Construction of a health management program for ischemic stroke patients based on chronic disease trajectory model

Abstract" Objective：To construct a health management program for ischemic stroke patients based on chronic disease trajectory model，and to provide references for the development of health education for ischemic stroke patients.Methods：From September to December 2022，based on the trajectory model of chronic diseases，domestic and foreign literature are systematically searched，evidence extracted and summarized，and the first draft of the health education program is constructed based on clinical practice experience and actual needs of patients.The first draft of the program will be revised and improved through expert group meetings.Results：The final health management plan for inpatients with stroke included 4 first?level indicators，19 second?level indicators and 70 third?level indicators，mainly in four aspects：health education in the acute period，health education in the stable period，health education in the pre?discharge period and health education in the rehabilitation period.Conclusion：The established health education program of ischemic stroke patients is highly scientific and feasible，which can provide guide clinical nurses to provide comprehensive，professional，individualized and standardized health education for patients，thereby improving the quality of life of stroke inpatients and reducing the risk of recurrence.

Keywords" ischemic stroke； Corbin and Strauss chronic illness trajectory， CITF； health education； evidence?based nursing； scheme construction

摘要" 目的：構(gòu)建基于慢性病軌跡模式的缺血性腦卒中病人健康管理方案，為缺血性腦卒中病人的健康教育工作提供參考依據(jù)。方法：2022年9月—12月，以慢性病軌跡模式為理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，提取證據(jù)并進(jìn)行歸納整合，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和病人的實(shí)際需求構(gòu)建健康教育方案的初稿，通過專家小組會(huì)議對(duì)方案初稿進(jìn)行修訂完善。結(jié)果：最終形成的腦卒中住院病人健康管理方案包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、70個(gè)三級(jí)指標(biāo)，主要涉及急性期的健康教育、穩(wěn)定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復(fù)期的健康教育4個(gè)方面。結(jié)論：基于慢性病軌跡模式構(gòu)建的腦卒中住院病人健康教育方案具有一定的科學(xué)性和可行性，可指導(dǎo)臨床護(hù)理人員為病人提供全面、專業(yè)、個(gè)體化、規(guī)范的健康教育工作，進(jìn)而提高腦卒中住院病人生活質(zhì)量并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞" 腦卒中；慢性病軌跡模式；健康教育；循證護(hù)理；方案構(gòu)建

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.010

腦卒中是全球第二大常見死因，也是導(dǎo)致嚴(yán)重長(zhǎng)期殘疾的主要原因，給社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。其中缺血性腦卒中占80%，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和死亡率高等特點(diǎn)[2]。復(fù)發(fā)導(dǎo)致病人預(yù)后和生活質(zhì)量更差[3]，預(yù)防復(fù)發(fā)是缺血性腦卒中病人管理的關(guān)鍵[4]。隨著人口持續(xù)增長(zhǎng)、飲食結(jié)構(gòu)的改變、老齡化、城市化和生活方式的快速轉(zhuǎn)變，我國(guó)腦卒中病人的長(zhǎng)期預(yù)防和管理仍然是一個(gè)持續(xù)挑戰(zhàn)[5]。健康管理是指對(duì)影響個(gè)人或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程[6]。然而，既往研究表明，在沒有持續(xù)指導(dǎo)的情況下，健康管理的效果難以維持[7]。研究顯示，有效的健康管理可以降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，改善病人的健康狀況[8]。確定有效的健康管理干預(yù)措施以改變生活方式是缺血性腦卒中病人二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵部分。慢性病軌跡模式（Corbin and Strauss chronic illness trajectory model，CITF）是近年來最常用的以慢性病的發(fā)展軌跡為長(zhǎng)期處于疾病不同階段的病人量身制定護(hù)理干預(yù)措施的理論框架[9?10]。該理論是一種綜合護(hù)理模式，包括長(zhǎng)期護(hù)理、健康教育、質(zhì)量監(jiān)測(cè)，旨在幫助臨床醫(yī)務(wù)人員采用不同的護(hù)理干預(yù)措施解決不同階段的疾病變化和幫助病人預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、控制癥狀、減少并發(fā)癥、減輕負(fù)面情緒，保持穩(wěn)定的精神狀態(tài)，改善病人的健康行為，以提高生活質(zhì)量[11]。為了預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，制定針對(duì)病因和危險(xiǎn)因素的措施和標(biāo)準(zhǔn)化策略至關(guān)重要[12?13]。因此，本研究基于慢性病軌跡模式構(gòu)建腦卒中住院病人的健康教育方案核心內(nèi)容體系，并結(jié)合腦卒中病人的疾病特點(diǎn)，以期為腦卒中住院病人的健康教育提供理論指導(dǎo)。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，其中高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱2人，初級(jí)職稱2人；碩士2人；腦血管病醫(yī)學(xué)專家1人，腦血管病科主治醫(yī)生1人，腦血管病科護(hù)士長(zhǎng)1人，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士1人，康復(fù)?？谱o(hù)士1人，護(hù)理研究生2人。研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取、整合以及會(huì)議記錄和咨詢結(jié)果的分析和整理，研究團(tuán)隊(duì)其他成員負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和研究的質(zhì)量控制、初稿討論和制定。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過了遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，審批號(hào)：KLLY?2022?192。

1.2 文獻(xiàn)研究

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

以“缺血性腦卒中/中風(fēng)/腦栓塞/腦血管意外/腦梗死”“教育/病人教育/病人教育/健康教育/健康促進(jìn)/自我管理教育/延續(xù)性自我管理教育/教育管理”為中文檢索詞，以“ischemic stroke /apoplexy/cerebral embolism/cerebrovascular accident/cerebrovascular disorders/brain infarction/cerebal ischemia/cerebral infarction”“education/health education/patient education/health promotion/self?management education/continuous self?management education /management education”為英文檢索詞。根據(jù)循證資源的“6S”證據(jù)金字塔模型[14]，自上而下系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)站，包括UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）、加拿大心臟與卒中基金會(huì)（Heart and Stroke Foundation of Canada，HSFC）、歐洲卒中組織網(wǎng)站（European Stroke Organisation，ESO）、Web of Science、MedLine、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBM）、醫(yī)脈通等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年11月30日。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象為腦卒中病人，年齡≥18歲；2）研究?jī)?nèi)容主要關(guān)于腦卒中病人健康管理的研究，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、評(píng)估和干預(yù)；3）文獻(xiàn)類型包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；4）語(yǔ)種為中文或英文。

1.2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）資料不完整或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；2）重復(fù)出版或更新的文章；3）文獻(xiàn)為計(jì)劃、草稿或僅為摘要。

1.2.3 文獻(xiàn)的篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名受過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估篩選文獻(xiàn)。在初步篩選過程中閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞。然后閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)，并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。指南采用臨床研究與評(píng)價(jià)指南評(píng)估（AGREE Ⅱ）[15]進(jìn)行評(píng)估，包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目和2個(gè)綜合評(píng)估項(xiàng)目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”計(jì)1～7分。對(duì)每個(gè)領(lǐng)域所有條目的總分標(biāo)準(zhǔn)化處理后，最終得到的分?jǐn)?shù)就是該領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越高，表示指南的質(zhì)量越高。專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016年版）[16]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)過程中，若2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)意見存在爭(zhēng)議，則與第3名研究人員討論該問題，由第3名研究者閱讀全文后決定。當(dāng)對(duì)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循的納入原則為：優(yōu)先選擇基于循證的證據(jù)，優(yōu)先選擇高質(zhì)量的證據(jù)，優(yōu)先選擇最新發(fā)表的最權(quán)威的文獻(xiàn)[17]。

1.3 專家會(huì)議

1.3.1 組建專家小組

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在腦血管疾病、神經(jīng)外科疾病相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；2）本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，掌握本專業(yè)的護(hù)理知識(shí)和技能，具有豐富的臨床管理經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2 專家會(huì)議的實(shí)施

在會(huì)議開始前由團(tuán)隊(duì)人員負(fù)責(zé)分發(fā)健康管理方案調(diào)查問卷，向?qū)＜医榻B研究背景、目的及研究意義，專家根據(jù)自己對(duì)健康管理方案各維度和各項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)知和理解，對(duì)干預(yù)方案提出建議和修訂意見。會(huì)議結(jié)束后研究人員梳理了每位專家的意見、建議和反饋，并進(jìn)行討論，隨后根據(jù)專家意見再結(jié)合疾病特點(diǎn)及干預(yù)模式完善干預(yù)內(nèi)容和形式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel和SPSS 29.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用頻數(shù)、百分比（%）描述專家的基本信息。采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）評(píng)估咨詢結(jié)果的可信度，專家權(quán)威系數(shù)取決于專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs），專家權(quán)威系數(shù)=（專家判斷系數(shù)+熟悉程度系數(shù)）/2。專家熟悉程度從“很熟悉”至“很不熟悉”分別計(jì)0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。專家權(quán)威系數(shù)包括理論分析（大=0.5；中=0.4；小=0.3）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（大=0.3；中=0.2；小=0.1）、參考國(guó)內(nèi)外資料（大=0.1；中=0.1；小=0.1）和主觀判斷（大=0.1；中=0.1；小=0.1）4個(gè)方面。專家權(quán)威系數(shù)gt;0.70，表示專家意見可靠。

2" 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

共納入4 199篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀標(biāo)題、摘要、全文后不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入19篇文獻(xiàn)，包括13篇指南[18?30]、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31?33]和3篇專家共識(shí)[34?36]。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南

共納入13篇指南[18?30]，其中10篇指南[19?23，25?29]6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，2篇指南[24，30]5個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，1篇指南[18]4個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%；10篇指南[19?23，25?29]質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，3篇指南[18，24，30]質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)。13篇指南均納入。

2.2.2 專家共識(shí)

共納入3項(xiàng)專家共識(shí)[34?36]。除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中項(xiàng)目6，其他項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好，因此均納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31?33]。Boehme等[31]系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果中第6項(xiàng)“是否由2名或者以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Luo等[32]及Mariana De Aquino Mirando等[33]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)較為完整、整體質(zhì)量良好，經(jīng)研究組討論后全部納入。

2.3 專家函詢結(jié)果

2.3.1 專家基本情況

共邀請(qǐng)7名腦血管病領(lǐng)域?qū)I(yè)人員對(duì)干預(yù)方案初稿進(jìn)行討論，其中男3人（37.5%），女4人（62.5%）；年齡（43.75±7.87）歲；工作時(shí)間為10～30（19.50±7.62）年，納入專家基本情況見表2。

2.3.2 專家的權(quán)威程度

本研究專家判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)和權(quán)威系數(shù)分別為0.86，0.85，0.86，權(quán)威系數(shù)大于0.7，咨詢結(jié)果可靠。

2.3.3 專家論證定稿

根據(jù)專家的咨詢和小組討論的意見，結(jié)合疾病的特點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行修訂。1）急性期：此期病人由于疾病的突發(fā)，身體和心理受不同程度的影響，病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)容更感興趣，因此需主要針對(duì)缺血性腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)、心理評(píng)估和管理方面進(jìn)行健康教育并在穩(wěn)定期早期活動(dòng)增加跌倒、墜床的預(yù)防策略。2）出院前：病人對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和養(yǎng)成健康生活方式的知識(shí)更感興趣。因此，在此期需重點(diǎn)對(duì)病人生活方式改變、堅(jiān)持服藥的重要性、服藥的注意事項(xiàng)及腦卒中發(fā)病癥狀方面進(jìn)行健康教育。3）建議將“出院后的藥物管理”改為“出院后規(guī)律服藥的意義和注意事項(xiàng)”。4）建議針對(duì)血壓、血糖的管理應(yīng)明確具體的目標(biāo)值，針對(duì)病人煙酒等情況需具體數(shù)值，明確具體的血壓測(cè)量方法及時(shí)間。最終形成包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、70個(gè)三級(jí)指標(biāo)的缺血性腦卒中病人健康管理方案，主要涉及急性期的健康教育、穩(wěn)定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復(fù)期的健康教育4個(gè)方面。詳見表3。

3" 討論

3.1 構(gòu)建的腦卒中住院病人健康教育方案具有可靠性和科學(xué)性

本研究基于慢性病軌跡模式，通過文獻(xiàn)研究、專家會(huì)議等多種方法結(jié)合慢性病軌跡模式和疾病特點(diǎn)，從急性期的健康教育、穩(wěn)定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復(fù)期的健康教育方面構(gòu)建缺血性腦卒中病人健康管理方案。本研究遴選的專家均在腦血管疾病相關(guān)領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平和豐富臨床治療經(jīng)驗(yàn)或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)有很好的了解。專家對(duì)干預(yù)方案不足的地方提出意見，對(duì)于不符合的內(nèi)容建議刪除或更改，以確保成果的科學(xué)性和權(quán)威性。本研究中專家判斷系數(shù)、熟悉程度系數(shù)和權(quán)威系數(shù)分別為0.86，0.85，0.86，均大于0.7，說明專家的權(quán)威性較高，結(jié)果可信。本研究構(gòu)建的健康管理方案以理論為基礎(chǔ)，基于缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知現(xiàn)狀及影響因素分析的研究結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)分析、研究組會(huì)議和專家會(huì)議方法，并根據(jù)病人疾病的具體需求和情況進(jìn)行調(diào)整。該方案不僅具有充分的理論基礎(chǔ)，且蘊(yùn)含著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，本研究構(gòu)建的健康管理方案包括病情監(jiān)測(cè)和管理、急性期活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)管理、缺血性腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)健康教育、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、藥物管理、腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素管理、社會(huì)心理干預(yù)等，具有一定的科學(xué)性。

3.2 腦卒中住院病人健康教育方案具有實(shí)用性

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[37]指出，健康是促進(jìn)人全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。健康教育是預(yù)防疾病發(fā)展幫助病人維持健康或管理慢性病，促進(jìn)病人健康的方式之一。本研究構(gòu)建的健康管理干預(yù)措施以理論為基礎(chǔ)，并根據(jù)病人疾病特點(diǎn)、疾病發(fā)展過程以及病人的個(gè)體化需求和情況進(jìn)行調(diào)整，構(gòu)建了有針對(duì)性的健康管理方案，為護(hù)士及時(shí)、有效預(yù)防和控制腦卒中后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，鼓勵(lì)病人遵守治療方案和促進(jìn)健康行為改變改善健康狀況。健康管理方案包括急性期的健康教育、穩(wěn)定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復(fù)期的健康教育，通過為病人及其家屬面對(duì)面提供更詳細(xì)、更全面的健康管理，能改善病人對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的感知易感性和感知嚴(yán)重性，促進(jìn)病人采取健康的生活方式，提高病人控制生活的能力，最終改善健康。在臨床實(shí)踐中易于實(shí)施，能提高病人臨床意識(shí)，更早地識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，更好地促進(jìn)專業(yè)預(yù)防。

4" 小結(jié)

本研究以慢性病軌跡模式為理論基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)研究、專家小組會(huì)議等方法構(gòu)建了缺血性腦卒中病人健康管理方案，充分考慮臨床護(hù)理實(shí)際工作，指標(biāo)構(gòu)建方法科學(xué)、合理，指標(biāo)內(nèi)容切實(shí)可信，包括急性期、穩(wěn)定期、出院前期和康復(fù)期健康教育4個(gè)方面內(nèi)容，可為缺血性腦卒中病人的健康管理提供參考依據(jù)。

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