【摘 要】 文章分析了三焦與水飲口渴的關系。三焦功能失調(diào)，水液代謝障礙，氣化失司，水飲停聚，無力疏布津液，或因水飲內(nèi)停而化熱，邪熱灼陰，津液虧虛，無法上榮口舌，出現(xiàn)口渴。仲景治療水飲口渴以溫通三焦為治則，分別以溫宣上焦、溫化中焦、溫利下焦以通三焦，三焦氣機通暢，水道通利，津液散布，以榮口舌。

【關鍵詞】 飲?。豢诳?；溫通三焦

【中圖分類號】R228"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）15-0017-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.15.zgmzmjyyzz202414005

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“飲邪”的存在，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了溢飲、痞飲、飲積和飲發(fā)四種飲病的概念，其將飲邪歸屬于“濕”“邪”范疇，提出了相應的“開鬼門，潔凈府”“去宛陳莝”重要的治法治則。至東漢時期張仲景，則引申出痰飲的說法，提出痰飲病治療上要遵從“病痰飲者，當以溫藥和之”的宗旨，并提出了痰飲、支飲、懸飲、溢飲等四種分類［1］。

《說文解字》：“歠也。注：《易·蒙卦》虞注曰：水流入口為飲。引伸之、可飲之物謂之飲，如《周禮》四飲是也?！保?］“水流入口為飲”指病因，“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下”就重點論述了水飲病的形成是由于病者飲水過多，脾胃升降失司，運轉(zhuǎn)失調(diào)，或脾土不振，運化無力，而致水停心下?！耙熘⒖娠嬛镏^之飲”指病理產(chǎn)物，如《諸病源候論》言“飲者，水漿停積，在膀胱也”，“酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，停滯在于脅肋下，結聚成癖”［3］，都表明飲入之物可因運化失司停積在內(nèi)，從而成為病理產(chǎn)物。

1 三焦理論

三焦始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·靈蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！倍峨y經(jīng)·三十一難》亦云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！闭J為三焦是人體水液代謝和氣機運行的重要通道，并在“天人合一”整體觀念指導下，用“上、中、下”空間概念劃分“焦”，提出“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，概括了上、中、下三焦氣化的特點，意為上焦具有宣發(fā)衛(wèi)氣，敷布水谷精微，將其布散于全身，發(fā)揮其滋養(yǎng)的作用；中焦具有受納和腐熟水谷、運化精微的功能；下焦具有泌別清濁、疏通二便、排泄廢物的作用。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》均未明確說明三焦的具體臟器形態(tài)與分布部位，故歷代許多醫(yī)家對此各執(zhí)一詞。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》基礎上指出：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！睂⑷挂暈橐粋€有機的整體，提出當“三焦竭”即三焦不通時出現(xiàn)各分部的疾病，并將三焦分部的概念運用于辨證論治，故仲景雖未直接從三焦論治水飲口渴，但亦從三焦整體診察疾?。?］。及至吳鞠通根據(jù)歷代醫(yī)家對三焦及三焦病變的論述，參考劉完素、俞昌等人的三焦分證， 結合臨床溫熱病傳變的特點和規(guī)律， 總結提出了三焦辨證體系， 明確說明了上、中、下三焦對應所屬臟腑各個病理階段的變化及其證候表現(xiàn)，為臨床辨證論治提供了不同的綱領。

2 從三焦理論探析水飲口渴的病機

口渴是指口中干燥，欲得飲水的癥狀，而飲病的病機為飲水過多，水液停聚而成，病性屬“陰、濕”，本不該出現(xiàn)口渴；然而當水液停聚，三焦氣滯，樞機不利，水道不通，氣化失司，無力疏布津液上榮口舌，出現(xiàn)津液相對不足之口渴，或因水飲內(nèi)停而化熱，邪熱灼陰，津液虧虛，出現(xiàn)津液絕對不足之口渴。故三焦陽氣充盛、通暢與否與飲病口渴有密切關系。

2.1 "上焦陽氣失宣，津不布散 “上焦出于胃上口……貫膈而布胸中”，上焦以心肺為主。外邪侵襲，肺先受之，肺氣不宣，水溢于上，則病水；肺居于五臟六腑之上，屬華蓋，具有宣發(fā)和肅降之能，即將脾胃轉(zhuǎn)輸之水谷精微、津液向上向外布散、向內(nèi)向下輸布以濡養(yǎng)、濡潤各個臟腑、腠理、經(jīng)絡，以達到推動和調(diào)節(jié)水液的作用，故肺為水之上源?？虑傺裕骸吧辖怪喂?jié)不行，水精不能四布”，邪犯上焦，陽氣虧損，宣降功能失常，水液停聚，無以向上宣發(fā)精微以潤口舌，出現(xiàn)口渴。

2.2 中焦運化失常，飲停不化 “中焦亦并胃中，出上焦之后”，中焦以脾胃為主。脾胃為水之中州，是重要的運化升降樞紐，《素問·經(jīng)脈別論》詳細論述了水飲入胃后在體內(nèi)的運行、敷布過程，謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明脾胃為津液代謝過程中重要的臟腑，胃受納水谷，脾為之消化吸收，并將其轉(zhuǎn)輸至全身。當中州不足，脾失健運，水液代謝障礙，不能及時轉(zhuǎn)運，停聚于內(nèi)，不得散津，化為水飲。《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》言“脾宜升則健，胃宜降則和”，水飲停聚導致氣機不暢，脾胃升降失調(diào)，津液無以上承，加之飲為陰邪，進一步損傷脾陽，導致脾氣益虛，運納失調(diào)，津液的生成和轉(zhuǎn)運失常，出現(xiàn)口渴。

2.3 下焦疏泄失司，水道不通 “下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，下焦包括肝腎、膀胱及大小腸。肝主疏泄，具有使氣機暢達之功效，而津液的運輸有賴于氣的推動，同時也有賴于陽氣的溫煦作用。《傷寒論》曰：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水……此肝乘肺也?！闭f明當肝氣過旺，肝木反克肺金，肺氣不宣，津不布達，出現(xiàn)渴欲飲水。腎藏精，屬先天之本源，為臟腑之本。腎主水，腎為水之下源，腎之真陽溫煦蒸騰自上而下的津液，將津液轉(zhuǎn)運上輸全身，腎氣則將濁液化生為尿液、糞便排出。水液從胃之受納，到脾之轉(zhuǎn)輸，加上肺之宣降布散，到小腸分清泌濁，最后通過膀胱、大腸化為二便排出體外，都離不開腎氣、腎陰、腎陽的氣化功能。《素問直解》提出腎為胃之關，若“關門不利，水道不行，則胃腑所化之水，不能下出”，就說明當出現(xiàn)下焦不利，則津液出路無門，停留于機體，化為水飲，阻滯氣機，津液無法上榮口舌。

3 溫通三焦，運化津液

通常認為口渴最直接原因是熱盛傷陰導致陰津不足，津液不足最直接的治療方法就是滋陰養(yǎng)液，通常用以甘寒之品養(yǎng)陰，故大多數(shù)醫(yī)家治之養(yǎng)陰生津、清熱瀉火，違反了辨證論治精神，忽視了臨床的多樣性和復雜性。機體津液是通過水谷精微在體內(nèi)消化轉(zhuǎn)運化生而成，水在體內(nèi)的代謝過程，始終離不開陽氣的溫化和推動。《類經(jīng)》言“陽動而散，故陽化氣”，水液經(jīng)氣化成為津液，形成霧狀上潮則口不覺渴；而《溫病條辨》亦言“不渴者甚重，反象也”，說明口渴的出現(xiàn)是表明水飲較重，導致水液代謝障礙，各臟腑氣化功能失司，無法布散津液，并提出“飲家反渴，必重用辛”的治法。

三焦氣化功能以下焦真火為動力，以中焦化生為基礎，依賴上焦宣發(fā)、肅降功能，《圣濟總錄》曰：“氣行即水行，氣滯即水滯，……要以宣通氣脈為先，則水飲無所凝滯。所以治痰飲者，當以溫藥和之，以人之氣血，得溫則宣流也?！惫手沃詼赝ㄈ?，三焦陽氣充盛，運行通暢，津液得以正常疏布代謝。仲景常用以辛溫之藥治療水飲口渴，劉完素在《素問玄機原病式》提出“辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”，說明辛溫藥可以使氣液流暢而潤燥，所謂“辛能行散，溫能助陽”。辛溫藥能行、能散，通陽行氣活血，發(fā)揮行氣通陽、調(diào)暢氣機以通水道之功效，亦能發(fā)揮行氣化水，促進水液代謝的作用。除此之外“辛以潤之”，辛味藥可通行氣液，使津液布散全身，達到滋潤口舌之效，口渴可除。

3.1 溫宣上焦 “形寒飲冷則傷肺”，“肺惡寒”，寒飲內(nèi)停，上襲肺陽，肺氣失司，氣道不利，布散水液的功能失常，故見口渴。譬如小青龍湯證，原文提出：“傷寒表不解，心下有水氣，……或渴或利或噎或小便不利。”“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！庇缮鲜鰲l文可以得出其基本病機為外寒束表，寒飲內(nèi)停，肺氣閉郁，陽不化津，故可見口渴，所以方中以辛溫之麻黃、桂枝為君輕揚上達以宣肺，開通腠理以散水，佐之以辛溫之干姜、細辛入肺中利肺氣，兼助麻桂解表祛邪；五味子、芍藥取其酸斂之性，可防發(fā)散藥耗傷陰血；半夏燥濕化痰，炙甘草益氣和中，緩和諸藥藥性。本方重用辛溫之品以發(fā)散，使寒隨汗出，津液虧損，故有“服湯已渴”，但此時寒飲已去，預后為佳。

再如：“里水者，……故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之?！贝藶樗媰?nèi)停而化熱，熱邪驅(qū)其陰液亡下，所以小便頻數(shù)，津液大傷出現(xiàn)口渴。其脈沉則水伏于里，須與重劑發(fā)之，此為熱驅(qū)津液之口渴，卻治以辛溫之麻黃為主藥，取其宣肺發(fā)汗，通調(diào)水道，配以石膏，取其辛涼透表，清瀉里熱，抑制麻黃發(fā)汗之效太過，白術、生姜健脾制水，加用白術，發(fā)揮助脾健運之效，脾氣主升，則津液布揚；甘草、大棗護中和胃，姜棗合用辛溫發(fā)散而和胃，資助麻黃發(fā)越水氣，可散水氣而不傷津。

除此之外仲景在《傷寒論》中還有文蛤湯、五苓散以辛溫之品，諸如麻黃、桂枝、干姜、細辛宣通上焦，肺之宣降功能相協(xié)調(diào)，則水液才得以正常運行散布，以潤口舌，口渴自除。

3.2 溫化中焦 脾開竅于口，在液為涎，具有潤澤口腔的作用，脾胃運化失常，升降失調(diào)，飲停不化而津不上承，出現(xiàn)口渴之癥?！秱摗分兄T如五苓散、小半夏茯苓湯、豬苓散、茯苓澤瀉湯證等，可見“胃反，吐而渴欲飲水者”“先渴后嘔”“渴欲飲水，水入則吐者”之癥，仲景言“現(xiàn)嘔卻渴者，此為欲解也”，其意為在嘔吐之后，津液耗傷而出現(xiàn)口渴，此為正常現(xiàn)象，只要稍予水使胃中津液恢復則病愈?！督饏T要略》亦提到“若嘔已后渴者，大麥粥服之”飲食調(diào)理之法。而當水飲內(nèi)停，已損傷脾胃氣機，升降失調(diào)，胃氣上逆而吐，飲為陰邪，易傷脾陽，中陽不運，飲入之水難以散布全身，可見口渴。而此口渴飲水不解，飲入之水反而形成新的水飲，故施以茯苓、白術健脾運化水濕，加之桂枝、半夏、生姜、干姜辛溫之品行水氣、散逆氣，使中陽復運，共助三焦氣機通暢，使津液運化榮潤口舌。

而仲景提出：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！蓖瑯邮菤饣恍?、蓄水之證，為何出現(xiàn)渴與不渴不同癥狀，蓋因茯苓甘草湯證為胃中停水，尚未影響其他臟腑氣化的功能，可通過其他方式代償性輸送津液上達以濡潤口舌，而五苓散證之口渴，是屬三焦水液均代謝障礙，無法代償，所以必然口渴。

3.3 溫利下焦 水郁膀胱，格拒真水，腎脈不通，下焦真火不足，氣化失司，既無法蒸騰氣化水液，又不能固攝水液，津不上承，故見口渴。仲景言：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。”其基本病機為下焦陽弱無以氣化水濕，水寒結于下，出現(xiàn)小便不利，格拒真水，而津液無法上承，可見口渴。此時既要溫陽利水，又要滋陰潤燥，故本方以栝蔞根、山藥甘潤生津，其中山藥更是肺脾腎三臟并補、上中下三焦同養(yǎng)，茯苓、瞿麥滲濕利水，加以附子一味，辛溫大熱，為陽中之陽，守而不走，可通行十二經(jīng)，在外可除表寒，在內(nèi)可溫痼冷。在此方中，利用附子補下焦元陽，取其辛熱助陽，火旺可蒸水，水氣化而上潤口舌。腎陽充足，蒸騰水液，津液上承，口舌榮潤；火能生土，脾胃建運，氣化恢復，固攝有權，則口渴自愈。與之相似的有“本以下之……人渴而口燥，煩，小便不利者”，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”，均為五苓散證，腎之氣化失司，飲停則氣機阻滯，陽氣郁滯，膀胱之氣化失調(diào)，既無法化氣行水，出現(xiàn)小便不利，又無法化氣輸津，出現(xiàn)口渴。治療上除去健脾滲濕利水之藥物外，加以桂枝入膀胱經(jīng)，助陽化水為氣，以散津液、利小便，則水飲自去，津液自可升騰布達而口渴除矣。

再有腸間停水之證：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之”，“渴者加芒硝半兩”。水停腸道，壅滯氣機，故腹脹滿不適，水飲停中，津不上承，可見口舌干燥，但此時比之渴應當較輕，仲景有言“腸間有水氣”當以“溫藥和之”，但更“腹?jié)M”，說明飲邪較甚，需破結行水。本方以防己、椒目、葶藶疏水飲從前，大黃導穢濁從后出，邪去氣行，升降復常，前后分消，水飲得利。服之口中有津液為欲解也，若服藥口渴，說明邪熱在胃，加用芒硝之苦寒攻下，加強大黃瀉下之力，因勢利導，使飲邪從大便而下。此以辛通苦寒為要，前后分消，以利水飲，使邪從何處來，便往何處去，急通水道，輸布津液。

4 結語

三焦貫通上下，是人體氣液運行的重要通道，三焦功能失調(diào)，水液代謝障礙，氣化失司，水飲停聚，無法上榮口舌，出現(xiàn)口渴。仲景在治療水飲口渴以溫通三焦為治則，分別以溫宣上焦、溫化中焦、溫利下焦以通三焦，三焦氣機通暢，水道通利，津液散布，以榮口舌。仲景從整體審查病機，口渴之癥雖看似病位在上，卻可根據(jù)病機變化，從三焦分治，可謂“治其本而清其源矣”。

參考文獻

［1］龐大承，張碩，潘彥舒.痰飲理論的沿革及代表方的演變［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2021，14（10）：1777-1780.

［2］段玉裁.說文解字注［M］.北京：北京師范大學出版社，1995：418.

［3］巢元方.諸病源候論［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：17，104.

［4］劉派，劉宏巖.從“三焦者，謂上中下也”談張仲景三焦整體論［J］.吉林中醫(yī)藥，2020，40（1）：33-37.