【摘 要】目的：探討兒童肱骨髁上骨折臨床愈合的現(xiàn)狀及影響因素，建立回歸方程，預(yù)估骨折愈合時(shí)間。方法：采用回顧性研究，選取2021年6月1日至2023年5月30日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的肱骨髁上骨折兒童為研究對象，收集相關(guān)資料，包括一般情況、診療記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)診信息、骨痂形成及骨折臨床愈合時(shí)間等。使用SPSS 23.0進(jìn)行單因素、多因素分析，建立骨痂形成和骨折臨床愈合的線性回歸方程。結(jié)果：①本研究共調(diào)查251例患兒，月齡13～161個(gè)月，平均月齡（69.49±2.16）；男性153例（60.96%），女性98例（39.04%）；伸直型229例（91.23%），屈曲型22例（8.76%）；骨痂形成（距骨折）（17.21±5.73） d，骨痂形成（距手術(shù)）（13.66±5.68） d，骨折臨床愈合（距骨折）（46.67±13.52） d，骨折臨床愈合（距手術(shù)）（41.24±12.98） d。②骨痂形成與等待手術(shù)時(shí)間和總蛋白值有關(guān)，骨折臨床愈合與月齡（X1）、骨折發(fā)生在秋季（X2）、等待手術(shù)時(shí)間（d）（X3）、纖維蛋白原（X4）、手術(shù)時(shí)長（min）（X5）、白蛋白、骨折分型有關(guān)；③采用多重線性回歸可預(yù)測骨痂形成時(shí)間的5.5%或6.2%，骨折臨床愈合時(shí)間的20.8%。兒童肱骨髁上骨折愈合時(shí)間（距離骨折發(fā)生時(shí)間點(diǎn)）Y=22.274+0.118X1-5.233X2+0.047X3+3.139X4+0.058X5，R2=0.225，調(diào)整后R2=0.208，德賓-沃森系數(shù)=1.953，F(xiàn)=13.528，P=0.001。結(jié)論：兒童肱骨髁上骨折發(fā)生在每年7～9月，患兒年齡越小，骨折臨床愈合時(shí)間越短；通過縮短等待手術(shù)時(shí)間、降低纖維蛋白原值、縮短手術(shù)時(shí)間等方式可縮短骨折臨床愈合時(shí)間。利用回歸方程可初步預(yù)測骨折愈合時(shí)間，協(xié)助醫(yī)患安排復(fù)診和取出裝置，避免長期石膏固定和多次就診。

【關(guān)鍵詞】兒童；肱骨髁上骨折；骨折臨床愈合時(shí)間；影響因素

【中圖分類號】R726.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-11-10

兒童肱骨髁上骨折指發(fā)生在肱骨內(nèi)外髁上緣3cm 以內(nèi)的肱骨遠(yuǎn)端骨折，臨床分為屈曲型和伸直型，其中95%為伸直型。臨床治療通常采用手法復(fù)位石膏外固定，對于不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折首選閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，必要時(shí)選擇切開復(fù)位[1]。骨折愈合分為3個(gè)期，血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂塑形期，研究表明兒童骨折臨床愈合在第一階段較成人縮短[2]。骨折愈合的影響因素包括全身、局部和醫(yī)源性因素；全身因素包括年齡[3]、健康等；局部因素包括骨折移位和復(fù)位質(zhì)量[4]、骨折斷端血供、皮質(zhì)粉碎性損傷[4]、軟組織損傷、感染和軟組織嵌入等；醫(yī)源性因素包括反復(fù)手法復(fù)位、損傷局部軟組織及骨外膜、手術(shù)操作不當(dāng)、過多剝離骨膜、破壞了軟組織及骨的血供等；此外，各種生長因子、微量元素等也在骨折愈合和改建過程中發(fā)揮重要作用；但使用非甾體類藥物[5]、肥胖[6]不影響兒童骨折臨床愈合時(shí)間。肱骨髁上骨折復(fù)位后采用石膏固定，骨折愈合穩(wěn)定后拆除石膏，但目前由于缺乏確切的骨折愈合時(shí)間，患兒需多次就診確認(rèn)骨折是否愈合，導(dǎo)致反復(fù)就醫(yī)或延遲就醫(yī)。多次復(fù)診將增加患者治療成本，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作負(fù)擔(dān)；延長石膏固定時(shí)間將增加關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前對于骨折愈合的預(yù)測模型包括機(jī)械調(diào)節(jié)愈合模型、生物調(diào)節(jié)愈合模型和耦合機(jī)械生物調(diào)節(jié)愈合模型，雖然這些模型可幫助預(yù)測愈合結(jié)果，但目前尚不成熟，且不能提供確切的骨折愈合時(shí)間[8-9]。因此本研究聚焦兒童四肢骨折中最常見的肱骨髁上骨折，分析通過手術(shù)治療后骨痂形成和骨折臨床愈合的影響因素，建立兒童肱骨髁上骨折臨床愈合時(shí)間的回歸方程，為患者出院健康教育和復(fù)診時(shí)間提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月1日至2023年5月30日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科接受肱骨髁上骨折手術(shù)治療的兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肱骨髁上骨折；②患者年齡為0～18歲；③采用手術(shù)治療，包括切開復(fù)位和閉合復(fù)位；④有明確復(fù)診拔克氏針記錄；⑤有連續(xù)的X片復(fù)查結(jié)果；⑥既往身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染或開放性骨折；②無復(fù)診記錄；有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等；③病理性骨折；④骨折術(shù)后合并切口感染。本研究共調(diào)查251例患兒，最小13個(gè)月，最大161個(gè)月，平均（69.49±2.16）個(gè)月；男性153例，女性98例；右側(cè)骨折107例，左側(cè)骨折144例；切開復(fù)位172例，閉合復(fù)位79例；無神經(jīng)損傷171例，橈神經(jīng)損傷59例，尺神經(jīng)損傷7例，正中神經(jīng)損傷6例，合并橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷2例，橈神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷5例，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷1例。本研究為橫斷面調(diào)查研究，研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會討論，倫理號為（2022）年倫審（研）第（283）號。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集方法 通過文獻(xiàn)查閱篩選可能影響兒童骨折愈合的影響因素，通過無紙化電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)資料，包括患者的年齡、性別、居住地、骨折肢體與分型、神經(jīng)損傷情況、骨折時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長、主刀醫(yī)生、內(nèi)固定裝置數(shù)、術(shù)前術(shù)后體溫、血紅蛋白值、總蛋白值、白蛋白值、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、復(fù)診記錄、X線片出現(xiàn)骨痂時(shí)間、拔除克氏針時(shí)間等。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 骨痂形成時(shí)間 將X線片首次觀察到骨痂形成與骨折發(fā)生之間的時(shí)間差定義為骨痂形成時(shí)間（距骨折）；將X片首次觀察到骨痂形成與手術(shù)時(shí)間之間的時(shí)間差定義為骨痂形成時(shí)間（距手術(shù)）。

1.2.2.2 骨折臨床愈合時(shí)間 將取出克氏針與骨折發(fā)生之間的時(shí)間差定義為臨床骨折愈合時(shí)間（距骨折）；將取出克氏針與手術(shù)時(shí)間之間的時(shí)間差定義為骨折臨床愈合時(shí)間（距手術(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以列數(shù)顯示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。將患兒一般資料，如年齡、性別、骨折季節(jié)、居住地、術(shù)前是否反復(fù)復(fù)位、手術(shù)方式、骨折分型、神經(jīng)損傷類型、骨折肢體、總蛋白、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、血紅蛋白、骨折后等待手術(shù)時(shí)間（d）、手術(shù)時(shí)間（min）等作為自變量，將骨痂形成時(shí)間（d）和骨折臨床愈合時(shí)間（d）作為因變量進(jìn)行影響因素分析。當(dāng)自變量為二分類變量，因變量符合正態(tài)分布時(shí)，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；當(dāng)自變量為多分類變量，因變量為連續(xù)變量采用單因素方差分析；當(dāng)自變量為連續(xù)分類的等級變量時(shí)采用斯皮爾曼檢驗(yàn)，當(dāng)自變量為連續(xù)分類的非等級變量采用皮爾遜相關(guān)性檢驗(yàn)；最后將有意義的變量（Plt;0.1）帶入回歸線性模型（步進(jìn)法），建立骨折臨床愈合時(shí)間模型，分類變量進(jìn)行啞變量處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 骨痂形成及骨折臨床愈合時(shí)間

兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療后骨痂形成時(shí)間（距骨折）是（17.21±5.73） d，骨痂形成時(shí)間（距手術(shù)）是（13.66±5.68） d；骨折臨床愈合時(shí)間（距骨折）是（46.67±13.52） d，最短為15.67 d，最長為96.96 d；骨折臨床愈合（距手術(shù)）是（41.25±12.98） d，最短為11.00 d，最長為88.00 d。

2.2 骨痂形成及骨折臨床愈合影響因素的單因素分析

影響骨痂形成的因素包括：季節(jié)、等待手術(shù)時(shí)間、總蛋白值（表1、3）。影響骨折臨床愈合的因素包括骨折發(fā)生的季節(jié)、性別、骨折分型、術(shù)前反復(fù)復(fù)位、手術(shù)時(shí)間、等待手術(shù)時(shí)間、月齡、纖維蛋白原值、白蛋白值（表2、3）。

2.3 骨痂形成時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間影響因素的多因素分析

將單因素分析及文獻(xiàn)中有意義（Plt;0.1）的變量作為自變量，將骨痂形成和骨折臨床愈合時(shí)間作為因變量，進(jìn)行多因素分析，分類變量進(jìn)行啞變量賦值（性別：男=00，女=01；季節(jié)：春季=0000，夏季=0100，秋季=0010，冬季=0001；骨折分型：伸直型=00，屈曲型=01；術(shù)前復(fù)位：未復(fù)位=00，復(fù)位=01）。采用線性回歸（步進(jìn)法），建立回歸方程。共線性診斷顯示，模型的容忍程度為0.895～0.998，方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）為1.002～1.117≈1，變量間不存在共線性。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，骨痂形成與等待手術(shù)時(shí)間、總蛋白值有關(guān)，解釋了變異的6.2%和5.5%。見表4、5。骨折臨床愈合與兒童月齡、骨折發(fā)生季節(jié)、等待手術(shù)時(shí)間、纖維蛋白原、白蛋白值、手術(shù)時(shí)間、骨折分型有關(guān)，解釋了變異的20.8%和5.5%。見表6、7。

3 討 論

3.1 臨床宜采用骨折時(shí)間預(yù)測骨折臨床愈合時(shí)間

本次研究中以骨折發(fā)生時(shí)間建立的預(yù)測骨折愈合時(shí)間的線性回歸方程，解釋變量的20.8%，優(yōu)于以手術(shù)時(shí)間建立的方程（R2=0.055），臨床通過骨折發(fā)生時(shí)間預(yù)測骨折愈合時(shí)間可能比采用手術(shù)時(shí)間預(yù)測骨折愈合時(shí)間更可靠，也優(yōu)于對骨痂形成時(shí)間的預(yù)測（R2=0.055/0.062）。骨折發(fā)生后血腫機(jī)化立即開始，早期血腫對骨折愈合具有重要意義。四肢骨折術(shù)中骨折端血腫回植，可促進(jìn)骨折術(shù)后早期成骨細(xì)胞的增殖和分化，縮短患者骨折愈合時(shí)間[10]；血腫內(nèi)炎性反應(yīng)、免疫細(xì)胞及其相關(guān)因子對骨折愈合具有正性或負(fù)性調(diào)節(jié)作用[11]。骨折的修復(fù)從骨折時(shí)開始，而非從術(shù)后開始，因此，相比于手術(shù)時(shí)間，臨床更適合采用骨折時(shí)間預(yù)測骨折愈合時(shí)間。

3.2 骨折臨床愈合時(shí)間與骨折發(fā)生季節(jié)有關(guān)

本研究中根據(jù)骨折發(fā)生月份劃分骨折發(fā)生季節(jié)，發(fā)生在7～9月的骨折，其臨床愈合時(shí)間最短（見表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。重慶地區(qū)春夏秋冬平均溫度為11～18 ℃、20～27 ℃、25～33 ℃、4～8 ℃，季節(jié)對骨折臨床愈合的影響考慮與環(huán)境溫度有關(guān)。重慶7～9月的平均氣溫高于其他季節(jié)，說明一定程度的高溫可能有利于骨折愈合。朱宗令等[12]的研究結(jié)果認(rèn)為溫度較高時(shí)會促進(jìn)骨痂的形成和骨折愈合，可采用局部加溫裝置促進(jìn)骨折愈合。溫?zé)岑煼ㄓ欣诳s短骨缺損臨床愈合時(shí)間，促進(jìn)骨缺損臨床愈合[13]。艾灸聯(lián)合TDP治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折能夠提高臨床療效，縮短疼痛、腫脹消失時(shí)間，促進(jìn)骨痂生成，加快骨折的臨床愈合[14]。

3.3 早期手術(shù)可縮短兒童肱骨髁上骨折的臨床愈合時(shí)間

本研究中，患兒骨折后等待手術(shù)時(shí)間平均為（82.817±56.598） h，有2 例因復(fù)位后骨折移位，骨折后超2周行手術(shù)治療。單因素及多因素分析顯示，等待手術(shù)時(shí)間與骨折臨床愈合時(shí)間呈正相關(guān)。骨折后3 d內(nèi)清除原始血腫塊有可能造成骨性結(jié)構(gòu)延遲愈合，在未受干擾時(shí)原始血腫可能啟動了骨的愈合過程[15]，因此骨折后早期手術(shù)將減少對局部血腫形成的影響。骨折后延長等待手術(shù)的時(shí)間可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[16]。四肢骨折患者早期手術(shù)，有助于改善凝血功能，縮短骨折臨床愈合時(shí)間[17]。骨折后等待手術(shù)時(shí)間，與患兒是否及時(shí)就診、按時(shí)完善術(shù)前檢查、自身健康狀況、醫(yī)療環(huán)境、照顧者認(rèn)知等因素相關(guān)。引導(dǎo)患兒及時(shí)準(zhǔn)確就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)就診流程，縮短骨折后等待手術(shù)時(shí)間有利于縮短兒童骨折臨床愈合時(shí)間。

3.4 年齡與兒童骨折臨床愈合時(shí)間與呈正相關(guān)

本研究中兒童肱骨髁上骨折患兒的年齡為1～12歲，月齡與骨折臨床愈合時(shí)間呈正相關(guān)，與骨痂形成時(shí)間無關(guān)。兒童相較于成人骨折愈合速度快。年齡不影響成人臨床骨折臨床愈合時(shí)間[18]；但年齡是兒童骨折臨床愈合的重要影響因素[3]，與成人相比兒童骨折臨床愈合在第一階段較成人縮短[1]，年齡對骨折臨床愈合的影響在基因表達(dá)水平與骨骼臨床愈合、免疫和炎癥等生物工程相關(guān)的功能有關(guān)[19]。本研究中，月齡與骨折愈合時(shí)間為弱正相關(guān)（0.342），而與骨痂形成時(shí)間無明顯相關(guān)。相比于高年齡段兒童，低年齡段兒童應(yīng)縮短復(fù)診時(shí)間間隔，采用回歸方程預(yù)測復(fù)診時(shí)間，可有利于避免石膏固定時(shí)間過長導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。

3.5 高纖維蛋白原將延長骨折臨床愈合時(shí)間

血液凝固過程中，纖維蛋白原可對血小板黏附機(jī)制及血小板聚集機(jī)制產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用，在骨折愈合中占重要地位，骨折患者纖維蛋白原值高于普通人[20]。兒童四肢骨折中纖維蛋白原值與骨折臨床愈合時(shí)間呈正相關(guān)[21-22]，已發(fā)表的研究認(rèn)為纖維蛋白原水平較高的患者更可能發(fā)生骨不連[23]。纖維蛋白原及其產(chǎn)物與凝血功能相關(guān)，高血清表達(dá)提示患者血流緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)狀態(tài)不佳，骨組織供氧、供血及營養(yǎng)物質(zhì)較差，骨組織修復(fù)能力降低，骨折臨床愈合時(shí)間延長[21]。臨床對高纖維蛋白原水平的患兒需持續(xù)監(jiān)測，提供相應(yīng)措施，減少其對骨折臨床愈合時(shí)間的影響?？赏ㄟ^口服十二味續(xù)骨膠囊可通過改善凝血、纖溶活性而預(yù)防血栓的形成，促進(jìn)骨折臨床愈合[24]。

3.6 女性患兒骨折臨床愈合時(shí)間短于男性患兒

本研究中研究樣本均≤13歲，在單因素分析中性別被證明與骨折臨床愈合有關(guān)，女性骨折臨床愈合時(shí)間短于男性。已發(fā)表的研究認(rèn)為，骨骼微結(jié)構(gòu)在皮質(zhì)孔隙度上的差異可能導(dǎo)致骨折復(fù)位治療中的性別差異，不同性別間的差異最早在出現(xiàn)在6歲時(shí)[25]。性別可能是骨折愈合的影響因素，在未來研究中可在區(qū)分年齡段的基礎(chǔ)上，分析性別對骨折愈合的影響。

3.7 手術(shù)時(shí)間越長預(yù)示骨折愈合需要更多時(shí)間

兒童肱骨髁上骨折手術(shù)時(shí)間與患者疾病因素和醫(yī)療條件有關(guān)。患兒BMI值、骨折移位情況等與骨折愈合時(shí)間有關(guān)。除疾病相關(guān)因素外，手術(shù)方式和手術(shù)難易程度也影響手術(shù)時(shí)間。閉合復(fù)位手術(shù)較切開復(fù)位手術(shù)時(shí)間更短，但手術(shù)方式并不影響骨痂形成時(shí)間和骨折愈合時(shí)間[26]。骨折復(fù)位的難度與患兒肥胖呈正相關(guān)，雖然肥胖被認(rèn)為與骨折愈合時(shí)間無關(guān)[6]，但肥胖將加大手法復(fù)位恢復(fù)肢體長度的難度，而通過手法復(fù)位恢復(fù)肢體長度可縮短手術(shù)時(shí)間[27]。此外，手術(shù)時(shí)間長短還與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的團(tuán)隊(duì)配合、豐富的工作經(jīng)驗(yàn)有助于縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上，本研究采用大樣本橫斷面回顧性研究，從影響骨折的全身因素、局部因素、醫(yī)源性因素分析骨折臨床愈合時(shí)間及影響因素，建立兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療后臨床愈合時(shí)間的回歸方程，通過實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)結(jié)果和病歷資料，可有效預(yù)測兒童肱骨髁上骨折的臨床愈合時(shí)間，幫助患者確定復(fù)診和拔除內(nèi)固定裝置的時(shí)間，指導(dǎo)患者及照顧者明確復(fù)診時(shí)間，優(yōu)化復(fù)診流程。通過骨折發(fā)生季節(jié)、患兒的月齡、纖維蛋白原值、等待手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長等可預(yù)測骨折臨床愈合時(shí)間。臨床可通過熱療、控制纖維蛋白原值、縮短手術(shù)等待時(shí)間和手術(shù)時(shí)間等方式減少骨折臨床愈合所需要的時(shí)間。

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（責(zé)任編輯：曾 玲）