Application of early feeding training monitoring in patients with ischemic stroke and dysphagia

DONG Xiaoxi， GONG Yueli， WU Chao， DU Jie， SUN Cuiying， SHEN Weikun

Siping City Central People's Hospital， Jilin 136000 China

Corresponding Author "GONG Yueli， E?mail： zxyyhlb8119@126.com

Keywords""""ischemic stroke；"dysphagia；feeding training monitoring；"rehabilitation nursing；"aspiration；"aspiration pneumonia；"nursing

摘要""目的：探究早期攝食訓練監(jiān)測在缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人中的應用效果。方法：選取2022年2月—2023年3月在長春市某三級甲等醫(yī)院腦病中心住院接受治療的缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人126例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將病人分為兩組，對照組63例，干預組63例。對照組給予常規(guī)康復訓練護理方案，干預組在對照組基礎上實施早期攝食訓練監(jiān)測。比較兩組吞咽功能等級、吞咽功能恢復情況、口咽性吞咽障礙、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率、住院天數(shù)、胃管拔除后再插管率。結果：干預組吞咽功能等級低于對照組，總有效率高于對照組（Plt;0.05）；干預組誤吸發(fā)生率為3.17%，對照組為25.40%，干預組低于對照（Plt;0.05）；干預組吸入性肺炎發(fā)生率為6.35%，對照組吸入性肺炎發(fā)生率為20.63%，干預組低于對照（Plt;0.05）；干預組口咽性吞咽障礙情況優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結論：早期攝食訓練監(jiān)測對于改善缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人吞咽功能、降低病人誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率具有積極意義。

關鍵詞""缺血性腦卒中；吞咽障礙；攝食訓練監(jiān)測；康復護理；誤吸；吸入性肺炎；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.030

缺血性腦卒中是一種大腦的供血血管被阻塞或者變窄，大腦血流灌注減少，出現(xiàn)缺血、缺氧現(xiàn)象，從而導致大腦壞死的疾病總稱^[1]。近年來，伴隨著我國人口老齡化和城鎮(zhèn)化加速，我國腦卒中疾病負擔呈現(xiàn)增長趨勢。吞咽障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占腦卒中病人的22%～65% ，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率三大特征^[2]。護士在腦卒中伴吞咽障礙病人的篩查、治療和康復中發(fā)揮著重要作用，參與了病人吞咽功能篩查評估、吞咽管理和攝食管理的關鍵環(huán)節(jié)^[3]。本研究對早期攝食訓練監(jiān)測護理干預在腦卒中伴吞咽障礙病人中的應用效果進行探究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—2023年3月在長春市某三級甲等醫(yī)院腦病中心住院接受治療的缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人126例作為研究對象。納入標準：1）年齡35～75歲；2）符合缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）制定的缺血性腦卒中診斷標準，經(jīng)CT或MRI檢查證實，為初次發(fā)病^[4]；3）洼田飲水試驗結果為Ⅲ級及以上，存在吞咽功能障礙；4）可接受容積?黏度測試（V?VST）；5）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；6）能理解和執(zhí)行醫(yī)護人員的簡單指令；7）入院24 h內(nèi)適宜進行早期攝食訓練；8）病人及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1）語言理解困難，癡呆，有嚴重的心、腦、腎功能不全等；2）入院時有發(fā)熱和肺部感染；3）發(fā)病前即存在進食困難或合并影響吞咽障礙的其他疾病，如頭部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、帕金森病或格林?巴利綜合征等疾病；4）氣管切開。采用隨機數(shù)字表法將病人分為兩組，其中，對照組63例，干預組63例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)康復訓練護理方案，根據(jù)吞咽功能測試結果制定病人個性化的攝食訓練計劃，提供適宜的飲食，并制定早期攝食訓練指導方案，根據(jù)病人身體狀況調(diào)整食物種類，滿足病人生理及活動需要，對病人早期進食訓練進行監(jiān)測與指導。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上實施早期攝食訓練監(jiān)測。

1.2.2.1 成立吞咽障礙早期攝食訓練監(jiān)測干預小組

由1名康復科醫(yī)生、1名吞咽康復治療師、1名護士長（主任護師）、1名腦病中心護士（康復?？谱o士）以及1名在讀護理學碩士研究生組成吞咽障礙早期攝食訓練監(jiān)測干預小組。吞咽康復治療師主要負責病人吞咽功能的篩查和干預方案的制定，腦病中心護士主要負責與病人及照顧者溝通、干預措施的實施及監(jiān)測，康復科醫(yī)生及護士長主要負責研究過程中的康復評估以及監(jiān)督指導，研究生主要負責對病人進行相關指標的采集、信息錄入與統(tǒng)計分析等。

1.2.2.2 干預前準備

查閱相關文獻，組織專家進行討論，采用專家咨詢和頭腦風暴法等確定早期攝食訓練監(jiān)測項目，由腦病中心2名主任醫(yī)師審核，并自行設計早期攝食訓練監(jiān)測單。經(jīng)檢驗，監(jiān)測單Cronbach's α系數(shù)為0.795。請康復科醫(yī)生、吞咽康復治療師和護士長對護士進行吞咽專業(yè)知識集中培訓。培訓結束后統(tǒng)一考核，考核合格方可開展護理工作。

1.2.2.3 病人及家屬培訓

吞咽康復治療師針對病人吞咽困難情況對病人及其照顧者進行訓練及指導，包括食物稠度和食物類別的選擇、適合病人的一口量、攝食工具的選擇、吞咽康復訓練方法等。培訓結束后評估培訓效果^[5]。

1.2.2.4 早期攝食訓練要點

1）病人評估：對病人需求、進食食物稠度與容積、食物在口腔中咀嚼部位、病人進食時的體位和姿態(tài)、進食速度、一口量、體力、承受力進行評估，根據(jù)評估結果告知病人適宜的食品濃度等級，為病人提供符合治療要求的食物，指導照顧者正確掌握喂食技巧。2）進食環(huán)境：營造平和的進食氛圍，告知相關人員切勿大聲喧嘩。3）體位：以演示與回饋的方式，幫助病人充分理解自身狀況，指導吞糊試驗體位及安全進食體位，為避免發(fā)生意外，建議采取半臥位或坐位，進食期間（約30 min）病人不宜翻身、吸痰，盡可能讓病人自主進食，必要時再提供輔助^[6]。4）食物調(diào)配：對口咽性吞咽障礙評價為不伴安全性及有效性受損的病人，推薦低鹽、低脂、高蛋白的軟食和碎食，在進食過程中要對病人進行適當指導，告知病人三餐間要有足夠間隔時間，控制進食速度，一旦發(fā)生嗆咳、誤吸等現(xiàn)象立即停止進食，必要時可采用叩背法將誤吸食物吐出，進食后要漱口，稍作休息，避免立刻躺臥；對口咽性吞咽障礙評價為伴有有效性受損但不伴安全性受損的病人，進食前進行下頜運動、閉口唇訓練、頭部頸部轉(zhuǎn)動訓練等，盡可能讓食物味道濃郁，促進唾液分泌，激發(fā)病人吞咽動作，以流質(zhì)食物為主，可以為病人提供半流質(zhì)飲食，勿進食乳制品等；對口咽性吞咽障礙評價為伴有安全性受損（伴或不伴相關有效性受損）的病人，進行鼻飼，引導病人頭部向上傾斜30°，并適時調(diào)節(jié)鼻飼速度、進食量、食物溫度和性質(zhì)，每次lt;200 mL，間隔gt;2 h，病人具備經(jīng)口進食能力后，進食前進行30 min的吞咽功能訓練，為病人提供流質(zhì)或半流質(zhì)飲食^[7]。5）進食速度及餐具選擇：調(diào)整進食節(jié)奏，上一口完全吃完后再吃下一口，進食速度要慢，避免食物殘渣誤入呼吸道，進食時間控制在30～40 min，如有氣促、嗆咳等癥狀可暫停進食，充分休息后再進食^[6]。注意進食餐具，建議選用5～10 mL容積的湯匙，湯匙刃口要鈍、柄部稍細，以便準確控制進食量。6）一口量管理：一口量即病人每次攝入的最佳食物量，一口量過多會導致食物從口中漏出或者食物在咽喉處殘留，導致誤吸；一次量過小無法激發(fā)吞咽動作^[8]?？梢灾笇Р∪诉M行聲門上吞咽法訓練，病人吞咽時聲門被關閉利于更好地進行吞咽，吞咽后劇烈咳嗽可將殘留在咽喉中的食物清除^[9]。7）吞咽方式：可采用空吞咽或交互吞咽。當咽部有食物殘留時，如果繼續(xù)進食，食物殘留積聚就會造成誤吸。因此，每次吞咽完后，要重復吞咽動作，直到食物全部吞咽，即空吞咽；在食物完全吞下后，再飲水1～2 mL以刺激吞咽動作，有利于將咽喉處殘留物排出體外，即交互吞咽^[10]。8）進食記錄與排痰：記錄病人進食情況，病人進食量少于正常飲食的一半，應在缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人早期攝食訓練監(jiān)測單記錄食物或液體分量及原因。注意監(jiān)測病人是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，當病人出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃痰、咳嗽頻繁等癥狀時，要警惕吸入性肺炎的發(fā)生。

1.2.2.5 監(jiān)測流程

1）將監(jiān)測單統(tǒng)一放置于病人床旁，每餐對病人進行指導和監(jiān)測，病人能夠按照要求完成，責任護士在相應監(jiān)測內(nèi)容上打“√”并簽名；病人存在吞咽障礙不能完成訓練或食物級別及攝食量等與病人吞咽功能不匹配，責任護士用紅筆記錄，及時與吞咽康復治療師、康復科醫(yī)生進行溝通、改進，并將問題匯報給護理組長。2）夜班護士接班時對白班紀錄和出現(xiàn)的問題進行檢查，持續(xù)監(jiān)測，并將班次中出現(xiàn)的問題向責任護士進行反饋。3）護理組輔助攝食監(jiān)測工作，對病人進行指導和監(jiān)管，解答病人問題，將共性問題進行總結后向護士長匯報。4）護士長每周對病人情況進行監(jiān)測，抽查干預措施落實情況，并與病人及其家屬深入交流，針對護理組長匯總的問題與康復科醫(yī)生、吞咽康復治療師進行溝通，收集護士工作建議，改進訓練方案。

1.2.2.6 監(jiān)測結果反饋

入院至出院期間反復對病人及其照顧者進行早期安全攝食訓練和指導，沒有完全掌握或操作不規(guī)范者由康復科醫(yī)生及吞咽康復治療師重新進行攝食訓練指導，做到精細化管理、精細化評估、早評估早反饋，形成完善的監(jiān)測干預反饋機制。

1.3 評價指標

1.3.1 吞咽功能等級、吞咽功能恢復情況

于病人出院時進行洼田飲水試驗。病人在安靜狀態(tài)下取坐位，保持固定位，囑病人飲溫水30 mL，觀察并記錄病人飲水時間、狀況（如硬噎、嗆咳等），評定其吞咽功能。1）吞咽功能等級：分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為5 s內(nèi)順利地將水1次咽下，無嗆咳；Ⅱ級為5 s內(nèi)能將水分2次以上不嗆咳地咽下；Ⅲ級為5～10 s能將水1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級為5～10 s能將水分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級為飲水時間為10 s以上，頻繁嗆咳，不能全部咽下。洼田飲水試驗≥Ⅲ級即可判定為病人伴有吞咽障礙或誤吸^[11]。2）吞咽功能恢復情況：痊愈即洼田飲水試驗為Ⅰ級，吞咽困難癥狀消失；顯效為洼田飲水試驗改善2個等級及以上且飲水試驗評定為Ⅱ級，吞咽困難癥狀顯著改善；有效為洼田飲水試驗提高1個等級，或提高2個等級但未達到Ⅱ級，吞咽困難癥狀有改善；無效為洼田飲水試驗評級不變，飲水試驗評定Ⅲ級以上，吞咽困難無改善甚至加重。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%^[5]。

1.3.2 口咽性吞咽障礙

于病人出院時進行V?VST^[12]。1）不伴安全性及有效性受損：如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性和有效性受損相關指征，則V?VST測試結果為陰性，表示病人并未患口咽性吞咽障礙。2）伴有有效性受損，不伴安全性受損：如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性受損相關指征，但有有效性受損相關指征，表示病人有口咽性吞咽障礙，即病人可安全吞咽，但有效性受損，可能危及病人的營養(yǎng)和補水狀況。3）伴有安全性受損（伴或不伴相關有效性受損）：如吞咽過程中出現(xiàn)任何安全性受損相關指征，伴或不伴相關有效性問題，表示病人患有口咽性吞咽障礙，吞咽過程安全性下降，提示病人可能已經(jīng)發(fā)生誤吸^[10]。

1.3.3 誤吸發(fā)生率

對病人住院期間誤吸發(fā)生率進行統(tǒng)計。"誤吸是指將口咽部內(nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的現(xiàn)象。其診斷標準為：1）病人自主進食或鼻飼過程中發(fā)生嗆咳、清嗓、說話聲音變渾濁、吞咽延遲或不吞咽^[13]，血氧飽和度2 min內(nèi)下降gt;3%，進食后有失聲、窒息，吞咽前后發(fā)“啊”音有變化等，進食后經(jīng)口鼻吸痰可見食物殘渣，判斷為顯性誤吸，凡發(fā)生1次即視為發(fā)生^[14]；2）無咳嗽、清嗓子等外部體征，但存在反復肺部感染、雙側(cè)神經(jīng)病變指征、咳嗽無力、發(fā)音困難，懷疑存在隱性誤吸^[15]。

1.3.4 吸入性肺炎發(fā)生率

對病人住院期間吸入性肺炎發(fā)生率進行統(tǒng)計。吸入性肺炎又稱誤吸性肺炎，是指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細菌進入肺內(nèi)繁殖或胃食管反流使內(nèi)容物流入氣管和肺，先導致肺的化學性損傷，最終導致肺部混合性感染^[16]。吸入性肺炎的診斷標準為：腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、呼吸困難、氣促、哮鳴音、呼吸音減弱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱（無寒戰(zhàn)、體溫gt;37.3 ℃）、譫妄、胸膜炎性胸痛、干啰音、濕啰音、低氧血癥、血氧飽和度lt;92%、白細胞計數(shù)gt;10.0×10⁹/L、中性粒細胞比率gt;0.70、肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊^[17]。

1.3.5 住院天數(shù)

統(tǒng)計病人本次住院天數(shù)。

1.3.6 胃管拔除后再插管率

統(tǒng)計病人住院期間胃管拔除后再插管例數(shù)，計算插管率。胃管拔除后再插管例數(shù)為住院期間病人在胃管拔除后因吞咽功能發(fā)生障礙無法經(jīng)口進食，依據(jù)醫(yī)囑再次改為鼻飼飲食的病人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel表格雙人錄入數(shù)據(jù)，核對無誤后采用SPSS 27.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗、秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 兩組吞咽功能等級比較（見表2）

2.2 兩組吞咽功能恢復情況比較（見表3）

2.3 兩組口咽性吞咽障礙比較（見表4）

2.4 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率及胃管拔除后再插管率比較（見表5）

2.5 兩組住院天數(shù)比較（見表6）

3 "討論

3.1 早期攝食訓練監(jiān)測對病人吞咽功能的影響

干預組病人實施早期攝食訓練監(jiān)測后吞咽能力提升，吞咽功能等級低于對照組，有效率高于對照組（Plt;0.05），與任震晴等^[18]研究結果相似。原因可能為：對照組基于常規(guī)經(jīng)驗對病人進行治療與護理，篩查時機、攝食訓練的選擇模糊不清，而干預組實施的早期攝食訓練監(jiān)測內(nèi)容具有科學性，一定程度上保證了監(jiān)測流程的可行性及可操作性，其從篩查時機、攝食訓練方式選擇、效果監(jiān)測、反饋后指導訓練等方面進行干預，干預時間從入院至出院，有效保障了病人篩查的及時性及攝食訓練監(jiān)測執(zhí)行的全面性。研究過程中，吞咽康復訓練前對病人實施評估，保證了病人安全。多學科協(xié)作并成立干預小組，整合了康復科醫(yī)生、護士及吞咽康復治療師等人員，各成員各司其職，根據(jù)病人實際情況有針對性地進行吞咽功能訓練，及時進行有效監(jiān)督，保障了干預質(zhì)量及病人安全，促進了病人吞咽功能恢復。

3.2 早期攝食訓練監(jiān)測對預防誤吸、吸入性肺炎的影響

本研究結果顯示，干預組誤吸發(fā)生率為3.17%，對照組誤吸發(fā)生率為25.40%，干預組低于對照組（Plt;0.05）。誤吸導致的吸入性肺炎、肺部感染是導致病人死亡的重要因素，對病人的身體健康產(chǎn)生巨大威脅^[19]。本研究中，干預組吸入性肺炎發(fā)生率為6.35%，對照組吸入性肺炎發(fā)生率為20.63%，干預組低于對照組（Plt;0.05），與李丹^[20]的研究結果相似。已有研究表明，有吞咽障礙的病人誤吸發(fā)生率為33.33%～51.1%^[21]，可能出現(xiàn)誤吸危險者占52.1%^[22]。缺血性腦卒中病人出現(xiàn)吞咽困難的原因與喉上抬幅度不夠、環(huán)咽肌功能異常有關，上述肌肉群力量減弱，會造成喉口不完全封閉，進而造成誤吸^[23]。本研究干預組病人的進食體位為坐位或半臥位，同時對病人的食物選擇、喂養(yǎng)方式、攝食時間等方面均進行了指導和培訓，醫(yī)務人員根據(jù)病人吞咽情況動態(tài)給予病人不易誤吸的食物，安全性較高，待病人吞咽功能明顯改善后再逐漸從糊狀食物過渡到軟質(zhì)食物等，早期攝食訓練監(jiān)測還嚴格控制一口量，有利于避免因食物過少刺激較低很難引起吞咽反應，或因食物過多難以完全通過咽喉，因口腔或咽部的食物殘留而增加誤吸風險，有利于降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3.3 早期攝食訓練監(jiān)測對住院天數(shù)的影響

決定缺血性腦卒中病人住院成本的關鍵因素之一是住院天數(shù)^[24]。本研究結果顯示，干預組住院天數(shù)為（16.70±7.10）d，對照組住院天數(shù)為（16.81±6.75）d，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。這可能是由于病人住院天數(shù)受諸多因素影響有關。

3.4 本研究的局限性

1）本研究僅觀察了長春市某三級甲等醫(yī)院的126例缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人，樣本數(shù)量較少，且可能因區(qū)域間差異導致代表性不足。今后需擴大樣本量進一步研究。2）本研究不同病人的監(jiān)測時長不等，可能對結果產(chǎn)生影響，后續(xù)研究可延長或統(tǒng)一監(jiān)測時間。3）本研究為干預性研究，后續(xù)可采取量性研究與質(zhì)性研究相結合的方式，深入探索病人、照顧者以及醫(yī)護技人員對早期攝食訓練監(jiān)測效果的真實體驗，為提高護理質(zhì)量提供指導。

4 "小結

早期攝食訓練監(jiān)測對于改善缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人吞咽功能、降低病人誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率具有積極意義。早期攝食訓練監(jiān)測可作為缺血性腦卒中伴吞咽障礙病人的輔助治療方法，用于改善吞咽狀況。

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（收稿日期：2023-06-18；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）