Research progress on effects of frailty on postoperative outcomes of patients with colorectal cancer

LI Yan， ZHANG Yongmei， XU Xiaoyan， XIAO Hong， QIN Yi， REN Xu

Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author "ZHANG Yongmei， E?mail： hulizym@yeah.net

Keywords""""frailty；"colorectal cancer；"disease outcome；"nursing；review

摘要""對(duì)結(jié)直腸癌病人的衰弱機(jī)制及危險(xiǎn)因素、術(shù)前衰弱評(píng)估工具、衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響、衰弱的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為結(jié)直腸癌病人的衰弱識(shí)別、衰弱預(yù)防和護(hù)理管理等提供參考。

關(guān)鍵詞""衰弱；結(jié)直腸癌；疾病轉(zhuǎn)歸；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.010

衰弱（frailty）是一種復(fù)雜的老齡化問題，病人的主要特征包括生理儲(chǔ)備能力下降、易遭受損害、應(yīng)對(duì)壓力的能力降低等，可能導(dǎo)致個(gè)體內(nèi)部平衡狀態(tài)不穩(wěn)定。與無衰弱病人相比，衰弱病人面對(duì)壓力源時(shí)更脆弱，受到內(nèi)外應(yīng)激源刺激時(shí)更可能產(chǎn)生不良的健康結(jié)局。結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）病人通常伴有衰弱癥狀，可導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、功能狀況下降甚至死亡，極大地影響了病人生命質(zhì)量^[1?2]。已有數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌病人約占全球癌癥病人的10%^[3]，術(shù)前衰弱在結(jié)直腸癌病人中的發(fā)生率高達(dá)43.8%^[4]，術(shù)前衰弱病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)約增加50%^[5]，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是無衰弱病人的2～3倍^[6]?，F(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌病人的衰弱機(jī)制及危險(xiǎn)因素、術(shù)前衰弱評(píng)估工具、衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響、衰弱的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)直腸癌病人衰弱識(shí)別、衰弱預(yù)防和護(hù)理管理措施制定等提供參考，改善病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

1 "結(jié)直腸癌病人的衰弱機(jī)制及危險(xiǎn)因素

結(jié)直腸癌是常見的老年消化道惡性腫瘤，是導(dǎo)致不良結(jié)局的重要原因之一^[7]。衰弱是老化過程中最突出的健康問題，病人多伴有身體功能和健康狀態(tài)減退。早期識(shí)別結(jié)直腸癌病人的衰弱機(jī)制和危險(xiǎn)因素，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，是管理結(jié)直腸癌病人衰弱的關(guān)鍵。已有研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌病人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)影響因素較多，涵蓋了多個(gè)系統(tǒng)的病理生理改變，并受到身體機(jī)能、社會(huì)環(huán)境、心理狀態(tài)和環(huán)境差異的影響^[8]。張艷等^[9?10]研究結(jié)果顯示，病人疾病嚴(yán)重程度、藥物應(yīng)用、抑郁情況、認(rèn)知功能、學(xué)識(shí)和文化程度、財(cái)務(wù)狀況、生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變和遺傳因素等均會(huì)影響結(jié)直腸癌病人衰弱的發(fā)生。劉盼等^[11?12]研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌病人的衰弱也與其年齡、性別、體重、吸煙情況、酗酒情況、運(yùn)動(dòng)狀況、初次疾病、睡眠狀況有關(guān)。Chen等^[13?14]研究后發(fā)現(xiàn)，受教育水平較低且經(jīng)濟(jì)狀況較差并居住在偏僻地區(qū)的女性病人較男性病人更易出現(xiàn)衰弱情況。Arends等^[15?16]研究表明，結(jié)直腸癌病人常因腸內(nèi)微生物氧化與抗氧化平衡失調(diào)而出現(xiàn)身體衰弱，且結(jié)直腸癌本身也可能導(dǎo)致病人炎癥細(xì)胞增多，身體炎癥反應(yīng)發(fā)生，從而影響營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，病人肌肉蛋白合成和消耗降低，骨骼肌數(shù)量減少，肌力下降，肌肉萎縮和術(shù)前虛弱風(fēng)險(xiǎn)增加。通過研究結(jié)直腸癌與炎癥、代謝失調(diào)、激素失衡以及肌肉萎縮間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，衰弱與C?反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α以及降鈣素原等炎癥標(biāo)志物有關(guān)^[17?18]。此外，維生素D、血清白蛋白、皮質(zhì)醇、睪酮、脫氫表雄酮等生物學(xué)指標(biāo)也可用于評(píng)估病人的衰弱狀態(tài)。

2 "結(jié)直腸癌術(shù)前衰弱評(píng)估工具

衰弱評(píng)估是術(shù)前衰弱管理的首要環(huán)節(jié)，除篩查病人的生物標(biāo)志物外，還可以通過使用特定的篩查工具評(píng)估結(jié)直腸癌病人的衰弱狀況。

2.1 Fried衰弱表型量表（Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)FP）

FFP由Fried等^[19]于2001年開發(fā)，主要從病人生理角度解釋衰弱的臨床癥狀。該量表涵蓋了5個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即體重減輕、行走速度降低、握力減弱、身體活動(dòng)不足、感到疲勞，如病人滿足其中3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)則可確定為衰弱綜合征；如病人滿足其中1個(gè)或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)則被視為處于衰弱早期階段。目前，F(xiàn)FP已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等地得到廣泛應(yīng)用，能夠有效預(yù)測(cè)病人在疾病、身體功能衰退、住院、殘疾和死亡率等方面的衰弱風(fēng)險(xiǎn)。但該量表也存在一定局限性，如未描述病人方面的潛在影響因素（認(rèn)知障礙、社會(huì)因素和生物學(xué)基礎(chǔ)等）；病人身體功能受損時(shí)，測(cè)量結(jié)果不能準(zhǔn)確反映其真實(shí)狀況。

2.2 衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）

FI由Mitnitski等^[20]基于累積缺陷模型創(chuàng)建，可以反映疾病嚴(yán)重程度和接近死亡的程度，以便了解不同病人的衰弱差異。該指數(shù)主要涉及病人的身體、癥狀、體征、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等因素。研究人員可根據(jù)研究目的和研究對(duì)象特點(diǎn)調(diào)整健康缺陷變量的數(shù)量和內(nèi)容。一般而言，當(dāng)研究項(xiàng)目涉及的變量超過50個(gè)時(shí)才能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不良健康狀況。FI=個(gè)體某個(gè)時(shí)間點(diǎn)存在的健康缺陷指標(biāo)數(shù)量/總測(cè)量的健康缺陷指標(biāo)數(shù)量，取值為0～1，數(shù)值越大表示衰弱程度越嚴(yán)重。按照我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，lt;0.12為沒有衰弱，0.12～lt;0.25為衰弱前期，≥0.25為衰弱^[21]。FI評(píng)估項(xiàng)目較多且復(fù)雜，所需時(shí)間較長(zhǎng)，給臨床使用帶來一定困難，故有研究者對(duì)FI進(jìn)行改進(jìn)，提出了改良版的FI，即5項(xiàng)改良衰弱指數(shù)量表（5?mFI）和11項(xiàng)改良衰弱指數(shù)量表（11?mFI）。

2.3 FRAIL量表（Frail Scale，F(xiàn)S）

FRAIL量表是基于FFP和FI設(shè)計(jì)形成，具有實(shí)施簡(jiǎn)單、適用性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確、重復(fù)地評(píng)估衰弱情況，有利于診斷臨床病癥。該量表包括5項(xiàng)內(nèi)容，即疲乏（過去4周內(nèi)感到疲乏）、抵抗力（獨(dú)自上下樓梯有困難或耐力減退）、步行能力（自由行走能力下降）、疾病情況（過去或現(xiàn)在有5種以上疾病診斷）、體重減輕（短時(shí)間內(nèi)體重下降超過5%），滿足任意1項(xiàng)計(jì)1分，總分0～5分，得分越高表示衰弱程度越嚴(yán)重，0分表示沒有衰弱，1～2分表示衰弱前期，≥3分表示衰弱^[22]。但FRAIL量表包含的所有條目均由病人自我報(bào)告，可能因自我認(rèn)知偏差導(dǎo)致不能有效反映真實(shí)情況，故需對(duì)FRAIL量表進(jìn)行更深入研究，以便準(zhǔn)確評(píng)估和識(shí)別衰弱。

2.4 臨床衰弱評(píng)分（Clinical Frailty Scale，CFS）

目前，CFS已被廣泛用于評(píng)估衰弱^[23]，該評(píng)分依據(jù)病人日常生活功能和疾病嚴(yán)重程度確定衰弱等級(jí)，總分1～9分，得分越高表示衰弱程度越嚴(yán)重，1分表示極度健康，2分表示正常狀態(tài)，3分表示保持良好的健康狀況，4分表示容易受傷，5分表示輕微衰弱，6分表示中度衰弱，7分表示重度衰弱，8分表示極端衰弱，9分表示病人處于最后階段，評(píng)分≥5分視為病人處于衰弱狀態(tài)。但由于CFS為等級(jí)評(píng)定表，無明確條目，其適用性有限。

2.5 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）

EFS由Rolfson等^[24]編制，主要用于對(duì)擇期手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估。該量表由9個(gè)方面和2項(xiàng)實(shí)際測(cè)試構(gòu)成，包括認(rèn)知理解、常規(guī)健康狀況、功能自主性、社會(huì)關(guān)懷、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理情緒、控制力和功能能力多個(gè)領(lǐng)域，并涵蓋畫鐘表測(cè)試和計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試。量表總分為0～17分，得分越高表示衰弱程度越嚴(yán)重，0～4分表示沒有衰弱，5～6分表示衰弱初期階段，7～8分表示輕度衰弱，9～10分表示中度衰弱，≥11分表示重度衰弱。目前，我國(guó)關(guān)于EFS在結(jié)直腸癌手術(shù)病人中的應(yīng)用研究較少，需要進(jìn)一步探索。

2.6 其他

可通過短期4.5 m步行速度測(cè)試、6 min步行速度試驗(yàn)、起坐試驗(yàn)、站立平衡測(cè)試等體能篩查評(píng)估病人衰弱狀況，也可采用老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表和工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activity of daily living，IADL）量表、弱勢(shì)老年人調(diào)查?13問卷（Vulnerable Elders Survey?13，VES?13）、格羅寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator，GFI）、老年篩查工具?8（Geriatric?8，G?8）、老年人衰弱指數(shù)（Frailty Index for Elders，F(xiàn)IFE）以及Sunfrail工具（Sunfrail Tool，ST）等評(píng)估病人身體衰弱情況。應(yīng)用相關(guān)評(píng)估工具識(shí)別病人衰弱狀況是管理衰弱的理想策略，但目前關(guān)于衰弱評(píng)估工具有效性的實(shí)質(zhì)性證據(jù)相對(duì)較少。未來可借助廣泛、多元化的研究方法確立診斷衰弱的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

3 "衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

3.1 衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后住院時(shí)間、再入院以及轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的影響

結(jié)直腸癌病人術(shù)前衰弱狀態(tài)可能延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增高病人再入院率和轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。Makary等^[25]研究結(jié)果顯示，中度衰弱病人的住院時(shí)間延長(zhǎng)44%～53%，衰弱病人的住院時(shí)間延長(zhǎng)65%～89%。一項(xiàng)針對(duì)41 455例老年胃腸道癌癥病人的研究結(jié)果顯示，衰弱病人住院時(shí)間延長(zhǎng)^[26]，與Abdelfatah等^[27]研究結(jié)果相似。但虛弱是否會(huì)影響病人的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)局仍需進(jìn)一步研究。Robinson等^[28]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前結(jié)直腸癌衰弱病人術(shù)后1個(gè)月的再入院率高于非衰弱病人。Al?Khamis等^[29]研究發(fā)現(xiàn)，改良衰弱指數(shù)評(píng)分較高的病人術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，非計(jì)劃再入院率增高，出院目的地為非家庭的風(fēng)險(xiǎn)增加。Chesney等^[30]研究結(jié)果顯示，胃腸道癌癥衰弱病人術(shù)后第5年居家時(shí)間延長(zhǎng)率降低，轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期護(hù)理的時(shí)間延長(zhǎng)。

3.2 衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后生存率及死亡率的影響

結(jié)直腸癌病人的衰弱與其術(shù)后生存率及死亡率存在關(guān)聯(lián)。Ogata等^[31]研究發(fā)現(xiàn)，5?mFI可用于預(yù)測(cè)老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后長(zhǎng)期生存率。Ommundsen等^[32]研究表明，與非衰弱病人（5年生存率為66%）相比，衰弱病人的5年生存率較低（24%）。Souwer等^[33]研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d衰弱病人的死亡率為無衰弱病人的6倍，術(shù)后3個(gè)月至半年衰弱病人死亡率為無虛弱病人的9倍。Knight等^[34]的隊(duì)列研究顯示，結(jié)直腸癌病人的術(shù)前衰弱與術(shù)后死亡率等有關(guān)。已有研究結(jié)果顯示，衰弱程度與臨床結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，衰弱程度越嚴(yán)重，臨床結(jié)局越差^[35]。但隨著病人年齡增長(zhǎng)衰弱可能加重^[36]，長(zhǎng)期隨訪的病人中衰弱與死亡率的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度可能下降。

3.3 衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的影響

衰弱與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān)。結(jié)直腸癌衰弱病人術(shù)后常見并發(fā)癥為吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、深靜脈血栓、肺炎和肺部感染等^[37]。已有研究結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱病人的1～4倍^[38?40]，衰弱增加了結(jié)直腸癌病人的機(jī)體易感性，導(dǎo)致病人在面對(duì)手術(shù)等急性應(yīng)激時(shí)應(yīng)對(duì)能力及耐受力下降，身體免疫功能降低，抵抗力減退，需長(zhǎng)時(shí)間住院治療，影響病人術(shù)后機(jī)體康復(fù)^[41]。低蛋白血癥是老年衰弱病人術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，手術(shù)刺激會(huì)導(dǎo)致病人身體能量消耗增多，血漿白蛋白吸收增多，同時(shí)，炎癥因子、白細(xì)胞介素?6和C反應(yīng)蛋白含量增加，引起血管內(nèi)血液凝固、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管通透性增加，且由于下丘腦?垂體?腎上線皮質(zhì)軸的作用，加之膠體溶質(zhì)從毛細(xì)血管滲出，機(jī)體蛋白質(zhì)合成下降，最終可導(dǎo)致結(jié)直腸癌病人術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥^[42?44]。研究表明，結(jié)直腸癌衰弱病人術(shù)后尿路感染發(fā)生率為非衰弱病人的1.5倍，嚴(yán)重衰弱病人尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，病人甚至在出院后也可能出現(xiàn)尿路感染^[45?46]。提示應(yīng)對(duì)結(jié)直腸癌衰弱病人進(jìn)行高效且精準(zhǔn)的評(píng)估，分析和預(yù)測(cè)衰弱危險(xiǎn)因素，并采用多種干預(yù)方法減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后譫妄的影響

術(shù)后譫妄是指進(jìn)行外科手術(shù)麻醉后，病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的異常狀態(tài)，表現(xiàn)為記憶、專注力和認(rèn)知能力減退，是老年病人最普遍、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常在術(shù)后1～3 d出現(xiàn)^[47]。已有研究結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%～56%，與術(shù)前衰弱評(píng)估得分較低的病人相比，評(píng)分較高的病人更易出現(xiàn)術(shù)后譫妄，影響病人康復(fù)和轉(zhuǎn)歸情況^[48?50]。張丹丹^[51]研究發(fā)現(xiàn)，改良衰弱指數(shù)量表可以有效預(yù)測(cè)病人術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Raats等^[52]對(duì)擇期和急性結(jié)直腸手術(shù)病人深入分析，結(jié)果顯示，與無譫妄病人相比，譫妄病人入院時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)，死亡率增加。結(jié)直腸癌衰弱病人是發(fā)生術(shù)后譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)及早識(shí)別病人術(shù)前衰弱狀況，并根據(jù)治療計(jì)劃采取相應(yīng)護(hù)理措施。

3.5 衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后失能的影響

從老年醫(yī)學(xué)角度來看，術(shù)后失能是指病人在手術(shù)后無法獨(dú)立進(jìn)行日常生活。Gearhart等^[53]對(duì)1 676例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)20.5%的病人出院時(shí)獨(dú)立性喪失，與Giannotti等^[54]研究結(jié)果相似。老年癌癥病人治療的重要目標(biāo)之一是維持病人身體功能的獨(dú)立性。一項(xiàng)預(yù)測(cè)胃腸道腹部手術(shù)后病人失能情況的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱更容易使病人失能^[55]。Owodunni等^[56]研究發(fā)現(xiàn)，處于虛弱狀態(tài)且手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分較高的病人更易失能，提示術(shù)前的衰弱篩查可用于術(shù)后獨(dú)立能力喪失情況預(yù)測(cè)。目前，對(duì)衰弱致使結(jié)直腸癌病人術(shù)后獨(dú)立性喪失的機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步探索。

4 "結(jié)直腸癌病人衰弱的干預(yù)措施

結(jié)直腸癌治療的首選方法是手術(shù)，手術(shù)易導(dǎo)致老年病人免疫功能下降、內(nèi)分泌紊亂，加速衰弱發(fā)生，增加術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。衰弱是可逆的，臨床可采用多模式預(yù)康復(fù)措施、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉、老年綜合評(píng)估等進(jìn)行衰弱管理。

4.1 預(yù)康復(fù)措施

預(yù)康復(fù)是結(jié)直腸手術(shù)病人的重要干預(yù)手段之一，旨在通過使用多方面、多學(xué)科的干預(yù)措施提升病人生理機(jī)能，增強(qiáng)病人承受手術(shù)壓力的能力，促進(jìn)病人術(shù)后身體功能恢復(fù)，預(yù)防可能對(duì)病人造成的不良影響^[57]。多模式預(yù)康復(fù)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、戒煙限酒和減少并發(fā)癥等。已有研究結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌病人住院期間實(shí)施為期4周的多模式預(yù)康復(fù)計(jì)劃，每周進(jìn)行3次高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理支持，可有效降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人功能狀態(tài)^[58]。Guo等^[59]研究結(jié)果顯示，預(yù)康復(fù)可以減少癌癥衰弱病人的平均住院時(shí)長(zhǎng)。Janssen等^[60]通過指導(dǎo)病人居家鍛煉、給予病人飲食建議、貧血時(shí)實(shí)施靜脈補(bǔ)鐵等血液優(yōu)化預(yù)康復(fù)措施、消除衰弱誘發(fā)因素，有效減少了病人術(shù)后譫妄的發(fā)生。Van Der Hulst等^[61]研究后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施預(yù)康復(fù)干預(yù)后，衰弱程度較高的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與衰弱程度較低的病人相比未增加。也有研究結(jié)果顯示，多模式預(yù)康復(fù)計(jì)劃對(duì)術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及再入院率等術(shù)后結(jié)局影響不明顯^[62]?？赡芘c不同研究的預(yù)康復(fù)方案設(shè)計(jì)、內(nèi)容及實(shí)施環(huán)境存在差異有關(guān)^[63]。在今后研究中，還需開展全面和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的預(yù)康復(fù)計(jì)劃，優(yōu)化衰弱病人治療措施，為結(jié)直腸癌病人的治療決策、護(hù)理目標(biāo)和康復(fù)預(yù)期提供相關(guān)信息。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持

衰弱病人在手術(shù)后更可能出現(xiàn)功能下降的情況，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、優(yōu)化合并癥早期干預(yù)措施對(duì)改善病人術(shù)后結(jié)局意義重大。已有研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)治療減少衰弱的有效率高達(dá)71%^[64]。Achilli等^[65]回顧分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌病人手術(shù)前10 d服用精氨酸、ω?3脂肪酸和核苷酸，可有效減少術(shù)后坐位部位感染并降低對(duì)抗生素治療的需求。Thornblade等^[66]對(duì)結(jié)直腸癌病人進(jìn)行干預(yù)，術(shù)前5 d指導(dǎo)其口服237 mL精氨酸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，每日3次，使得病人住院時(shí)間縮短，感染、吻合口瘺、再次手術(shù)、死亡以及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后轉(zhuǎn)歸改善。建議根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確分層，提供以衰弱為護(hù)理目標(biāo)和策略重點(diǎn)的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化措施，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)病人康復(fù)。

4.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉

結(jié)構(gòu)化和個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃是康復(fù)的主要手段之一，也是促進(jìn)病人康復(fù)的核心組成部分，其可在家中、門診或醫(yī)院機(jī)構(gòu)進(jìn)行，包括步行、功能活動(dòng)、平衡鍛煉、阻力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練等^[67]。已有調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)病人使用可穿戴設(shè)備后的活動(dòng)水平與術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，病人術(shù)前活動(dòng)水平與衰弱程度有關(guān)^[68]。Dolin等^[69]對(duì)接受結(jié)直腸癌手術(shù)的衰弱病人進(jìn)行為期12周的術(shù)前和術(shù)后漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每周2次，每次30 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于改善病人身體功能，提升病人生活質(zhì)量。但目前有關(guān)改善結(jié)直腸癌病人衰弱狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)研究還處于初步探索階段，未來應(yīng)積極探索有效、低成本、簡(jiǎn)單、可行的干預(yù)措施，制定運(yùn)動(dòng)指南，以滿足結(jié)直腸癌衰弱病人照護(hù)需求。

4.4 老年綜合評(píng)估

老年綜合評(píng)估是一種高效的衰弱干預(yù)方式，涵蓋了多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容，如身體、精神和社會(huì)心理健康以及功能能力等，它可以幫助更好地了解老年病人存在的問題，降低衰弱病人的老年綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)^[70]。Tarazona?Santabalbina等^[71]對(duì)接受擇期結(jié)直腸癌手術(shù)的老年病人進(jìn)行老年綜合評(píng)估和多學(xué)科評(píng)估，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的Barthel指數(shù)評(píng)分、Lawton評(píng)分以及譫妄發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組。Normann等^[72]在研究中給予老年結(jié)直腸癌病人全面的老年評(píng)價(jià)干預(yù)方案，減輕了手術(shù)副作用，降低了病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。Lund等^[73]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后化療的衰弱病人進(jìn)行老年綜合評(píng)估干預(yù)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其存活率、化療副作用和疾病發(fā)病率。高丹等^[74]研究結(jié)果顯示，采用老年綜合評(píng)估模式干預(yù)后，病人術(shù)后衰弱程度降低、情緒改善、認(rèn)知能力提高，有利于身體快速恢復(fù)?？梢姡谀[瘤學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用老年綜合評(píng)估可優(yōu)化病人健康狀況，使病人得到有效治療，提高生命質(zhì)量。

4.5 其他

一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，對(duì)術(shù)前衰弱的結(jié)直腸癌病人進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估和手術(shù)治療，能降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率、再次住院率、死亡率，縮短病人住院時(shí)長(zhǎng)，降低醫(yī)療成本^[75]。Suzuki等^[76]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌衰弱病人圍術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)干預(yù)可以提高病人日常生活活動(dòng)能力，縮短病人住院時(shí)間。張夢(mèng)等^[77]將經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于老年衰弱病人的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，提高了病人術(shù)后睡眠質(zhì)量，減輕了病人的炎癥反應(yīng)。同時(shí)，提供相應(yīng)的社會(huì)支持措施可有效改善病人身體功能。Gonzalez?Saenz De Tejada等^[78]以接受結(jié)直腸癌切除術(shù)的病人為研究對(duì)象，提供社會(huì)支持相關(guān)措施，病人術(shù)后1年健康相關(guān)生活質(zhì)量提高。

5 "小結(jié)與展望

衰弱對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸具有影響，不僅會(huì)增加病人術(shù)后不良健康結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)進(jìn)一步加重病人治療負(fù)擔(dān)，影響病人生命質(zhì)量。但目前關(guān)于衰弱發(fā)生的具體機(jī)制和影響因素尚未完全明確，可供選擇的衰弱篩查工具較多，但缺乏針對(duì)結(jié)直腸癌病人的特異性篩查工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)衰弱病人干預(yù)方法的研究處于初級(jí)階段，對(duì)結(jié)直腸癌病人衰弱的研究主要集中于相關(guān)因素分析和量性研究等方面，質(zhì)性研究和證據(jù)總結(jié)相對(duì)較少。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衰弱機(jī)制的探索，制定更具針對(duì)性的客觀、量化的衰弱評(píng)估工具，同時(shí)結(jié)合病人實(shí)際需求，制定有效的干預(yù)措施和治療指南；還應(yīng)開展結(jié)直腸癌病人衰弱相關(guān)質(zhì)性研究，滿足結(jié)直腸癌衰弱病人需求，提高其生命質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-10-23；修回日期：2024-08-29）

（本文編輯"陳瓊）