【摘要】 目的 初步探討超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）對高原作業(yè)人員急性高原?。╝cute mountain sickness，AMS）的診斷價值。方法 選取2022年5月—2023年4月進入西藏昌都地區(qū)海拔3 000 m以上的200名國家電網(wǎng)高原作業(yè)者作為研究對象，應(yīng)用路易斯湖急性高山病計分系統(tǒng)（Lake Louise score，LLS）作為AMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，由同一名超聲診斷醫(yī)師以盲法測量ONSD，根據(jù)LLS評分為AMS組與非AMS組，AMS組根據(jù)AMS嚴(yán)重程度再分為輕度AMS組、中重度AMS組，比較ONSD差異性。結(jié)果 共收集139份有效結(jié)果，男性占100%（139名），年齡為（36.32±10.04）歲。AMS發(fā)病率為18.71%（26例），中重度AMS發(fā)病率為0.02%（3例）。AMS組與非AMS組年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。AMS組與非AMS組ONSD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與輕度AMS組、非AMS組比較，中重度AMS組ONSD顯著增粗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 年齡、身高、體質(zhì)量對AMS無影響。超聲測量ONSD與AMS具有相關(guān)性，可粗略評估AMS嚴(yán)重程度。超聲測量ONSD對AMS診斷有一定價值。

【關(guān)鍵詞】 超聲；視神經(jīng)鞘直徑；急性高原病

文章編號：1672-1721（2024）20-0060-03 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號：R445；R594.3

AMS是人體急進入高原后產(chǎn)生的一系列非特異性癥狀集群的總稱。人體未經(jīng)適應(yīng)快速從平原進入高原，會出現(xiàn)呼吸加深加快，心率加快，頭痛、頭暈，失眠，胃腸脹氣、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為肺水腫、腦水腫，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前AMS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，國際公認(rèn)的LLS評分系統(tǒng)經(jīng)重新修訂后的2018版刪減了睡眠障礙這一備受爭議的主觀癥狀，但仍需進一步循證以不斷細(xì)化完善評分共識[1]。高原肺水腫及腦水腫的診斷常借助大型設(shè)備，如X射線機、CT等，在高原惡劣環(huán)境下使用具有較大局限性。由于AMS癥狀與顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高癥狀相似，長期以來一直有人認(rèn)為AMS的癥狀可能由ICP升高引起。“緊密配合假說”表明，ICP升高可能在中重度AMS的發(fā)展中起作用。隨著腦容量增加，低壓缺氧情況下，ICP升高，當(dāng)ICP升高得不到有效補償時，就可能出現(xiàn)AMS的典型癥狀[2]。測量顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)是在侵入性神經(jīng)外科手術(shù)過程中通過腦室外引流連接到外部壓力傳感器。該方法復(fù)雜且有創(chuàng)，雖然結(jié)果準(zhǔn)確，但給被檢查者帶來痛苦，且可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如出血、感染等，不適宜在健康非臥床人群中開展。研究表明，ONSD能較好地反映ICP增高水平，可作為無創(chuàng)ICP檢查項目。此技術(shù)已被用于急診、重癥監(jiān)護室，取得較好臨床效果[3]。有關(guān)ONSD測量對AMS診斷的應(yīng)用價值，國內(nèi)鮮有報道。通過對國外研究的梳理總結(jié)發(fā)現(xiàn)，海拔高度與ONSD具有相關(guān)性，而較高的ONSD測量值可能與AMS的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究通過對2022年5月—2023年4月在四川電力醫(yī)院醫(yī)療保障下急進入西藏昌都地區(qū)海拔3 000 m以上的200名國家電網(wǎng)高原作業(yè)者進行匯總分析，初步探討超聲檢測ONSD對急性高原病診斷的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年5月—2023年4月在四川電力醫(yī)院醫(yī)療保障下急進入西藏昌都地區(qū)海拔3 000 m以上的200名國家電網(wǎng)高原作業(yè)者作為研究對象，根據(jù)LLS評分分為AMS組（頭疼、LLS＞3分）與非AMS組，AMS組根據(jù)AMS嚴(yán)重程度再分為輕度AMS組（LLS為3～5分）與中重度AMS組（LLS為6～12分）。

發(fā)放評分問卷200份，回收200份，剔除無效問卷61份，得到有效問卷139份，有效率為69.5%。共收集139份有效結(jié)果（含評分問卷及超聲測量），男性占100%（139名）；年齡18～54歲，平均（36.32±10.04）歲；AMS發(fā)病率為18.71%（26例），中重度AMS發(fā)病率為0.02%（3例）。超聲測量圖見圖1。AMS組與非AMS組年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)四川電力醫(yī)院倫理委員會審批，受試者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；能準(zhǔn)確、獨立完成LLS評分問卷表；知曉并自愿接受超聲檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦血管疾病、惡性腫瘤、眼部手術(shù)史；患有精神類疾病且需長期藥物控制。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷內(nèi)容不完整、不可信、有誤，或重復(fù)填寫問卷。

1.2 方法

1.2.1 實施準(zhǔn)備

現(xiàn)場試驗于參與者到達(dá)目標(biāo)海拔后18～24 h進行。

1.2.2 問卷評分

評分問卷表用于記錄受試者姓名、年齡、身高、體質(zhì)量和AMS癥狀，包括頭痛（0分為無頭痛，1分為輕度頭痛，2分為中度頭痛，3分為嚴(yán)重頭痛）、頭暈（0分為無頭暈，1分為輕度頭暈，2分為中度頭暈，3分為嚴(yán)重頭暈）、胃腸道癥狀（0分為無，1分為任何胃腸道癥狀）、失眠（0分為正常睡眠模式，1分為比平時更糟糕，2分為夜間多次醒來，3分為極度睡眠困難）和疲勞（0分為沒有疲勞，1分為疲勞）。應(yīng)用2018版LLS評分系統(tǒng)評分，若受試者在到達(dá)高海拔地區(qū)時頭痛，并且評分＞3分，則被診斷為AMS，輕度AMS為3～5分，中重度AMS為6～12分[4]。

1.2.3 超聲測量

應(yīng)用美國通用電氣公司（general electric company，GE）便攜彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ e）檢測ONSD，超聲診斷儀探頭頻率為9～12 MHz。受試者取仰臥位，在光線昏暗的環(huán)境，雙眼瞼閉合，雙眼用醫(yī)用超聲耦合貼片保護；經(jīng)眼球橫徑（長軸）檢查球后3 mm處測量視神經(jīng)鞘直徑。左右眼各檢查3次并記錄。為減少人為誤差，由專人專機檢查。

檢測過程中應(yīng)注意：調(diào)整超聲診斷儀機械指數(shù)（mechanical index，MI）小于0.23，熱指數(shù)（thermal index，TI）為0.0，避免對眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)和球后壁造成空化效應(yīng)和熱效應(yīng)；根據(jù)患者情況實時調(diào)整診斷儀參數(shù)及超聲射入角等，并將圖像放大測量，降低測量誤差；控制操作時間，在5～8 min完成檢測；檢測過程中動作輕柔，避免過度壓迫眼球。

1.3 觀察指標(biāo)

比較AMS組與非AMS組的ONSD差異，比較中重度AMS組與輕度AMS組、非AMS組的ONSD差異，分析超聲測量ONSD對AMS的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，由于樣本不符合正態(tài)分布，AMS組與非AMS組的一般資料比較采用秩和檢驗，AMS組、非AMS組ONSD比較用獨立樣本的秩和檢驗，中重度AMS組與輕度AMS組、非AMS組ONSD比較用兩兩比較的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組ONSD比較

AMS組與非AMS組ONSD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；與輕度AMS組、非AMS組比較，中重度AMS組ONSD顯著增粗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

2.2 ONSD與AMS相關(guān)性

因變量中有分類變量且ONSD為非正態(tài)分布，故采用Spearman秩相關(guān)檢驗。

檢驗結(jié)果提示，AMS分組與ONSD間具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.794，P＜0.01。因此，按α=0.05標(biāo)準(zhǔn)可認(rèn)為AMS分組與ONSD間具有較強的相關(guān)性，見表5。

3 討論

早期快速準(zhǔn)確診斷AMS是有效減輕癥狀、避免病情惡化的前提。視神經(jīng)是胚胎時期腦組織向外突出形成視器過程的結(jié)構(gòu)之一，外由視神經(jīng)鞘包裹，視神經(jīng)鞘包繞著3層由腦膜延續(xù)而來的被膜，鞘膜間隙與顱內(nèi)同名間隙連通，有腦脊液充填。低壓缺氧可導(dǎo)致腦內(nèi)血流量增加、ICP增加，ICP增加通過腦脊液沿視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔傳導(dǎo)，可引起ONSD增大。測量ICP的金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)且具有風(fēng)險性。在小型和大型動物中使用直接測量ICP的研究表明，ICP在較高的模擬高度顯著增加。目前唯一1份關(guān)于高海拔地區(qū)直接測量ICP的報告顯示，在AMS單一受試者中，即使在最小勞累下，ICP也急劇增加[5]。需要尋找一個敏感的無創(chuàng)技術(shù)來反應(yīng)ICP，進而評估AMS。目前用超聲測量ONSD評估ICP已得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。鄭媛媛等[6]利用統(tǒng)計學(xué)軟件計算直接監(jiān)測到的ICP與超聲測得的ONSD的相關(guān)性，得出ONSD隨著ICP增高而增大。王旭等[7]關(guān)于超聲測量成人ONSD診斷顱內(nèi)高壓癥的Meta分析，得出超聲測量ONSD診斷顱內(nèi)高壓癥準(zhǔn)確性較高的結(jié)論。而將此技術(shù)應(yīng)用于高原領(lǐng)域目前國內(nèi)鮮有報道。國外團隊通過檢索數(shù)據(jù)庫得出ONSD的變化與海拔高度相關(guān)，并且在AMS受試者中趨于增加[8]，此結(jié)論與本研究相符。本研究認(rèn)為超聲設(shè)備具有的非侵襲、操作方便、快速易行、消費低廉、無放射性損害等特點是應(yīng)用于高原等惡劣環(huán)境的優(yōu)勢。特別是手持便攜式超聲設(shè)備的問世，讓超聲設(shè)備的靈巧性更加突顯。國外手持便攜式超聲設(shè)備已經(jīng)應(yīng)用在各種惡劣嚴(yán)峻的環(huán)境中，將超聲測量ONSD應(yīng)用于AMS的診斷已成為現(xiàn)實[9]。超聲檢測視神經(jīng)鞘對急性高原病的診斷具有良好經(jīng)濟學(xué)和社會學(xué)價值。本研究中Spearman相關(guān)性分析顯示ONSD與AMS呈正相關(guān)，由此可見ONSD能夠一定程度反應(yīng)AMS。本研究通過對AMS分組觀察發(fā)現(xiàn)，中重度AMS受試者ONSD較輕度AMS受試者及非AMS受試者顯著增粗，但由于病例數(shù)過少，仍需進一步研究。研究發(fā)現(xiàn)3例中重度AMS受試者心率分別為110次/min、108次/min、114次/min，血氧飽和度分別為65%、70%、55%，有明顯的變化。后續(xù)研究可加入心率、血氧飽和度的測定，作為探討急性高原病更多的客觀診斷依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)AMS受試者中ONSD差異較大，尤其在輕度AMS組中波動明顯，無法準(zhǔn)確得出標(biāo)準(zhǔn)臨界值，限制了超聲作為診斷工具的效用[10]。由于ONSD的個體差異較大，受體質(zhì)量、海拔等多因素的影響，單個受試者的視神經(jīng)超聲檢查和單時間點評估診斷AMS的準(zhǔn)確性，還需進一步研究。連續(xù)測量趨勢和整個隊列的趨勢可能比精確的ONSD值更重要。

本研究不足之處：高原條件惡劣，采樣難度大，樣本量較少；研究對象均為男性；研究結(jié)果是否能推廣有待進一步驗證。本研究是小樣本量的觀察性研究，需要更大的樣本量和機制研究。

綜上所述，超聲檢測ONSD對急性高原病診斷有一定價值。

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（編輯：郭曉添）