【摘 要】目的：探討低滴度抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）陽(yáng)性與凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）妊娠結(jié)局的相關(guān)性。方法：篩選2019年1月至2022年1月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心行FET患者的臨床資料共1 562例，根據(jù)ANA檢測(cè)結(jié)果分為低滴度陽(yáng)性組155例和陰性組1 407例，將2組進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后得到陽(yáng)性組與對(duì)照組各48例，進(jìn)行回顧性研究比較2組患者的妊娠結(jié)局。結(jié)果：陽(yáng)性組較對(duì)照組年齡（P=0.027）更大，臨床妊娠率（P=0.008）、活產(chǎn)率（P=0.012）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、單胎早產(chǎn)率、單胎出生體質(zhì)量、單胎出生身長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），低滴度ANA陽(yáng)性是FET臨床妊娠（P=0.008）、活產(chǎn)（P=0.014）的獨(dú)立影響因素，低滴度ANA陽(yáng)性較ANA陰性患者FET更難獲得臨床妊娠（OR=0.325，95%CI=0.140～0.750）和活產(chǎn)（OR=0.342，95%CI=0.146～0.801）。結(jié)論：低滴度ANA陽(yáng)性與FET妊娠結(jié)局有關(guān)，對(duì)臨床妊娠和活產(chǎn)有不利影響。

【關(guān)鍵詞】胚胎移植；抗核抗體；妊娠結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R114 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-07-19

抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）是針對(duì)細(xì)胞核成分為靶抗原產(chǎn)生的自身抗體的總稱。ANA陽(yáng)性常見(jiàn)于自身免疫性疾病，但健康人群中也能檢出，尤其是低滴度陽(yáng)性。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，健康人群ANA陽(yáng)性率約為14%，但滴度較低，多為1∶100，且健康女性的ANA陽(yáng)性率較健康男性更高，高達(dá)19%[1]。既往ANA陽(yáng)性與妊娠結(jié)局間的相關(guān)性研究多針對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unex?plained recurrent spontaneous abortion，URSA）或體外受精/卵胞漿內(nèi)顯微注射-胚胎移植（in vitro fertiliza?tion/intra-cytoplasmic sperm injection-embryo trans?fer，IVF/ICSI-ET）進(jìn)行，針對(duì)凍融胚胎移植（frozenembryo transfer，F(xiàn)ET）的研究極少，且低滴度ANA陽(yáng)性作為在健康人群中也常檢出的免疫異常指標(biāo)，是否對(duì)其提前篩查及干預(yù)均不明確。為探究低滴度ANA陽(yáng)性與FET妊娠結(jié)局間是否存在相關(guān)性，進(jìn)行了研究如下。

1 資料與方法

1.1 資料

取2019年1月至2022年1月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心行FET助孕的不孕癥患者，從中篩選出滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的病例：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡lt;40歲；月經(jīng)周期規(guī)律；使用自然周期制備內(nèi)膜；胚胎來(lái)自夫婦本人的卵母細(xì)胞及精子；近半年內(nèi)未服用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；有反復(fù)著床失敗病史；未經(jīng)治療的慢性子宮內(nèi)膜炎患者；有多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等其他生殖系統(tǒng)疾病病史；ANA中、高滴度陽(yáng)性；除ANA陽(yáng)性外有其他自身免疫性疾病病史；生殖道解剖形態(tài)異常；有高泌乳素血癥、高雄激素血癥、糖尿病等其他內(nèi)分泌疾病病史；夫婦染色體異常；有心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病病史。

將以上篩選出的病例根據(jù)ANA 檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，ANA低滴度陽(yáng)性為低滴度陽(yáng)性組，陰性為陰性組。將篩選出的2組病例以預(yù)測(cè)變量為年齡、體質(zhì)指數(shù)、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、移植胚胎類型、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，卡鉗值為0.02，比例為1∶1使用SPSS軟件進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM），匹配后的2 組命名為陽(yáng)性組與對(duì)照組，進(jìn)行回顧性研究。

1.2 方法

1.2.1 胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 按Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估卵裂期胚胎質(zhì)量。Ⅰ級(jí)：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透亮，碎片lt;10%；Ⅱ級(jí)：卵裂球稍不均勻或形狀稍不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片在10%～20%；Ⅲ級(jí)：卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片gt;20%～50%；Ⅳ級(jí)：卵裂球嚴(yán)重不均勻或形狀嚴(yán)重不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片gt;50%。將I級(jí)胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅱ級(jí)胚胎定義為可用胚胎。

1.2.2 ANA檢測(cè)過(guò)程 進(jìn)入FET周期前采集受檢者靜脈血3 mL于真空采血管中，3 500 r/min離心5 min，取血清檢測(cè)。ANA熒光核型分析采用間接免疫熒光法，使用人上皮HEp-2細(xì)胞系和猴肝組織細(xì)胞兩種生物薄片、德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷試劑公司的ANA熒光核型檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，稀釋比為1∶100、1∶320 和1∶1 000。ANA 滴度≥1∶100 為陽(yáng)性，ANA滴度≥1∶100、lt;1∶320為低滴度陽(yáng)性。

1.2.3 FET周期過(guò)程 進(jìn)入周期后，于月經(jīng)周期第9日始每日超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，確定排卵日。卵裂期胚胎（D3）移植：于排卵日始連續(xù)給予黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）20 mg/d×3 d，排卵后第3天進(jìn)行胚胎移植。囊胚（D5）移植：排卵日始連續(xù)給予黃體酮注射液（同上）20 mg/d×5 d，排卵后第5天進(jìn)行囊胚移植。若排卵日內(nèi)膜厚度lt;7 mm則取消移植。采用玻璃化解凍，每次最多移植兩枚胚胎。

1.2.4 臨床指標(biāo)定義 臨床妊娠定義為移植后35 d超聲下見(jiàn)宮腔內(nèi)存在胎心搏動(dòng)。流產(chǎn)定義為在妊娠28周前失去臨床妊娠?；町a(chǎn)定義為有至少1名存活胎兒分娩。早產(chǎn)定義為在妊娠37周之前分娩存活胎兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量中的正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分間距）[Md（P25，P75）]表示；分類變量以例數(shù)（百分比）表示。使用t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較連續(xù)變量，使用卡方檢驗(yàn)比較分類變量。以年齡lt;35歲賦值0，35歲≤年齡lt;40歲賦值1；ANA陰性賦值0，ANA低滴度陽(yáng)性賦值1進(jìn)行二分類logistic逐步回歸分析，計(jì)算具有95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

共納入1 562例患者，其中低滴度陽(yáng)性組155例、陰性組1 407例。PSM后，共有96例患者（陽(yáng)性組、對(duì)照組各48例）納入本研究，2 組患者間年齡差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.213，P=0.027），陽(yáng)性組年齡更大；余基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；見(jiàn)表1。

2.2 2組患者的妊娠結(jié)局比較

2組患者的臨床妊娠率（χ2=7.119，P=0.008）、活產(chǎn)率（χ2=6.272，P=0.012）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽(yáng)性組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率較對(duì)照組更低；異位妊娠率（χ2=0.000，P=1.000）、流產(chǎn)率（χ2=0.000，P=1.000）、早產(chǎn)率（χ2=0.000，P=1.000）、單胎早產(chǎn)率（χ2=0.044，P=0.835）、單胎出生體質(zhì)量（Z=-1.341，P=0.180）、單胎出生身長(zhǎng)（Z=-1.259，P=0.208）在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陽(yáng)性組雙胎活產(chǎn)僅2例，對(duì)照組無(wú)雙胎活產(chǎn)，故表中數(shù)據(jù)部分缺失（用“/”表示）。見(jiàn)表2。

2.3 低滴度ANA陽(yáng)性、年齡與FET臨床妊娠的logistic回歸分析

年齡未被納入逐步回歸方程，低滴度ANA陽(yáng)性是FET臨床妊娠的獨(dú)立影響因素（OR=0.325，95%CI=0.140～0.750，P=0.008），低滴度ANA陽(yáng)性較ANA陰性患者更難獲得FET臨床妊娠。

2.4 低滴度ANA陽(yáng)性、年齡與FET活產(chǎn)的Logistic回歸分析

年齡未被納入逐步回歸方程，低滴度ANA陽(yáng)性是FET活產(chǎn)的獨(dú)立影響因素（OR=0.342，95%CI=0.146～0.801，P=0.014），低滴度ANA 陽(yáng)性較ANA 陰性患者更難獲得FET活產(chǎn)。

2.5 低滴度ANA陽(yáng)性對(duì)IVF/ICSI胚胎質(zhì)量的影響

比較PSM 后患者前次IVF/ICSI 周期的Gn 天數(shù)（Z=-0.754，P=0.451）、Gn總量（Z=-1.265，P=0.206）、獲卵數(shù)（Z=-0.947，P=0.344）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（Z=-1.892，P=0.058），陽(yáng)性組的優(yōu)質(zhì)胚胎率存在明顯下降趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.6 低滴度ANA陽(yáng)性對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響

比較PSM 后患者FET 周期的排卵前內(nèi)膜厚度（t=-0.473，P=0.638）、排卵前雌二醇水平（Z=-0.557，P=0.578）、排卵前孕酮水平（t=-0.229，P=0.819）、移植日雌二醇水平（Z=-0.524，P=0.600）、移植日孕酮水平（Z=-0.136，P=0.892），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討 論

在上述研究中，匹配前2組間基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在匹配后兩組間基線資料比較中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性組年齡明顯升高，ANA陽(yáng)性率在不同年齡段的健康不孕女性間是否存在差異，需后續(xù)研究論證。在匹配后2組間妊娠結(jié)局的比較中發(fā)現(xiàn)臨床妊娠率、活產(chǎn)率在陽(yáng)性組中均有明顯下降，為排除這種下降與陽(yáng)性組年齡偏高有關(guān)，隨后又進(jìn)行了納入年齡因素的回歸分析，結(jié)果顯示ANA低滴度陽(yáng)性是FET后臨床妊娠、活產(chǎn)的獨(dú)立影響因素，存在不利影響。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性組的優(yōu)質(zhì)胚胎率有明顯下降趨勢(shì)，低滴度ANA陽(yáng)性患者FET臨床妊娠率、活產(chǎn)率的降低可能與胚胎質(zhì)量下降有關(guān)。李穎等[2]同樣發(fā)現(xiàn)ANA會(huì)影響胚胎質(zhì)量，表現(xiàn)在成熟卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等明顯下降。究其原因，Ying Y 等[3]研究發(fā)現(xiàn)卵泡液ANA 與血清ANA 水平成正比，且Li Y等[4]在卵泡液ANA陽(yáng)性患者的卵泡液中發(fā)現(xiàn)明顯增多的細(xì)胞凋亡標(biāo)志物。Wu SQ等[5]同樣發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性抑制細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增殖并加快其凋亡。除細(xì)胞凋亡增加外，González-Chávez SA等[6]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性患者妊娠期間DNA發(fā)生過(guò)度損傷反應(yīng)，這都可能引起胚胎質(zhì)量下降。此外，既往研究中發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性引起的免疫失調(diào)、子宮動(dòng)脈血流受損也可能是影響ANA陽(yáng)性患者妊娠結(jié)局的原因。Dei Zotti F等[7]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性患者的CD4+T細(xì)胞代謝活性增強(qiáng)，18～40歲年齡范圍內(nèi)患者還伴有CD4+T細(xì)胞亞群比例改變，表現(xiàn)為T(mén)H2和TH17CD4+T細(xì)胞比例明顯增加。Pietropolli A等[8]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性患者在整個(gè)月經(jīng)周期中的子宮動(dòng)脈阻力均明顯升高。本研究未發(fā)現(xiàn)低滴度ANA陽(yáng)性會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響，受限于回顧性研究，未分析子宮動(dòng)脈血流，僅在排卵前血清激素水平、排卵前內(nèi)膜厚度、移植日血清激素水平間未發(fā)現(xiàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ANA陽(yáng)性對(duì)FET妊娠結(jié)局的研究較少，但大量研究已證實(shí)ANA陽(yáng)性會(huì)對(duì)IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局造成不利影響，2019年[9]及2023年[10]的Meta分析研究均顯示，ANA陽(yáng)性會(huì)引起IVF/ICSI-ET胚胎著床率、臨床妊娠率明顯下降，流產(chǎn)率明顯升高。但也有極少數(shù)研究得出相反結(jié)論，Chen X等[11]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性與IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)，這可能與未進(jìn)行抗體滴度分組有關(guān)。ANA陽(yáng)性患者的抗體滴度越高，妊娠結(jié)局可能越差，且妊娠前后ANA滴度的變化也可能影響妊娠結(jié)局。Li Y等[12]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性患者IVF/ICSI-ET早期流產(chǎn)率隨著抗體滴度的升高而增加。Sakthiswary R等[13]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性u(píng)RSA患者的流產(chǎn)次數(shù)與抗體滴度明顯相關(guān)。TicconiC等[14]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性u(píng)RSA患者在妊娠早期抗體轉(zhuǎn)陰較妊娠期間抗體持續(xù)陽(yáng)性患者的流產(chǎn)率明顯下降。Sun S等[15]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性u(píng)RSA患者妊娠后的抗體滴度變化是活產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素。此外，也有極少量研究結(jié)論不支持ANA陽(yáng)性患者的抗體滴度與妊娠結(jié)局間存在關(guān)聯(lián)，Zhu Q等[16]研究發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性患者IVF/ICSI-ET胚胎著床率及臨床妊娠率下降，早期流產(chǎn)率升高，但未在亞組分析中發(fā)現(xiàn)此種影響的不同，ANA滴度≤1∶320亞組的IVF/ICSI-ET 妊娠結(jié)局與ANA 滴度gt;1∶320 亞組相似。本研究選取ANA低滴度陽(yáng)性作為陽(yáng)性組，抗體滴度雖低但回歸分析結(jié)果表明陽(yáng)性組FET臨床妊娠及活產(chǎn)的概率僅為對(duì)照組的32.5%（OR=0.325）及34.2%（OR=0.342），已足夠引起重視，更高滴度的ANA對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍需進(jìn)一步研究。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)健康不孕女性的ANA 中滴度（ANA≥1∶320、lt;1∶1 000）陽(yáng)性較為少見(jiàn)，高滴度（≥1∶1 000）陽(yáng)性更是極為少見(jiàn)，樣本數(shù)量的局限性可能是研究較難開(kāi)展的主要原因。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Li XY，Liu X，Cui JJ，et al. Epidemiological survey of antinuclear

antibodies in healthy population and analysis of clinical characteristics

of positive population[J]. J Clin Lab Anal，2019，33（8）：e22965．

[2] 李 穎，蘭永連，梁 毓，等. 抗核抗體對(duì)胚胎發(fā)育的影響研究

[J]. 中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2019，27（11）：1387-1389．

Li Y，Lan YL，Liang Y，et al. Study on the effect of antinuclear antibody

on embryo development[J]. Chin J Birth Health Hered，2019，27（11）：

1387-1389．

[3] Ying Y，Zhong YP，Zhou CQ，et al. A further exploration of the im?

pact of antinuclear antibodies on in vitro fertilization-embryo transfer

outcome[J]. Am J Reprod Immunol，2013，70（3）：221-229．

[4] Li Y，Wang YP，Lan YL，et al. Antinuclear antibodies in follicular

fluid may reduce efficacy of in vitro fertilization and embryo transfer by

invading endometrium and granular cells[J]. Am J Reprod Immunol，

2020，84（4）：e13289．

[5] Wu SQ，Zhang L，Liu XD，et al. Antinuclear antibodies in follicu?

lar fluid may be a risk factor in vitro fertilization and embryo transfer[J].

Am J Reprod Immunol，2022，88（1）：e13560．

[6] González-Chávez SA，Burrola-De Anda JI，Mireles-Canales P，et

al. Dynamics of DNA damage response markers，RAD51 and XRCC1，

throughout the menstrual cycle and pregnancy in healthy women. Incre?

ment during pregnancy and relation to a low titer of antinuclear antibod?

ies[J]. Am J Reprod Immunol，2022，88（4）：e13597．

[7] Dei Zotti F，Moriconi C，Qiu AN，et al. Distinct CD4+ T cell signa?

ture in ANA-positive young adult patients[J]. Front Immunol，2022，13：

972127．

[8] Pietropolli A，Bruno V，Capogna MV，et al. Uterine blood flow indi?

ces，antinuclear autoantibodies and unexplained recurrent miscarriage

[J]. Obstet Gynecol Sci，2015，58（6）：453-460．

[9] Zeng MF，Wen P，Duan JL. Association of antinuclear antibody

with clinical outcome of patients undergoing in vitro fertilization/intracy?

toplasmic sperm injection treatment：a meta-analysis[J]. Am J Reprod

Immunol，2019，82（3）：e13158．

[10] Ticconi C，Inversetti A，Logruosso E，et al. Antinuclear antibodies

positivity in women in reproductive age：from infertility to adverse ob?

stetrical outcomes-a meta-analysis[J]. J Reprod Immunol，2023，155：

103794．

[11] Chen X，Mo ML，Huang CY，et al. Association of serum autoanti?

bodies with pregnancy outcome of patients undergoing first IVF/ICSI

treatment：a prospective cohort study[J]. J Reprod Immunol，2017，122：

14-20．

[12] Li Y，Wang YP，Ma YM，et al. Investigation of the impact of anti?

nuclear antibody on the outcome of in vitro fertilization/intracytoplasmic

sperm injection treatment[J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54（6）：

742-748．

[13] Sakthiswary R，Rajalingam S，Norazman MR，et al. Antinuclear

Antibodies predict a higher number of Pregnancy Loss in Unexplained

Recurrent Pregnancy Loss[J]. Clin Ter，2015，166（2）：98-101．

[14] Ticconi C，Pietropolli A，Borelli B，et al. Antinuclear autoantibod?

ies and pregnancy outcome in women with unexplained recurrent miscar?

riage[J]. Am J Reprod Immunol，2016，76（5）：396-399．

[15] Sun S，Li CC，Kou X，et al. Association of prednisone and anti?

nuclear antibodies with pregnancy outcomes in women with unexplained

recurrent pregnancy loss[J]. Int J Gynaecol Obstet，2021，154（3）：492-

499．

[16] Zhu Q，Wu L，Xu B，et al. A retrospective study on IVF/ICSI out?

come in patients with anti-nuclear antibodies：the effects of prednisone

plus low-dose aspirin adjuvant treatment[J]. Reprod Biol Endocrinol，

2013，11：98．

（責(zé)任編輯：曾 玲）