Application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative nursing of neonatal intestinal atresia

FENG Xiaojuan， YUAN Chunjie， JIA Meng， LU Meisu， ZHOU Zhinan， LI Ning， LIU Siyu

The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan 450052 China

Corresponding Author "LIU Siyu， E?mail： liusiyu66@126.com

Keywords """enhanced recovery after surgery，"ERAS；"neonatal intestinal atresia；"perioperative period；"nursing

摘要""目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念在新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年1月—2022年6月鄭州市某三級甲等?？漆t(yī)院普外科收治的62例腸閉鎖新生兒為研究對象，將2019年1月—2020年6月收治的30例新生兒設(shè)為對照組，將2020年7月—2022年6月收治的32例新生兒設(shè)為ERAS組。對照組給予新生兒常規(guī)護理措施，ERAS組在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上給予新生兒基于ERAS理念的護理措施。比較兩組新生兒術(shù)后胃管拔除時間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時間、全靜脈營養(yǎng)時間、首次排便時間、住院時間、住院費用、術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：ERAS組新生兒術(shù)后胃管拔除時間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時間、全靜脈營養(yǎng)時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（均Plt;0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：將ERAS理念應(yīng)用于新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護理中，可縮短新生兒住院時間，減少新生兒住院費用，促進新生兒術(shù)后早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞""加速康復(fù)外科（ERAS）；新生兒腸閉鎖；圍術(shù)期；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.031

新生兒腸閉鎖是由多種因素共同作用導(dǎo)致的消化道連續(xù)性中斷的消化道畸形，是引起新生兒腸梗阻的常見原因之一^[1]，其Grosfeld分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型5種，不同分型的患兒預(yù)后存在差異^[2]。以重建消化道的連續(xù)性及貫通為目的的外科手術(shù)是治療新生兒腸閉鎖的唯一有效方法^[3]，但術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、喂養(yǎng)不耐受、營養(yǎng)不良等可對患兒預(yù)后產(chǎn)生一定影響^[4?5]，故做好圍術(shù)期護理對促進患兒早期恢復(fù)具有重要意義。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，可通過外科、麻醉、護理等多學(xué)科相互協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期病人生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到促進病人快速康復(fù)的目的^[6?7]。本研究對比了常規(guī)護理措施和以ERAS為核心的護理措施對腸閉鎖患兒術(shù)后恢復(fù)的影響，以期明確ERAS在新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年6月鄭州市某三級甲等?？漆t(yī)院普外科收治的62例腸閉鎖新生兒為研究對象，將2019年1月—2020年6月收治的30例新生兒設(shè)為對照組，將2020年7月—2022年6月收治的32例新生兒設(shè)為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)腹部X線及下消化道碘油造影等影像學(xué)檢查確診為腸閉鎖，無正常糞便排出；2）Grosfeld分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型；3）行先天性腸閉鎖成形術(shù)；4）新生兒家屬知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他結(jié)構(gòu)畸形或遺傳代謝性疾病，如肛門閉鎖、先天性免疫缺陷等；2）存在手術(shù)禁忌證；3）中途因各種原因退出。兩組新生兒性別、病理類型、出生體重、手術(shù)時日齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

給予新生兒常規(guī)護理措施。入院后即禁食水，行胃腸減壓。術(shù)前向新生兒家屬介紹病區(qū)環(huán)境、疾病知識、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容等。術(shù)中關(guān)注新生兒生命體征，采取相應(yīng)措施。術(shù)后將新生兒安置在監(jiān)護室保溫箱，定時翻身叩背，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，尿管留置1～2 d，腹腔引流管于引流量較少時拔除。

1.2.2 ERAS組

在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上給予新生兒基于ERAS理念的護理措施。成立ERAS護理干預(yù)團隊，由普外科醫(yī)生和護士、手術(shù)室護士、麻醉師、營養(yǎng)科醫(yī)生等組成。檢索文獻，參考2020年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會《新生兒腸道手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護共識指南》^[8]和《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南（2021）（一）》^[6]，咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?gòu)建腸閉鎖新生兒圍術(shù)期加速康復(fù)護理策略，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3方面內(nèi)容。1）術(shù)前：入院后評估新生兒家屬的心理狀態(tài)、對手術(shù)的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟情況等，針對性地進行心理干預(yù)和知識宣教，介紹疾病診療過程及圍術(shù)期處理措施等，充分獲得新生兒家屬的理解和配合；新生兒會因疾病原因出現(xiàn)嘔吐等情況，入院后即禁食水，行胃腸減壓，使用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）評估新生兒營養(yǎng)現(xiàn)狀，給予腸外營養(yǎng)以維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)供給；術(shù)前30 min通過加溫系統(tǒng)為手術(shù)室進行預(yù)保溫；術(shù)前30 min于手術(shù)室為新生兒輸注抗生素；控制消毒鋪巾時間。2）術(shù)中：控制手術(shù)室室溫，使用38～40 ℃的加溫液體，實現(xiàn)新生兒的全程體表加溫治療，持續(xù)監(jiān)測新生兒核心體溫，防止體溫過低（lt;36 ℃）；根據(jù)新生兒日齡、生理需要量、液體丟失量等計算補液量，嚴(yán)格控制液體入量和補液速度；手術(shù)時間較長時加用抗生素1次。3）術(shù)后：返回病房時為新生兒覆蓋毛毯、被子等保暖；根據(jù)出入量調(diào)整補液量；由營養(yǎng)科醫(yī)生進行會診，與普外科醫(yī)生共同制定營養(yǎng)方案；術(shù)后第2天經(jīng)胃管微量泵泵奶逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)耐受較好經(jīng)醫(yī)生綜合評估滿足拔除胃管指征時拔除胃管，術(shù)后及早拔除尿管，腹腔引流量較少時拔除引流管；通過非營養(yǎng)性吸吮、母乳氣味、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解新生兒疼痛；翻身叩背結(jié)合體位治療，鼓勵家屬對新生兒進行撫觸、懷抱等干預(yù)。

1.3 評價指標(biāo)

新生兒術(shù)后胃管拔除時間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時間、全靜脈營養(yǎng)時間、首次排便時間、住院時間、住院費用、術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗，若理論頻數(shù)lt;1則采用Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組新生兒術(shù)后胃管拔除時間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時間、全靜脈營養(yǎng)時間、首次排便時間、住院時間、住院費用比較（見表2）

2.2 兩組新生兒術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組術(shù)后1年發(fā)生切口感染2例，粘連性腸梗阻1例；對照組術(shù)后1年發(fā)生切口感染2例，吻合口瘺1例，粘連性腸梗阻1例。ERAS組和對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 "討論

近年來，ERAS理念已被逐漸應(yīng)用于臨床護理工作中，配合外科醫(yī)生及麻醉師等形成一種優(yōu)化的護理模式，貫穿于圍術(shù)期全過程^[9]。新生兒腸閉鎖是常見的先天性畸形之一，手術(shù)治療可以提高新生兒存活率及生存質(zhì)量^[3]。隨著新生兒外科手術(shù)、麻醉水平的提高以及新生兒監(jiān)護、腸外營養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，腸閉鎖的治愈率逐步提高^[10]，但患兒術(shù)后康復(fù)緩慢、并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率較高，造成新生兒住院時間延長、住院費用增加，給新生兒家庭帶來了巨大的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)^[7]。本研究ERAS組在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的護理措施，結(jié)果顯示，新生兒術(shù)后胃管拔除時間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時間、全靜脈營養(yǎng)時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（均Plt;0.05）。Zhang等^[11]對闌尾炎患兒實施基于ERAS理念的干預(yù)，結(jié)果顯示，患兒排氣時間、住院時間縮短，費用降低，與本研究結(jié)果相似。

患有腸閉鎖的新生兒手術(shù)日齡小、體重輕、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、皮下脂肪較薄、散熱較快，其體溫易受周圍環(huán)境影響，加之治療時麻醉藥物的使用可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，增加了其低體溫癥發(fā)生風(fēng)險^[12?13]。本研究中，ERAS組通過維持合適的手術(shù)室室溫、縮短術(shù)前消毒鋪巾時間、全程體表加溫治療、體溫監(jiān)測等措施，有利于維持新生兒體溫gt;36 ℃，防止術(shù)中低體溫發(fā)生，為術(shù)后新生兒的快速恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。同時，新生兒機體功能尚未發(fā)育成熟，加之手術(shù)對機體的損傷，易導(dǎo)致其出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，液體管理不當(dāng)將導(dǎo)致休克、心力衰竭甚至死亡等不良后果^[8，13]。本研究中，ERAS組通過監(jiān)測失液量等指標(biāo)及時調(diào)整術(shù)中補液量及補液速度，術(shù)后護理人員監(jiān)測患兒，及早拔出引流管等，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

已有研究結(jié)果顯示，腸閉鎖新生兒在無吻合口梗阻的情況下仍會長時間存在腸動力功能障礙的問題，可能與腸管擴張、發(fā)育不良有關(guān)^[14]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于加速腸黏膜發(fā)育，增加黏膜屏障功能，進而促進腸道內(nèi)分泌功能恢復(fù)^[15]。隨著ERAS的發(fā)展，早期喂養(yǎng)逐漸被應(yīng)用于臨床，并被歐洲營養(yǎng)協(xié)會寫入指南^[16?17]。本研究中，ERAS組患兒術(shù)后首次經(jīng)口喂養(yǎng)時間短于對照組，全靜脈營養(yǎng)時間短于對照組，與呂小逢等^[18]對新生兒高位消化道畸形術(shù)后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)研究的結(jié)果相似。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于提高腸閉鎖新生兒的喂養(yǎng)耐受性，其具有一定安全性。

術(shù)后長期活動受限可導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期活動可預(yù)防血栓發(fā)生，促進胃腸道蠕動，縮短腸外營養(yǎng)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險^[19]。但新生兒活動能力有限，需外界輔助新生兒活動，對患兒進行摟抱可增強迷走神經(jīng)興奮性，加快胃腸道蠕動，促進患兒盡早肛門排氣^[20]。已有研究證實，家屬對嬰兒懷抱可實現(xiàn)幫助患兒早期活動的目的，其具有有效性及安全性^[21]。本研究中，ERAS組患兒術(shù)后除翻身叩背外還給予了體位治療，鼓勵家屬對患兒進行撫觸、懷抱等，有利于促進患兒胃腸道功能恢復(fù)，ERAS組患兒首次排便時間短于對照組。

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（收稿日期：2023-11-27；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）