【摘要】 目的 對(duì)比輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（ureteroscopy holmium laser lithotripsy，URHL）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石清除中的臨床效果。方法 回顧性選取安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月收治的78例老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者，將采用URHL術(shù)治療的45例患者納入U(xiǎn)RHL組，采用PCNL術(shù)治療的33例患者納入PCNL組。對(duì)比2組手術(shù)情況、血清炎癥指標(biāo)、疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 URHL組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較PCNL組短，術(shù)中出血量較PCNL組少，結(jié)石清除率較PCNL組低，治療總費(fèi)用較PCNL組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;術(shù)后，PCNL組C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腎損傷因子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）水平均高于URHL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，URHL組的視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）均低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;2組腎絞痛、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;URHL組輸尿管狹窄發(fā)生率較PCNL組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 在老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石清除中，URHL手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間更短，手術(shù)創(chuàng)傷較小，費(fèi)用較低，但患者術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，且結(jié)石清除效果不如PCNL術(shù);PCNL術(shù)結(jié)石清除率更高，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛更嚴(yán)重，且費(fèi)用更高。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石;輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）22-0031-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號(hào)：R693+.4

輸尿管結(jié)石是泌尿系常見疾病，是由于代謝異常、泌尿系感染等引發(fā)的結(jié)石，患者表現(xiàn)為疼痛、血尿等癥狀[1]。輸尿管上段為腎盂、輸尿管連接處至輸尿管跨髂血管處。輸尿管上段結(jié)石可能引發(fā)腰痛、腎積水、尿道感染甚至腎損傷，需及時(shí)予以患者科學(xué)治療[2]。手術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的主要方式，體外沖擊波碎石是常見術(shù)式。較復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石常并發(fā)結(jié)石周圍息肉、纖維組織或輸尿管扭曲等癥狀，體外沖擊波碎石療效欠佳。老年患者身體機(jī)能較差，手術(shù)耐受度相對(duì)較小，選擇手術(shù)時(shí)需審慎考慮各種術(shù)式的優(yōu)劣勢(shì)。因此，探討不同術(shù)式在老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用差異有重要臨床意義。URHL術(shù)是目前常用的微創(chuàng)碎石手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。PCNL術(shù)是治療腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石清除術(shù)中，結(jié)石清除率較高[6-8]?；诖耍狙芯窟x取安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月收治的78例老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者，旨在對(duì)比上述2種微創(chuàng)術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月收治的78例老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者，將采用URHL術(shù)治療的45例患者納入U(xiǎn)RHL組，采用PCNL術(shù)治療的33例患者納入PCNL組。URHL組中男性27例，女性18例;年齡60～85歲，平均年齡（72.51±4.15）歲;病程3～8個(gè)月，平均病程（5.45±0.83）個(gè)月;結(jié)石直徑1.2～3.5 cm，平均結(jié)石直徑（2.35±0.37）cm;腎盂分離3.3～4.5 cm，平均（3.96±0.20）cm。PCNL組中男性22例，女性11例;年齡60～83歲，平均年齡（72.53±3.81）歲;病程3～8個(gè)月，平均病程（5.54±0.81）個(gè)月;結(jié)石直徑1.4～3.4 cm，平均結(jié)石直徑（2.41±0.32）cm;腎盂分離3.4～4.6 cm，平均（4.01±0.20）cm。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X射線、尿道鏡檢查確診為輸尿管結(jié)石[9];年齡≥60歲;符合復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：結(jié)石在輸尿管停留時(shí)間gt;2個(gè)月，且最大結(jié)石直徑≥0.8 cm;結(jié)石周圍已生成纖維、肉芽或息肉等組織;結(jié)石下段輸尿管呈現(xiàn)扭曲或狹窄;符合手術(shù)指征;認(rèn)知正常，能配合手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他泌尿系疾病;合并嚴(yán)重心、腦等功能性疾病;既往有后腹腔鏡手術(shù)史;臨床資料不全。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，均采用全身麻醉，手術(shù)由同組醫(yī)師進(jìn)行。

URHL組患者取截石體位，將Fr 8.0～9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道入膀胱尋找輸尿管結(jié)石位置，確定后在結(jié)石上方置入攔石網(wǎng)，在操作孔內(nèi)置入鈥激光傳導(dǎo)光纖，利用鈥激光碎石（過程中盡量避免光纖接觸輸尿管管壁），調(diào)節(jié)碎石參數(shù)為1.5 J/1.5 Hz，結(jié)石粉碎至直徑0.3 cm以內(nèi)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染等治療，常規(guī)留置支架1周。術(shù)后1周復(fù)查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）確認(rèn)有無結(jié)石殘留。

PCNL組患者取膀胱結(jié)石體位，經(jīng)尿道、膀胱逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿。改俯臥位，在超聲引導(dǎo)下于11肋間下穿刺，取出針芯若有尿液則示穿刺成功，利用斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘擴(kuò)張筋膜建立F18經(jīng)皮腎通道，置入Peel-away鞘，沿鞘置入Fr 8.0～9.8輸尿管鏡，在電視系統(tǒng)下定位結(jié)石，運(yùn)用氣壓碎石機(jī)碎石，通過輸尿管注水沖洗碎石，較大碎石可用鉗夾取出。術(shù)后留置16F腎造瘺管，進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染治療。術(shù)后2 d復(fù)查KUB，若有殘留則于術(shù)后5～7 d在局部麻醉下進(jìn)行Ⅱ期碎石。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況。統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除情況（術(shù)后初次復(fù)查KUB，若無直徑gt;0.3 cm殘留結(jié)石則判為清除成功）、住院時(shí)間、治療總費(fèi)用。（2）血清炎癥指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后24 h，取患者外周靜脈血5 mL，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP、PCT水平，取尿液5 mL采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)KIM-1水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)科技有限公司。（3）疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，采用VAS評(píng)估患者疼痛程度。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者輸尿管黏膜損傷、術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

URHL組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較PCNL組短，術(shù)中出血量較PCNL組少，結(jié)石清除率較PCNL組低，治療總費(fèi)用較PCNL組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 血清炎癥指標(biāo)

術(shù)前，2組CRP、PCT及KIM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后，PCNL組CRP、PCT及KIM-1水平均高于URHL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 疼痛程度

術(shù)前，2組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，URHL組的VAS評(píng)分均低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

2組腎絞痛、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;URHL組輸尿管狹窄發(fā)生率較PCNL組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，更多微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。輸尿管上段結(jié)石位置特殊，相較于輸尿管中、下段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石清除術(shù)式選擇更多，但術(shù)式選擇需綜合考慮患者身體耐受度、結(jié)石大小、復(fù)雜程度及醫(yī)療成本等各方面因素。

URHL術(shù)和PCNL術(shù)是目前臨床用于治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的常見微創(chuàng)手術(shù)。本研究中，URHL組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較PCNL組短，術(shù)后出血量較PCNL組少，結(jié)石清除率較PCNL組低，治療總費(fèi)用較PCNL組少，且URHL組術(shù)后的CRP、PCT、KIM-1水平及術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的VAS評(píng)分低于PCNL組（Plt;0.05），與劉迪等[11]研究結(jié)果一致。上述研究結(jié)果說明，相較于PCNL術(shù)，URHL手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間更短，手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后疼痛更輕，但結(jié)石清除率較低。這可能是因?yàn)閁RHL術(shù)操作更簡單易行，直接經(jīng)尿道插入光纖、置入攔石網(wǎng)后即可利用鈥激光碎石，手術(shù)步驟較少，可以縮短手術(shù)時(shí)間;URHL術(shù)中無需開創(chuàng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，鈥激光具有凝血作用，可以減少黏膜損傷性出血，減少手術(shù)出血量，減輕手術(shù)損傷，患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短;URHL術(shù)無法即時(shí)取出碎石，需自行排出，結(jié)石清除率相對(duì)較低。PCNL術(shù)需經(jīng)肋間穿刺置入輸尿管鏡至腎集合系統(tǒng)，再利用氣壓進(jìn)行碎石操作，手術(shù)步驟相對(duì)較多，延長手術(shù)時(shí)間。PCNL術(shù)根據(jù)結(jié)石位置、數(shù)量建立皮腎通道，可精準(zhǔn)定位結(jié)石，采用氣壓碎石后利用鉗夾將較大碎石取出，結(jié)石清除率較URHL術(shù)高;在建立脾腎通道過程中會(huì)造成組織損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，患者術(shù)后疼痛更嚴(yán)重;腎損傷導(dǎo)致尿液KIM-1水平升高;手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，患者術(shù)后疼痛會(huì)引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者CRP、PCT等炎癥因子水平升高[12]。王世偉等[13]研究表明，PCNL術(shù)后患者疼痛相對(duì)較嚴(yán)重。

本研究中，2組腎絞痛、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;URHL組輸尿管狹窄發(fā)生率較PCNL組高（Plt;0.05）。上述研究結(jié)果說明，相較于PCNL術(shù)，URHL術(shù)治療老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高，考慮與URHL術(shù)對(duì)輸尿管黏膜損傷更大有關(guān)。URHL術(shù)治療過程中鈥激光的局部高熱可導(dǎo)致輸尿管內(nèi)壁損傷，誘發(fā)輸尿管內(nèi)壁上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致輸尿管內(nèi)壁形成纖維瘢痕，堵塞輸尿管管道，造成輸尿管狹窄。

綜上所述，在老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石清除中，URHL手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間更短，手術(shù)創(chuàng)傷較小，費(fèi)用較低，但患者術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高;PCNL術(shù)結(jié)石清除率更高，但手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間更長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛更嚴(yán)重，且費(fèi)用更高。