā)感染和死亡等臨床預(yù)后指標(biāo)的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性觀察研究，納入2013年1月至2022年12月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者179例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，可追溯；②SAP 診斷符合2021 年版《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[6]；③入院時(shí)測(cè)定血磷水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡lt;18歲；②ICU治療時(shí)間lt;48 h；③存在慢性腎臟病、胰腺癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等影響鈣磷代謝疾病的患者；④胰腺炎發(fā)病大于48 h。本研究為回顧性觀察研究，符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批編號(hào)：安醫(yī)大二附院倫審[SLYX2023-136]），對(duì)患者采取的治療、監(jiān)護(hù)等措施均得到過(guò)患者或家屬的知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集

記錄所有患者的性別、年齡、是否合并糖尿病，胰腺炎的病因，入院時(shí)的血磷、血鈣、血鎂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white bloodcell count，WBC）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、血紅蛋白、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic healthevaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、CT嚴(yán)重度指數(shù)（computed tomog?raphy severity index，CTSI）、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）。同時(shí)收集患者在整個(gè)病程中是否行機(jī)械通氣和機(jī)械通氣時(shí)間，患者總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院期間并發(fā)癥及預(yù)后的情況。

1.3 低磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

所有血磷水平均由安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床生化實(shí)驗(yàn)室采用比色法檢出。血磷水平的參考范圍為0.80～1.60 mmol/L。根據(jù)患者入院時(shí)的血磷水平，將其分為低磷血癥組（血磷lt;0.80 mmol/L）和非低磷血癥組（血磷≥0.80 mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[Md（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，采用χ2 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用二分類(lèi)logistic 回歸分析評(píng)估變量與SAP 患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的關(guān)系。通過(guò)建立受試者工作特征（receiver operatorcharacteristic，ROC）曲線(xiàn)，評(píng)價(jià)多元回歸模型對(duì)SAP患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）及其95% 可信區(qū)間（95% confi?dence interval，95%CI）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者179例，其中低磷血癥組患者78例，非低磷血癥組患者101例。2組患者的性別、年齡、是否合并糖尿病，胰腺炎的病因，入院時(shí)的血鎂、WBC、血紅蛋白、HCT、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CTSI 評(píng)分、BISAP評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。低磷血癥組的血鈣、BUN、Scr水平均明顯低于非低磷血癥組，CRP、需要機(jī)械通氣的比例明顯高于非低磷血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者繼發(fā)腹腔出血、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院期間死亡率的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。但在繼發(fā)腹腔感染和總住院時(shí)間方面，低磷血癥組明顯高于非低磷血癥組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 SAP患者繼發(fā)腹腔感染的多因素logistic回歸分析

本研究采用二分類(lèi)logistic回歸評(píng)估患者年齡、是否合并糖尿病、低磷血癥、血鈣、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CTSI評(píng)分、BISAP評(píng)分對(duì)SAP患者繼發(fā)腹腔感染的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低磷血癥、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分是SAP患者繼發(fā)腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。最終，所得的logistic 回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.960，Plt;0.001），該模型能夠正確分類(lèi)75.4%的研究對(duì)象。通過(guò)建立ROC曲線(xiàn)，得出該模型用于預(yù)測(cè)SAP患者繼發(fā)腹腔感染的效能，其AUC 為0.797（95%CI=0.729～0.886，Plt;0.001），靈敏度為80.7%，特異度為72.1%。見(jiàn)圖1。

2.4 SAP患者院內(nèi)死亡的多因素logistic回歸分析

本研究采用二分類(lèi)logistic回歸評(píng)估患者年齡、是否合并糖尿病、低磷血癥、血鈣、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CTSI評(píng)分、BISAP評(píng)分對(duì)SAP患者院內(nèi)死亡的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低磷血癥、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分，BISAP評(píng)分是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。最終，所得的logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.750，Plt;0.001），該模型能夠正確分類(lèi)83.2%的研究對(duì)象。通過(guò)建立ROC曲線(xiàn)，得出該模型用于預(yù)測(cè)SAP患者院內(nèi)死亡的效能，其AUC 為0.879（95%CI=0.816～0.942，Plt;0.001），靈敏度為89.3%，特異度為80.8%。見(jiàn)圖2。

3 討 論

磷作為核酸、磷脂等基本成分參與細(xì)胞膜構(gòu)成，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，在維持細(xì)胞能量轉(zhuǎn)換與代謝、調(diào)節(jié)人體免疫功能方面具有重要意義。據(jù)報(bào)道，5%的住院患者會(huì)發(fā)生低磷血癥，而危重患者低磷血癥的發(fā)生率會(huì)更高，達(dá)20%～80%[7]。臨床上低磷血癥多由 3 種不同機(jī)制引起，包括：腸道吸收減少、腎臟排泄增加或無(wú)機(jī)磷酸鹽的體內(nèi)再分布。而磷酸鹽跨細(xì)胞膜重分布是ICU患者發(fā)生低磷血癥的最常見(jiàn)原因[2，8]。Wang LC等[9]的1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：低磷血癥會(huì)導(dǎo)致如心功能衰竭、膈肌無(wú)力、昏迷、橫紋肌溶解等多種臨床表現(xiàn)，入院時(shí)的低磷血癥是ICU患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而另一些研究顯示，低磷血癥與較長(zhǎng)的住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)，但并不能預(yù)測(cè)危重患者的28 d 病死率[5，10]。低磷血癥與臨床預(yù)后之間的關(guān)系以及對(duì)SAP患者的影響，仍值得進(jìn)一步研究。

磷酸鹽是三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）合成的關(guān)鍵元素，低磷血癥會(huì)影響ATP 的儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而影響能量代謝，磷酸鹽缺乏會(huì)導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力及膈肌功能障礙，這可能引起急性呼吸衰竭，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和重癥患者的脫機(jī)困難[11]。同時(shí)，2，3-二磷酸甘油酸（2，3-diphosphoglycerate，2，3-DPG）的消耗使氧解離曲線(xiàn)向左偏移，從而減少向外周組織的氧輸送，進(jìn)而影響組織細(xì)胞的代謝和生物學(xué)功能[2]。Talakoub R等[12]的研究發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期機(jī)械通氣（gt;5 d）患者相較于短期機(jī)械通氣（lt;5 d）患者，其血磷水平在機(jī)械通氣各時(shí)間點(diǎn)均較低。鮑強(qiáng)等[13]發(fā)現(xiàn)：低磷血癥可能會(huì)降低膈肌功能，增加機(jī)械通氣時(shí)間，影響機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率和預(yù)后。本研究同樣發(fā)現(xiàn)：在入院時(shí)存在低磷血癥的SAP患者，病程中需要機(jī)械通氣的比例更高，但在機(jī)械通氣時(shí)間方面，雖然低磷血癥組較非低磷血癥組稍長(zhǎng)，但2組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本課題組考慮這可能是因?yàn)榈土籽Y組患者在入院后給予相應(yīng)的補(bǔ)磷治療，血磷水平有所提升，進(jìn)而在一定程度上縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)存在低磷血癥的SAP患者繼發(fā)腹腔感染的比例更高，并且多因素Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)低磷血癥是SAP繼發(fā)腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。已有的研究表明，低磷血癥會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬能力和細(xì)胞殺傷力明顯下降，并使機(jī)體抗感染能力降低，加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)[2，14-15]。同時(shí)，低磷血癥還可增加細(xì)菌毒力，誘導(dǎo)假單胞菌產(chǎn)生更多毒素，增加脆弱擬桿菌在腹腔膿腫中的毒力和存活率，增加細(xì)菌對(duì)酸性環(huán)境的耐受性和對(duì)抗生素的耐藥性。上述研究和本研究觀察到的情況相一致。另外，胰腺和（或）胰周組織壞死感染是SAP的第2個(gè)死亡高峰，發(fā)生壞死感染的SAP患者病程明顯延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥增多，且死亡率明顯升高，達(dá)20%～40%[16-17]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)了上述情況，即低磷血癥的SAP患者腹腔感染發(fā)生率較高，且較非低磷血癥組總住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（26.5 d vs. 20.0 d，Plt;0.05），雖然2組患者在病死率方面沒(méi)有明顯差異，但在對(duì)SAP患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多因素logistic回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，低磷血癥仍然是導(dǎo)致SAP院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

本研究探討了入ICU時(shí)血磷水平對(duì)SAP預(yù)后的影響，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究不多。研究中嚴(yán)格限定了入組條件，避免了一些可能的混雜因素。本研究也有一些局限性：首先該研究為回顧性觀察性研究，是在單一的三級(jí)醫(yī)療中心收集的數(shù)據(jù)，納入到樣本量偏少；重癥患者的預(yù)后結(jié)果可能會(huì)受到多種干預(yù)治療的影響。

綜上所述，低磷血癥的SAP患者繼發(fā)腹腔感染的比例更高，總住院時(shí)間更長(zhǎng)，低磷血癥是SAP患者繼發(fā)腹腔感染和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。臨床上需重視合并低磷血癥的SAP患者，加強(qiáng)血磷監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Zheng Z，Ding YX，Qu YX，et al. A narrative review of acute pan?

creatitis and its diagnosis，pathogenetic mechanism，and management[J].

Ann Transl Med，2021，9（1）：69．

[2] Geerse DA，Bindels AJ，Kuiper MA，et al. Treatment of hypophos?

phatemia in the intensive care unit：a review[J]. Crit Care，2010，14（4）：

R147．

[3] Pistolesi V，Zeppilli L，F(xiàn)iaccadori E，et al. Hypophosphatemia in

critically ill patients with acute kidney injury on renal replacement

therapies[J]. J Nephrol，2019，32（6）：895-908．

[4] 劉 博，程玉梅，沈 鋒，等. 低磷血癥與重癥患者不良預(yù)后有

關(guān)：一項(xiàng)1 555例患者的Meta分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30

（1）：34-40．

Liu B，Cheng YM，Shen F，et al. Hypophosphatemia is associated with

poor prognosis of critically ill patients：a meta-analysis of 1 555 patients

[J]. Chin Crit Care Med，2018，30（1）：34-40．

[5] Wozniak H，Dos Santos Rocha A，Beckmann TS，et al. Hypophos?

phatemia on ICU admission is associated with an increased length of

stay in the ICU and time under mechanical ventilation[J]. J Clin Med，

2022，11（3）：581．

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 中國(guó)急性胰腺炎診治指

南（2021）[J]. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2021，26（6）：511-519，535．

Guidelines for diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China

（2021）[J]. Zhejiang Pract Med，2021，26（6）：511-519，535．

[7] Reintam Blaser A，Gunst J，Ichai C，et al. Hypophosphatemia in

critically ill adults and children - A systematic review[J]. Clin Nutr，

2021，40（4）：1744-1754．

[8] Statlender L，Raphaeli O，Bendavid I，et al. Correlations between

first 72 h hypophosphatemia，energy deficit，length of ventilation，and

mortality-a retrospective cohort study[J]. Nutrients，2022，14（7）：1332．

[9] Wang LC，Xiao CX，Chen L，et al. Impact of hypophosphatemia on

outcome of patients in intensive care unit：a retrospective cohort study

[J]. BMC Anesthesiol，2019，19（1）：86．

[10] 蔣佳維，包佳婷，楊 蕊，等. 低磷血癥對(duì)危重患者預(yù)后的影響

[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2022，34（8）：858-862．

Jiang JW，Bao JT，Yang R，et al. Effect of hypophosphatemia on the

prognosis of critically ill patients[J]. Chin Crit Care Med，2022，34（8）：

858-862．

[11] Federspiel CK，Itenov TS，Thormar K，et al. Hypophosphatemia

and duration of respiratory failure and mortality in critically ill patients

[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2018：201-231．

[12] Talakoub R，Bahrami M，Honarmand A，et al. The predicting abil?

ity of serum phosphorus to assess the duration of mechanical ventilation

in critically ill patients[J]. Adv Biomed Res，2017，6：51．

[13] 鮑 強(qiáng)，周明根，廖文華，等. 低磷血癥對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)的

影響[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2021，33（7）：821-825．

Bao Q，Zhou MG，Liao WH，et al. Impact of hypophosphatemia on wean?

ing from mechanical ventilation[J]. Chin Crit Care Med，2021，33（7）：

821-825．

[14] Zaborin A，Gerdes S，Holbrook C，et al. Pseudomonas aeruginosa

overrides the virulence inducing effect of opioids when it senses an

abundance of phosphate[J]. PLoS One，2012，7（4）：e34883．

[15] Santos-Beneit F. Genome sequencing analysis of Streptomyces co?

elicolor mutants that overcome the phosphate-depending vancomycin le?

thal effect[J]. BMC Genomics，2018，19（1）：457．

[16] Baron TH，DiMaio CJ，Wang AY，et al. American gastroentero?

logical association clinical practice update：management of pancreatic

necrosis[J]. Gastroenterology，2020，158（1）：67-75.

[17] Boxhoorn L，Voermans RP，Bouwense SA，et al. Acute pancreati?

tis[J]. Lancet，2020，396（10252）：726-734．

（責(zé)任編輯：周一青）