【摘 要】 腎病綜合征病情復(fù)雜、臨床救治成功率低，中醫(yī)藥治療本病有減毒增效、保護(hù)腎單位、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢。余興權(quán)主任醫(yī)師在30余年中醫(yī)臨床工作中總結(jié)了“脾腎同治，水土合德”辨治腎病綜合征的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為脾腎與腎病綜合征的發(fā)病關(guān)系密切，脾腎互為依賴，先天腎水為體，后天脾土為用，二者互相影響，互根互用。治療上重在調(diào)理脾腎，通過健脾助運化，溫腎助氣化，以運太陰為樞紐點、溫少陰為動力點，實現(xiàn)水土合德，臨床可獲良效。并附驗案一則，以資佐證。

【關(guān)鍵詞】 脾腎同治；水土合德；腎病綜合征

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）15-0106-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.15.zgmzmjyyzz202414022

Based on “Simultaneous Treatment of Spleen and Kidney，Water and Soil Combined with Morality”，the Differentiation and Treatment of Nephrotic Syndrome were Discussed

Abstract：Nephrotic syndrome is complicated and the success rate of clinical treatment is low. Traditional Chinese medicine has the advantages of reducing toxicity and increasing efficiency，protecting renal units and reducing complications. Chief Physician Yu Xingquan summarized the academic thought of “treating spleen and kidney at the same time，combining water and soil” in the treatment of nephrotic syndrome in more than 30 years of clinical work of traditional Chinese medicine. He believed that spleen and kidney are closely related to the pathogenesis of nephrotic syndrome. Spleen and kidney depend on each other，congenital kidney water is the body，and acquired spleen soil is used. The two affect each other and interact with each other. The treatment focuses on regulating the spleen and kidney，through strengthening the spleen to promote transportation and transformation，warming the kidney to promote gasification，taking Taiyin as the hub point and warming Shaoyin as the power point to achieve the combination of water and soil，which can achieve good clinical results. A case is attached to support the evidence.

Key-words：Treatment of Spleen and Kidney；Water and Soil Morality；Nephrotic Syndrome

腎病綜合征是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為表現(xiàn)的臨床證候群［1］。本病好發(fā)于任何年齡段，但兒童發(fā)病率極高，其中原發(fā)性腎病綜合征是兒童最常見的腎小球疾病之一，發(fā)病率達(dá)（3.0～16.9）/10萬。不同國籍和種族之間腎病綜合征發(fā)病率存在差異，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國屬于本病的高發(fā)病地區(qū)［2］。目前本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂相關(guān)，認(rèn)為發(fā)病后若得不到及時有效的治療，容易進(jìn)展為慢性腎功能衰竭［3］。西醫(yī)治療以激素沖擊、免疫抑制細(xì)胞毒性藥物、抗凝調(diào)脂等為主，免疫抑制劑及激素藥物仍是目前治療腎病綜合征的有效手段，雖可有效改善患者各臨床癥狀，但存在感染等高風(fēng)險、不良反應(yīng)較多、療效不佳等不足［4］。由于個體及細(xì)胞特異性，不同人群對激素的敏感性效應(yīng)存在顯著差異，病情常遷延難愈，復(fù)發(fā)率極高。

中醫(yī)學(xué)雖沒有腎病綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病可歸屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”“腎風(fēng)”等疾病范疇。余興權(quán)主任醫(yī)師結(jié)合30余年中醫(yī)臨證經(jīng)驗，采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病。通過長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥具有改善西藥毒副作用、保護(hù)腎單位、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量等優(yōu)勢，總結(jié)出“脾腎同治，水土合德”辨治腎病綜合征學(xué)術(shù)思想。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，總結(jié)臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將其基于“脾腎同治，水土合德”辨治腎病綜合征學(xué)術(shù)思想整理如下，以資同道。

1 識病析機(jī)

《中藏經(jīng)》論水腫曰：“水者，腎之，制也；腎者，人之本也?！闭J(rèn)為水與腎關(guān)系密切。據(jù)此，有學(xué)者指出腎虛是水腫發(fā)生發(fā)展的根本［5］。《素問·至真要大論》篇載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！保?］脾失健運則水濕內(nèi)停。脾胃同居中焦，共同參與水液代謝?！毒霸廊珪つ[脹》言：“凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”［7］國醫(yī)大師腎病大家鄒燕勤教授認(rèn)為腎病綜合征的病機(jī)性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實［8］。本虛總不離乎肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣血陰陽虛損；標(biāo)實不外水濕、濕熱、瘀血、風(fēng)邪等病理因素，病變臟腑主要在脾、腎。國醫(yī)大師李今庸認(rèn)為“腎陽不用，水寒停留”是水腫形成的重要原因，脾腎陽虛，氣不化水，則水泛為腫［9］。

余興權(quán)主任醫(yī)師結(jié)合古今醫(yī)家對腎病綜合征的認(rèn)識，概括道：腎病綜合征的發(fā)病機(jī)理主要表現(xiàn)為內(nèi)因和外因兩個方面，內(nèi)因表現(xiàn)為臟腑虛衰，以肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利為主；外因主要為風(fēng)、濕等外邪侵襲。病位主要在肺、脾、腎，關(guān)鍵在脾、腎，臨床辨證分型以脾腎陽虛型居多，治療的重點以健脾溫腎、化濁散瘀、行氣利水為主。

2 辨治思路

2.1 脾腎互根互用，調(diào)治重在脾腎 黃元御在《四圣心源》提出“中土斡旋，土樞四象，一氣周流”的中氣轉(zhuǎn)樞理論?！爸袣鉃檩S，四象為輪，軸運輪轉(zhuǎn)，軸停輪止，人身中土之氣，左升右降，斡旋運轉(zhuǎn)不停，五臟得養(yǎng)，生生不息?！保?0］脾為后天，腎為先天。脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天，先后天相互資生。脾的運化，依賴腎陽的溫煦蒸化；腎中精氣亦賴脾胃運化的水谷精微的不斷補(bǔ)充，缺一不可。腎病綜合征多因細(xì)菌、病毒、其他病原微生物感染、免疫損傷誘發(fā)而加重，其致病因素可歸屬于中醫(yī)學(xué)六淫邪氣、時行疫毒，其中風(fēng)、濕二邪最為常見。多數(shù)發(fā)病患者體質(zhì)薄弱、正氣素虛，一旦受邪，腠理不固、邪氣乘虛而入?！端貑枴ち⒅即笳摗费浴疤幹?，濕氣治之，中見陽明”［11］。太陰為開而本濕，太陰從本而化，從本即從濕化，一旦發(fā)病，濕邪為患，故發(fā)為腹?jié)M。而水為至陰，濕性重著趨下，易侵足少陰腎，若素體陽氣不足，氣化無力。則水濕彌漫三焦，發(fā)為水腫。

余興權(quán)主醫(yī)師指出，腎病綜合征由于多種原因?qū)е履I小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致機(jī)體丟失大量的蛋白，長期則會出現(xiàn)低蛋白血癥、蛋白尿。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體內(nèi)精微物質(zhì)與脾的統(tǒng)攝關(guān)系密切，因此保持脾胃的功能正常，才能保持精微物質(zhì)不下漏。而腎為封藏之本，主納氣，固攝沖任及二便，腎中精氣充足才能充養(yǎng)后天，精藏于腎，可防止其無故流失，以維持生命的基本物質(zhì)，因此脾腎同調(diào)，才能從根本上解決蛋白丟失問題。腎接納肺水，通過腎中陽氣蒸騰氣化作用，泌別清濁，蓋水為陰邪，非陽不化，因此腎中陽氣對于水液代謝十分重要。腎五行屬水，脾屬土，水惟畏土，故腎者其制在脾；脾運化水濕，腎主行水，二者共同參與水液代謝，因此調(diào)理脾腎是治療腎病綜合征的關(guān)鍵及基礎(chǔ)點。

2.2 水土合德，水濕乃散 扶陽學(xué)派鼻祖鄭欽安先生臨床辨證主張首辨陰陽，并重視陽氣的作用。其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f：“真氣雖存，卻借后天水谷之精氣而立。故先天之本在腎，后天之本在脾，水谷之精氣與先天之真氣相依而行，周流上下四旁，真是無微不照者也?！保?2］指出了脾腎生理上互根互用，相互依存的關(guān)系。《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ碇弧ふ纨埣s言》曰：“乾分一氣落于坤宮，化而為水，陰陽互根，變出后天坎離二卦，人身賴焉?！保?3］17二氣往來，化生中土，萬物生焉，二氣亦賴焉，并把二者的關(guān)系歸納為水土合德。故又言：“水土合德，世界大成矣?！保?3］17

余興權(quán)主任醫(yī)師認(rèn)為腎病綜合征以水腫為典型的臨床表現(xiàn)，而水土合德思想就是基于太陰的運化及統(tǒng)攝功能，保持脾土功能正常。一方面為脾土克水；另一方面土能孕育萬物，生成精微物質(zhì)，不至于滲漏所致水腫。而腎主藏精、主氣化，全身水液代謝最終要依賴腎臟氣化完成臟腑的升清降濁，基于少陰腎陽的氣化作用就是使腎水不寒，陰邪盡去。著名扶陽大家李可先生認(rèn)為，所有代謝性疾病病在三陰，但三陰統(tǒng)于太陰，故治療應(yīng)重視脾土，脾陽之根為腎中元氣，中土為釜，腎之元氣為釜中之火，腐熟水谷，運化精微全賴此火［14］180-181。陽氣是臟腑氣化、氣機(jī)活動的動力源泉，中醫(yī)重視治病求本，而所謂的本，就是陽氣的氣化作用，尤其是少陰腎陽之先天陽氣，通過脾腎的調(diào)理，先調(diào)運化、后重氣化，實現(xiàn)水土合德，水濕散去，則疾病向愈。

2.3 理中不效，急求四逆 著名扶陽大家李可先生在《仲景六經(jīng)體系辨識及李可六經(jīng)學(xué)術(shù)思想探討》一書中曾指出：“重太陰還是重少陰，重先天還是重后天，太陰病急重癥治不好的時候一定要急救少陰，在平穩(wěn)的時候重太陰，在關(guān)鍵的時候，太陰效果不好的時候就要治少陰?！保?3］180-181因此對于調(diào)理太陰病常用理中丸，若效果不佳，則應(yīng)補(bǔ)火生土以四逆湯加減辨證施治。補(bǔ)火生土為重視先天腎陽，固護(hù)生命之陽氣，陽氣旺則人旺，補(bǔ)土伏火是重視后天脾胃之氣，脾胃為中土，土能生萬物，五臟的脾胃滋養(yǎng)，則生生不息。

余興權(quán)主任醫(yī)師受此理論啟發(fā)，治療腎病綜合征常以脾腎同調(diào)，水土并治為法，常用四逆湯合理中丸，或四逆湯合苓桂術(shù)甘湯，或真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。脾貴在運不在補(bǔ)，補(bǔ)則易滯，溫則通。通過健脾助運化，溫腎助氣化，補(bǔ)土伏火，扶陽生土，使氣歸精，精歸化，水谷精微得納，濕毒瘀滯盡去，實現(xiàn)水土合德，氣血平和，則諸癥自愈。

3 驗案舉隅

患兒張某，男，8歲，因“發(fā)現(xiàn)陰囊及全身水腫3天”于2022年4月19日收入院?，F(xiàn)病史：患兒父親代訴患兒3天前不慎感冒，隨后發(fā)現(xiàn)患兒陰囊、顏面部及全身浮腫，發(fā)病后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治來診?？滔乱姡侯伱婕把鄄€彌漫性水腫，雙側(cè)陰囊皮膚及包皮重度水腫，呈彌漫性球狀，雙側(cè)睪丸因水腫不能觸及，雙下肢踝關(guān)節(jié)皮膚緊繃感，皮膚凹陷性水腫。舌質(zhì)淡，苔白，脈浮而洪。查體：雙側(cè)陰囊皮膚及包皮透光試驗（陽性）。輔助檢查：生殖器超聲示雙側(cè)陰囊纖維樣腫大（原因待查）；肝功：總蛋白39.5 g/L，白蛋白17.7 g/L，球蛋白21.8 g/L，白球比0.8。血脂：總膽固醇11.35 mmol/L，甘油三酯1.12 mmol/L，高密度脂蛋白2.16 mmol/L，低密度脂蛋白8.68 mmol/L，載脂蛋白A1" 1.73 g/L，載脂蛋白B 2.25 g/L。尿液分析示：尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量2690 mg/24 h，尿微量白蛋白大于4000 mg/L。入院西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫（風(fēng)水相搏證）。治以祛風(fēng)逐水，方選防己黃芪湯加減，具體方藥如下：防己12 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，防風(fēng)9 g，生姜9" g，大棗12 g，炙甘草9 g。2劑，每日1劑，醫(yī)院藥房代煎，冷水浸泡15 min，煎沸20 min，兩煎取汁200 mL，分早、中、晚三次溫服，忌酸冷。

2022年4月22日二診：患兒服用上方后顏面及眼瞼水腫消散，水腫集中于腹部及陰囊處，訴腹部脹滿、隱隱作痛，小便少，舌淡紅，苔白膩，脈沉澀?？紤]風(fēng)水入里，脾失健運，運化無力，水濕停聚中焦。治以運土制水，祛風(fēng)解表，方選越婢加術(shù)合理中湯加減，具體方藥如下：麻黃9 g，石膏20" g，白術(shù)25 g，生姜12" g，大棗15 g，甘草9" g，杏仁12 g。人參30 g，茯苓15 g，澤瀉20 g。3劑，每日1劑，煎服法同前。

2022年4月25日三診：服藥后患兒腹部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，飲食改善，但陰囊水腫仍較前無明顯消退，舌淡，少苔，脈細(xì)澀?？紤]風(fēng)水入里，水濕纏綿，損傷陽氣，脾腎陽虛，氣化無力，水液停聚下焦。治以溫陽化飲，方選真武湯合姜附五苓散加減，具體方藥如下：附片20 g（先煎2 h），赤芍12 g，白術(shù)20" g，生姜9 g，茯苓30 g，桂枝12 g，豬苓15 g，牛膝15 g，澤瀉20 g。5劑，每日1劑，煎服法同前。

2022年4月30日四診：服藥后患兒陰囊水腫明顯消散，繼續(xù)口服中藥鞏固治療后好轉(zhuǎn)出院。出院2周后隨訪，患兒陰囊水腫完全消散，無特殊不適。

按：本案患兒素體體虛，感冒后急性水腫發(fā)病。首診一身皆腫，脈浮而洪，脈浮為風(fēng)，洪為濕結(jié)，鼓動有力，風(fēng)氣相搏，水濕浸淫，表虛不固，水濕彌漫全身，故予防己黃芪湯益氣固表，利水除濕。方中黃芪、防己共為君藥，防己祛風(fēng)行水，黃芪益氣固表，兩者相配，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪；臣以白術(shù)健脾益氣，茯苓利濕，助防己利水之功，防風(fēng)疏風(fēng)解表，佐生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，使以甘草調(diào)和諸藥。二診，患兒顏面及眼瞼水腫雖消散，但風(fēng)邪挾表濕入里，脾胃運化無力，水濕停聚脾胃中焦，故以越婢加術(shù)湯合理中湯加減。越婢湯發(fā)散其表，白術(shù)治其里，使風(fēng)邪從皮毛而散，水濕從小便而利，表里雙解。方中麻黃宣肺利水，石膏味辛性涼，作疏風(fēng)之用，既能透邪出表，也無斂邪之礙，二者一升一降，一宣一散，共為君藥；杏仁開宣肺氣，取“提壺揭蓋”之意，人參、白術(shù)健脾益氣，取理中湯“培土制水”之意，斡旋中焦，運化水濕，茯苓、澤瀉利水滲濕，共為臣藥；佐以生姜，大棗調(diào)和營衛(wèi)，使以甘草調(diào)和諸藥。三診患兒陰囊水腫仍無消散，水為陰邪，濕性趨下，易襲陰位，故停聚下焦，濕損陽氣，氣化無力，故小便不利，水腫難以消散。治以真武湯合姜附五苓散溫陽化飲，取其脾腎同調(diào)，水土兼治之意，補(bǔ)火扶土，補(bǔ)土伏火，培土制水，水土合德，水濕乃散。方中以大辛大熱的附子為君藥，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，茯苓且可使水邪從小便去；桂枝、生姜辛甘化陽，溫散水氣，并助附子溫陽散寒；豬苓、澤瀉利水滲濕，為臣藥，血不利則為水，故改白芍為赤芍，佐以活血利水，使牛膝引藥下行，溫化水濕。最終水濕盡去，諸癥痊愈而收功。余興權(quán)主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，小兒腎病綜合征病情變化快，發(fā)病機(jī)制不詳，病情常虛實夾雜，基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，“肺脾不足、腎常虛”是小兒腎病綜合征的主要病機(jī)。本例患者病情急、病勢重、發(fā)展迅速，素體體虛肺氣不足，容易感受外邪，衛(wèi)氣不固，外邪則長驅(qū)入里，脾臟稚弱，脾失健運則水濕停聚，發(fā)為脹滿，濕邪侵襲陰位，腎臟氣化無力，則水濕難除，故溫腎助坎中之陽氣化，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，運化與氣化并施，水土合德則效如桴鼓，病情自愈。

4 小結(jié)

腎病綜合征病情復(fù)雜、臨床救治成功率低，近年來一直是西醫(yī)學(xué)研究的重點與難點，而中醫(yī)藥以其顯著的臨床療效，被越來越多的人所接受。脾腎同治、水土合德思想是以易學(xué)為文化背景、扶陽為特色的診療思維。通過對腎病綜合征發(fā)病病因、病機(jī)特點、關(guān)鍵病位、病理進(jìn)程、臨床癥狀歸納總結(jié)，形成了以調(diào)脾腎為關(guān)鍵點，健脾助脾土運化，溫腎助腎陽氣化，先后天互資互用，使得水土合德、邪去正安，療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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