【摘 要】 林定坤教授在肩周炎的診治上，遵循慢性筋骨病的“三因辨證”和“三方治則”，創(chuàng)立“從頸論肩”的診治方法，強調(diào)從整體進行辨證分析，由筋骨、氣血、兼邪三方面入手，采取“平衡筋骨、調(diào)和氣血、并除兼邪”的治療原則，運用手法、導(dǎo)引、藥物、針灸等方法辨證施治，取得了較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 肩周炎；林定坤；三因辨證；三方治則；學(xué)術(shù)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/7"" 【文獻標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）15-0103-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.15.zgmzmjyyzz202414021

Analysis of Lin Dingkuns Academic Experience in Treating Shoulder Periarthritis by “Discussing Shoulders from the Neck”

Abstract：In the diagnosis and treatment of periarthritis of shoulder， Professor Lin Dingkun followed the “three causes of syndrome differentiation” and “three directions for treatment” of chronic musculoskeletal disease， established the diagnosis and treatment method of “discussing shoulder from the neck”， emphasized the syndrome differentiation analysis from the whole， started with the three aspects of muscles and bones， qi and blood， and concurrent evils， adopted the treatment principle of “balancing muscles and bones， harmonizing qi and blood， and eliminating concurrent evils”， and used techniques， guidance， drugs， acupuncture and moxibustion and other methods to treat syndrome differentiation， and achieved good results.

Key-words：Shoulder Periarthritis；Lin Dingkun；Three Cause Differentiation；Three Prescription Treatment Principles；Academic Experience

林定坤教授是“石氏傷科”第四代傳人，國醫(yī)大師石仰山教授的弟子，廣東省名中醫(yī)，中央保健委員會會診醫(yī)師，廣東省中醫(yī)院骨傷科醫(yī)院院長，博士生導(dǎo)師。在學(xué)術(shù)上集嶺南骨傷科與海派中醫(yī)石氏傷科的優(yōu)勢，對筋骨病有著深入的研究和獨特的見解。林定坤教授在繼承石氏傷科“以氣為主，以血為先；筋骨并重，內(nèi)合肝腎；調(diào)治兼邪，獨重痰濕；勘審虛實，施以補瀉”三十二字治病思想的基礎(chǔ)上［1］，創(chuàng)立慢性筋骨病的診治思路，通過“三因辨證”和“三方治則”，“從頸論肩”治療肩周炎，取得良好的臨床療效。

1 三因辨證和三方治則

石氏傷科認為，中醫(yī)各科雖然各有側(cè)重，但其強調(diào)的整體觀念和辨證施治等中醫(yī)核心思想是相通的，即“十三科一理貫之”［2］。林定坤教授認為，中醫(yī)傷科要根據(jù)患者的證候靈活施治，應(yīng)當(dāng)注意氣血兼顧、突出痰瘀、內(nèi)外并重、脾腎同治、治病求本。林定坤教授在全面繼承石氏傷科學(xué)術(shù)理論及思想的基礎(chǔ)上，博采眾長，在石氏傷科三十二字治病思想的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展、提出了“三因辨證”和“三方治則”。

1.1 三因辨證 三因辨證即筋骨辨證、氣血辨證和兼邪辨證，是林定坤教授對慢性筋骨病中病因病機的歸納總結(jié)，在慢性筋骨病的診治上具有重要的指導(dǎo)意義。林定坤教授認為，筋骨失衡是筋骨病的發(fā)病根本［3］。隨著年齡的增長，筋、骨發(fā)生磨損、退變，或者受到外力影響，加上風(fēng)寒濕邪等外邪入侵等因素，使筋骨無法維持正常的功能狀態(tài)，局部結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)改變，引起局部疼痛、活動受限等癥狀?！敖钍恰⒐菑埥睢保?］“筋傷”會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的約束功能減弱，誘發(fā)“節(jié)錯”，即關(guān)節(jié)錯縫。而節(jié)錯沒有及時糾正，會導(dǎo)致筋傷進一步加重，其相互影響，導(dǎo)致疾病遷延難愈，使筋骨的力學(xué)失衡，長久發(fā)展則容易發(fā)展為“骨痹”和“髓傷”。

氣血不和，是筋骨病發(fā)病的內(nèi)在原因。林定坤教授認為，筋骨損傷后會產(chǎn)生局部的生理異常及功能障礙，導(dǎo)致局部的氣血運行受阻。氣血不和在筋骨病的早期多表現(xiàn)為氣滯血瘀，隨著疾病的發(fā)展，長期瘀血阻滯導(dǎo)致?lián)p傷局部的經(jīng)脈不通、筋骨失榮，從而表現(xiàn)出氣血不足的征象。明代薛己的《正體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和。”［5］即局部的筋骨損傷會導(dǎo)致機體的臟腑功能失調(diào)，外在筋骨損傷與內(nèi)在氣血失和互為因果，因此對筋骨病的診治應(yīng)從整體出發(fā)，對筋骨、氣血、臟腑等多方面綜合分析，才能把握疾病的本質(zhì)和脈絡(luò)。

邪氣積聚，是筋骨病發(fā)病的外在因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！保?］林定坤教授認為，筋骨病的發(fā)病與風(fēng)、寒、痰、濕等邪氣入侵有著密切的關(guān)系，是誘發(fā)筋骨病的重要因素。石筱山提出“凡非本病，其發(fā)生不論前后，而有一個時期與本病同時存在的，都叫兼邪”［7］。在筋骨失衡及氣血不和的基礎(chǔ)上感受外邪，使邪氣阻塞經(jīng)脈，損傷氣血、津液，進一步加劇筋骨病情，并且容易繼發(fā)痰、瘀等，痰瘀交織使疾病經(jīng)久難愈。

1.2 三方治則 三方治則即平衡筋骨、調(diào)和氣血和并除兼邪，是林定坤教授根據(jù)三因辨證總結(jié)而來、針對慢性筋骨病特點的治療原則。林定坤教授認為，治療筋骨失衡的關(guān)鍵在于理筋順骨，及時糾正局部的筋骨問題，恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，才能從根本上治療筋骨病，防止疾病進一步發(fā)展。治療筋骨失衡首選手法治療，輔以功能鍛煉及姿勢保護。理筋為先以療筋傷，正骨為次以復(fù)平衡，姿勢保護和防寒保暖以善預(yù)后，導(dǎo)引鍛煉以壯筋骨。手法具有改善血液和淋巴液循環(huán)，加快新陳代謝和病變組織修復(fù)的作用［8］，而導(dǎo)引鍛煉有助筋骨的恢復(fù)，通過林定坤教授自編創(chuàng)立的“林定坤健體八段功”，堅持鍛煉有強筋健筋，重建筋骨平衡的作用。

治療氣血不和主要通過藥物調(diào)理，再配合導(dǎo)引練功通調(diào)經(jīng)氣。調(diào)理氣血應(yīng)注重分期論治，注意臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的陰陽及虛實辨證。通過手法平衡筋骨后，局部筋傷、節(jié)錯雖然恢復(fù)，但機體氣血紊亂、經(jīng)脈不通的情況尚未得到糾正，因此筋骨病的治療應(yīng)配合中藥調(diào)和氣血，才能治病求本。氣血調(diào)和，筋骨才能得到濡養(yǎng)，以保持筋骨的強健，從根本上解決疾病問題。

林定坤教授認為，筋骨病往往夾雜邪氣，在治療時應(yīng)注意一并祛除。在診治時應(yīng)注意辨明兼邪的性質(zhì)，分辨是外邪入侵還是內(nèi)生諸邪。筋骨病多并見風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等邪，要根據(jù)諸邪致病的特點，兼顧筋骨和氣血的情況，從整體上辨證論治。筋骨損傷時，局部氣血虧虛，易使風(fēng)、寒、濕等外邪乘機入侵；或氣血阻滯，發(fā)為瘀證；或素體易生痰濕，局部氣血津液不通而發(fā)病。因此治療筋骨病要注意并除兼邪，臨床上以手法、中藥、針灸、導(dǎo)引等多種方法靈活施治，務(wù)求扶正祛邪。

2 “從頸論肩”治療肩周炎

中醫(yī)的整體觀念和辨證論治，對筋骨病的臨床診斷和治療有著重要的指導(dǎo)意義。林定坤教授認為，人體是個有機的整體，脊柱是人體的中軸線，頸椎的問題往往會影響到肩膀及雙上肢，對于肩周疾病的治療前提，應(yīng)先辨別是否由頸椎問題引起的，可通過癥狀、體征和輔助檢查明確診斷，只有診斷清楚，治療才能立竿見影。而對于肩周炎，不應(yīng)將目光僅限于肩部，應(yīng)從整體出發(fā)，從頸論肩來進行診治。

2.1 治療思路 林定坤教授認為肩周炎的治療應(yīng)該遵循“從頸論肩”的思路。手三陽經(jīng)均是從手過肩、止于頭部；從現(xiàn)代功能解剖的角度來看，肩部神經(jīng)均發(fā)自頸部，肩部通過斜方肌-三角肌、胸大肌胸小肌-肱二頭肌、背闊肌-肱三頭肌等肌肉筋膜連接，使肩部的活動與頸、胸、背息息相關(guān)，因此在診治時要注意整體分析，頸肩同治。

治療肩周炎講究治療的輕重、順逆和補瀉。遵循三因辨證和三方治則，林定坤教授提出了“筋傷、節(jié)錯、骨痹、髓傷”的綜合辨證，并按照“松筋、調(diào)節(jié)、正骨、護髓”的大綱進行治療［9］。肩周炎發(fā)病的根本原因在于筋傷和節(jié)錯；其內(nèi)在的原因是隨著年齡的增長，氣血逐漸虛弱，加之跌撲損傷、勞損等導(dǎo)致筋骨損傷，加重了肩部氣血不和的情況，若適逢風(fēng)、寒、濕等外邪入侵或素體痰、瘀引動內(nèi)邪，則發(fā)為此病。在治療時，筋骨失衡的以手法為主，配合練功為輔；氣血失和的，通過中醫(yī)四診綜合辨證，以中藥為主，手法理療為輔，配合練功鍛練；邪氣積聚，如體內(nèi)有寒濕痰瘀積滯的，同樣需中醫(yī)四診綜合辨證，以中藥為主，手法理療為輔，配合練功鍛練。

2.2 治療方法 針對肩周炎的發(fā)病特點辨證施治。初期為發(fā)病2～4周內(nèi)，特點是肩部突發(fā)疼痛，局部有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動尚可，活動過程肩前部輕微酸痛，治療以頸部手法松解為主，肩關(guān)節(jié)周圍及手臂為輔。中期為發(fā)病1～3月，特點是疼痛劇烈、活動受限、壓痛明顯，治療應(yīng)頸肩同時治療。后期特點是以肩關(guān)節(jié)僵硬為主、關(guān)節(jié)活動或受壓時患肩疼痛加重，治療以肩周及手臂為主，頸部為輔。

林定坤教授的手法治療可分為三步，分別是理筋平衡法、整骨平衡法和通絡(luò)平衡法。①理筋平衡法包括：揉（肩背臂的三條陽經(jīng)）、拿（頸肩背部及臂的肌肉）、滾（肩背胸部的肌肉）；②整骨平衡法包括：牽（持續(xù)牽拉患肢腕部，以患者能接收的角度和力度為宜）、扳（后伸位扳和前屈搭肩扳）、拔（患肢上舉力量向上持續(xù)拔伸）；③通絡(luò)平衡法包括：摩（用手掌大小魚際摩頸肩背臂的肌膚經(jīng)絡(luò)，提高溫度促進血運）、搖（扎穩(wěn)馬步于患者，一手通過腋下搭肩，另手掌搭掌背進行順時針和逆時針搖動關(guān)節(jié)）、抖（雙手握緊患肢腕部快速牽抖患肩）。通過三步手法，可起到放松肌肉、舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、行氣活血、松解粘連的作用，從根本上改善頸肩部筋骨失衡、氣血不調(diào)的狀態(tài)。

中藥方面，林定坤教授繼承石氏傷科的中醫(yī)骨傷科疾病的辨治思想，重點為調(diào)和氣血、以血為先、以氣為主，注重兼邪、突出痰瘀，內(nèi)外并重、肝脾腎同治，務(wù)求治病求本。在方藥的運用上重視辨證論治，隨證加減，選用新傷續(xù)斷湯、牛蒡子湯、逐痰通絡(luò)湯等一系列名方驗方。

針灸方面，林定坤教授多選用毫針對頸部夾脊穴和手三陽經(jīng)進行針刺，并根據(jù)兼邪的不同予以加減。如內(nèi)風(fēng)加太沖、大敦，外風(fēng)加風(fēng)池、外關(guān)，痰濕加豐隆、足三里，瘀血加用膈俞、血海等，有通經(jīng)止痛活絡(luò)、并除兼邪的作用。筆者在林定坤教授針法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用毫火針局部點刺治療，對于肩周炎痛甚的，應(yīng)用1寸或2寸、直徑0.30 mm的毫火針，在喙突和結(jié)節(jié)間溝邊緣尋找病痛陽性點進行點刺，可加強解除痙攣、松解粘連、祛除寒濕、散瘀通絡(luò)的作用，并配合林定坤教授的八段功進行肩部功能恢復(fù)。

3 典型案例

患者謝某，女性，67歲，已婚，2023年6月3日初診：主訴左肩部酸痛伴抬舉活動受限4月，加重1周。本院肩關(guān)節(jié)X片：左肩關(guān)節(jié)未見骨、關(guān)節(jié)病變。查體：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動度正常，左側(cè)中后斜角肌緊張，觸及條索狀硬物，局部壓痛（+），C5～C7棘突旁壓痛（+），壓頸試驗（+），分離試驗（+），左臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），頸椎旋轉(zhuǎn)試驗（-），左側(cè)肱二頭肌長頭處、左肩岡上肌及喙突處壓痛（+），左肩關(guān)節(jié)上舉及后伸活動受限，摸耳試驗（+），四肢肌力及肌張力均正常，生理性神經(jīng)反射存在，病理性神經(jīng)反射未引出。舌淡紅，苔薄白，脈虛軟。西醫(yī)診斷：左肩周炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬氣血虧虛兼氣滯血瘀，治以補益氣血、活血通絡(luò)。處方：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，肉桂（后下）3 g，陳皮6 g，姜黃12 g，海桐皮15 g，桑枝30 g，郁金8 g，制川烏（先煎）10 g，防風(fēng)10 g，14劑，水煎服，分2次服，日進1劑。理筋治療手法：在頸部肌肉、喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肱骨大結(jié)節(jié)處進行手法松解組織粘連，進一步松解關(guān)節(jié)粘連配合關(guān)節(jié)活動，在患肢大活動限度時給予快速提拉。并指導(dǎo)患者行頸肩功能鍛煉。

2023年6月17日二診，患者左肩臂部疼痛較前減輕，左肩上舉活動功能稍好轉(zhuǎn)，后伸摸背稍受限，舌淡紅，苔薄白，脈虛軟。辨證表濕已除，予前方減陳皮、川烏等，加續(xù)斷、莪術(shù)、雞血藤、紅棗、青皮等擬加強補血活血行氣之力，煎服法及理筋治療手法同前。

2023年6月26日三診，患者左肩臂部仍有酸痛感，局部輕壓痛，活動功能好轉(zhuǎn)，時有咳嗽無痰，舌淡紅，苔薄白，脈虛軟。辨證邪實大部已去，二診方減海桐皮、莪術(shù)、青皮等，加炙黃芪、北五味子、細辛等益氣養(yǎng)陰、溫化痰濕，煎服法及理筋治療手法同前。

2023年7月5日四診，患者左肩部活動功能基本恢復(fù)，仍感酸痛，局部輕壓痛，舌淡紅，苔薄白，脈虛弦。證見酸痛感仍存、脈弦，為濕邪留戀，予三診方減黃芪、續(xù)斷、五味子等，加桂枝、白芍、黨參等以加強健脾化濕之力，理筋治療手法同前。

2023年7月17日五診，患者左肩部活動功能可，感覺少許酸痛，局部少許壓痛，胃納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。患者經(jīng)治療后癥狀已不顯，氣血不和的情況得到改善，現(xiàn)辨證為正虛邪戀，予四診方減桑枝、雞血藤、姜黃等，加枸杞、天麻、秦艽等以祛風(fēng)濕、清濕熱、理氣養(yǎng)血，理筋治療手法同前。經(jīng)過1月余的治療，患者已基本痊愈。

按：林定坤教授認為，治療肩周炎應(yīng)該從整體把握。通過手法治療，從頸到肩、背、臂、胸松解手三陽經(jīng)筋，恢復(fù)肩部的筋骨平衡，舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)。該患者屬肩周炎后期，治療應(yīng)以肩為主、以頸為輔?；颊咛弁床伙@而關(guān)節(jié)受限較重，辨證為瘀血長期阻礙氣血運行導(dǎo)致局部氣血虧虛，且正處嶺南長夏之時，肩部氣虛日久致濕邪乘虛而入，致使患者證見氣血虧虛與氣滯血瘀并見，兼有濕邪阻絡(luò)、病程纏綿難愈。因此方藥選擇上重視補益氣血，初期補虛與瀉實并行，只有濕、瘀祛除氣血才能濡養(yǎng)筋骨。后期癥狀改善、濕邪留戀，在補益氣血的基礎(chǔ)上兼顧除濕。本案體現(xiàn)了林定坤教授“從頸論肩”的學(xué)術(shù)思想，通過平衡筋骨、調(diào)和氣血、并除兼邪的治療思路與方法，是林定坤教授三因辨證和三方治則臨床應(yīng)用的集中體現(xiàn)。

4 總結(jié)

肩周炎的發(fā)病與外傷史、慢性勞損以及年齡有著密切關(guān)系，結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。在治療上還是要以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，注重頸肩問題，充分運用三因辨證和三方治則；從癥狀和體征，鑒別頸肩疼痛的患者，根據(jù)發(fā)病周期的不同，在診治時需有所側(cè)重。手法為先、針?biāo)幭嚯S，防寒保暖、導(dǎo)引練功。通過諸法并行、醫(yī)藥同治與居家護養(yǎng)相結(jié)合，促進肩周炎患者早日康復(fù)。

參考文獻

［1］付香蓮，石琤，莊璘. 淺議石印玉教授理傷從肝論治［J］.中醫(yī)正骨，2014，26（8）：61-63.

［2］ 夏秀嘉，趙輝，張淏忠，等.石筱山治療膝部筋傷經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)雜志，2020，39（7）：711-715.

［3］ 林定坤. 中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)［M］. 北京：科學(xué)出版社，2017：52-53.

［4］ 李西海. 基于筋骨中和初探骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)康復(fù)的新策略［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（3）：1493-1495.

［5］ 薛己.正體類要［M］. 曹炳章，校訂；丁繼華，王宏，整理. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：2-3.

［6］ 李春深. 黃帝內(nèi)經(jīng)［M］. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社， 2017：8.

［7］ 邱德華，蔡奇文，張建偉，等. 石氏傷科兼邪論及其臨床應(yīng)用［J］. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（1）：65-66.

［8］ 王強. 簡述推拿手法的機理與治療原則［J］. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（1）：83-84.

［9］林方政，林定坤，陳樹東，等.基于“筋傷、節(jié)錯、骨病”辨證探討膝骨關(guān)節(jié)炎的治療策略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（10）：5832-5836.