【摘要】 目的：探討右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉方案在老年直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月1日—2023年12月31日在湖北理工學(xué)院附屬黃石愛康醫(yī)院接受直腸癌根治術(shù)的患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。所有患者均靜脈注射0.5～1 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨誘導(dǎo)麻醉。對(duì)照組（n=35）術(shù)中采用依托咪酯麻醉方案，復(fù)合組（n=35）術(shù)中采用右美托咪定+依托咪酯麻醉方案。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[誘導(dǎo)前（T0）、插管后即刻（T1）、術(shù)畢（T2）、拔管后即刻（T3）]的血流動(dòng)力學(xué)，以及認(rèn)知功能、炎癥因子[白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]及胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果：T0時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；復(fù)合組T1、T2、T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；拔管后即刻、拔管后第2天，復(fù)合組簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組炎癥因子水平均較術(shù)前1 d升高，但復(fù)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；復(fù)合組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：較單純依托咪酯麻醉方案，聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于老年直腸癌根治術(shù)患者，可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 依托咪酯 直腸癌根治術(shù) 炎癥反應(yīng) 胃腸功能

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變與老齡化社會(huì)的加劇，其發(fā)病率與致死率在我國呈明顯的上升趨勢(shì)^[1]?，F(xiàn)階段，直腸癌根治術(shù)是治療中早期直腸癌的主要手段，通過切除癌變組織與受浸潤(rùn)組織，避免癌細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散，從而有效提高患者的生存率^[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)寬，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)憑借出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到臨床認(rèn)可，成為當(dāng)前主流術(shù)式^[3]。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者在創(chuàng)傷、疼痛、插管刺激、麻醉等因素的影響下，可引起機(jī)體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)效果。既往研究證實(shí)，合理的麻醉方案有助于直腸癌根治術(shù)的順利進(jìn)行及患者預(yù)后改善，尤其是針對(duì)老年患者^[4]。依托咪酯是一種非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物，具有藥效強(qiáng)、鎮(zhèn)靜時(shí)間短等特點(diǎn)；右美托咪定屬于α₂腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)活性，廣泛應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛^[5]?；诖?，本研究將探討二者聯(lián)合在老年直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為此類手術(shù)麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月1日—2023年12月31日在湖北理工學(xué)院附屬黃石愛康醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)的患者70例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②確診為直腸癌，并符合直腸癌根治術(shù)指征；③未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;85歲；②心電圖檢查異常；③合并精神障礙疾??；④對(duì)使用藥物過敏；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥有放療或化療史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。本研究經(jīng)湖北理工學(xué)院附屬黃石愛康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚧颊呒覍僦橥獗狙芯?。

1.2 方法

兩組患者均行直腸癌根治術(shù)，術(shù)前禁飲禁食8 h，入室后給予生命體征監(jiān)測(cè)，建立上肢靜脈通路等。靜脈注射0.5～1 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.5 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL︰50 μg）、0.1 mg/kg維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20084539，規(guī)格：4 mg）誘導(dǎo)麻醉。

對(duì)照組術(shù)中給予0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）、5～10 μg/（kg·min）維庫溴銨、0.2 mg/（kg·h）依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL︰20 mg）持續(xù)泵注。復(fù)合組則在此基礎(chǔ)上加用0.3 μg/（kg·h）右美托咪定（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213633，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg）持續(xù)泵注。兩組均于手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入麻醉藥，術(shù)畢，留室觀察待患者自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 記錄兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，包括心率、平均動(dòng)脈壓，時(shí)間記錄分別為誘導(dǎo)前（T₀）、插管后即刻（T₁）、術(shù)畢（T₂）、拔管后即刻（T₃）。

1.3.2 認(rèn)知功能 兩組患者認(rèn)知功能通過簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE分別于術(shù)前、拔管后即刻、拔管后第2天記錄。量表0～30分，分?jǐn)?shù)越高，提示認(rèn)知功能越好，分?jǐn)?shù)≤26分，提示存在認(rèn)知功能障礙。

1.3.3 炎癥因子 兩組患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采集靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.3.4 胃腸功能恢復(fù)情況 記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及首次排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布用（x±s）表示，采用以t檢驗(yàn)（組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)以配對(duì)t檢驗(yàn)比較）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字²檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

復(fù)合組男20例，女15例；年齡61～76歲，平均（65.44±2.91）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)17例；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期5例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡60～75歲，平均（64.62±3.03）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)16例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

T₀時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與T₀比較，T₁、T₂、T₃時(shí)對(duì)照組心率、平均動(dòng)脈壓及T₁、T₂時(shí)復(fù)合組心率、平均動(dòng)脈壓均明顯降低，但復(fù)合組T₁、T₂、T₃時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組認(rèn)知功能比較

術(shù)前1 d，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；拔管后即刻、拔管后第2天，復(fù)合組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

復(fù)合組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組血清炎癥因子水平比較

術(shù)前1 d，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者炎癥因子水平均較術(shù)前1 d升高，但復(fù)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是全球第三大常見癌癥，好發(fā)于40歲以上人群，其發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位于第2位和第4位，所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題^[6]。目前，直腸癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，可能與患者生活方式、肥胖、年齡等因素密切相關(guān)^[7]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是治療本病的有效方案，但該方式屬于侵入性治療，且術(shù)中分離范圍較廣，可誘導(dǎo)組織中的多種炎癥介質(zhì)異常釋放，引起神經(jīng)元過度興奮^[8]；加之老年直腸癌患者機(jī)體功能下降，器官功能儲(chǔ)備減弱，過度的炎癥反應(yīng)會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)有研究證實(shí)，通過優(yōu)化麻醉方案可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后^[9]。

依托咪酯屬于咪唑類衍生物，具有起效快、恢復(fù)迅速的特點(diǎn)，其進(jìn)入人體后可減少內(nèi)源性多巴胺的生成，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，且對(duì)心血管、呼吸無明顯的抑制作用^[10]。但臨床發(fā)現(xiàn)，依托咪酯的鎮(zhèn)痛效果欠佳，術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用容易引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，且難以抑制術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制^[11]。本次研究右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉方案的應(yīng)用，結(jié)果顯示：復(fù)合組患者T₁、T₂、T₃時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組（Plt;0.05），說明與兩藥聯(lián)合麻醉方案可以有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。分析原因：右美托咪定分布迅速，終末清除半衰期較長(zhǎng)，可獲得穩(wěn)定血漿濃度，發(fā)揮持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；另外，右美托咪定可降低交感神經(jīng)興奮，減輕其對(duì)心率、血壓的干擾，進(jìn)而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定^[12]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指手術(shù)麻醉之后，患者定向能力、注意力等發(fā)生改變，其在老年外科手術(shù)患者中有較高的發(fā)生率。術(shù)后認(rèn)知功能障礙可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。還有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與麻醉藥物及麻醉深度有密切關(guān)系^[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組患者拔管后即刻、拔管后第2天的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05），說明右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉方案對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更小，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快?？紤]原因：右美托咪定能直接影響凋亡和抗凋亡基因的表達(dá)，降低神經(jīng)細(xì)胞代謝速率，有利于保護(hù)腦組織與認(rèn)知功能。應(yīng)激反應(yīng)是指遭受外界意外刺激后引起的一系列非特異反應(yīng)，在老年直腸癌根治術(shù)的實(shí)施過程中，皮膚切割、肌肉拉扯、器械牽拉等操作均可造成器源性損傷，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并伴隨著多種炎癥因子的大量釋放^[14]。本研究對(duì)兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）進(jìn)行觀察，其中IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，具有促炎作用；TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其血清水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度呈顯著正相關(guān)性^[15]；CRP是一種非特異性炎性標(biāo)志物，在機(jī)體組織損傷時(shí)其血中含量會(huì)急劇升高^[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d的炎癥因子水平均較術(shù)前1 d升高，但復(fù)合組均低于對(duì)照組（Plt;0.05），說明聯(lián)合右美托咪定對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)具有一定抑制作用，從而減少炎癥因子的釋放，與翁瑞文等^[17]的報(bào)道一致。這是因?yàn)橛颐劳羞涠膳c巨噬細(xì)胞上的α₂腎上腺素受體結(jié)合，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，抑制炎癥因子的表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎作用^[16]。蔡劍峰等^[18]認(rèn)為，在腹部手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的應(yīng)激反應(yīng)均可導(dǎo)致消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功能紊亂，增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，全麻藥物對(duì)胃腸蠕動(dòng)具有抑制作用，同樣不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)^[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組（Plt;0.05），提示右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉方案可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，這主要得益于右美托咪定具有臟器保護(hù)作用^[20]。最后，由于時(shí)間的原因，本研究未能對(duì)右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉方案使用的最佳劑量進(jìn)行探討，后續(xù)可以此為方向展開研究，以獲取最佳配比方案。

綜上，較單獨(dú)依托咪酯麻醉方案，聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于老年直腸癌根治術(shù)患者，可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

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[20]林雅貽，梁敏，肖微，等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)老年患者術(shù)后睡眠的影響[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，57（5）：362-370.