【摘要】 目的 比較硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EP）和硬脊膜穿破硬膜外麻醉（dural puncture epidural，DPE）對分娩鎮(zhèn)痛的影響，為臨床麻醉提供指導(dǎo)依據(jù)。方法 選取2019年1月—2021年12月在上饒東信康復(fù)醫(yī)院行無痛分娩的60例產(chǎn)婦為觀察對象，鎮(zhèn)痛藥物均為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同分為對照組（EP，30例）和研究組（DPE，

30例）。對比2組鎮(zhèn)痛指標(biāo)、不同時段鎮(zhèn)痛效果、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、新生兒結(jié)局、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及產(chǎn)婦滿意度。結(jié)果 與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛起效時間較短，首次自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）時間較長，PCA按壓次數(shù)較少，鎮(zhèn)痛后5 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）時視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）較低（P＜0.05）。

2組新生兒出生1 min和5 min阿普加（Apgar）評分、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，研究組產(chǎn)婦滿意度更高（P＜0.05）。結(jié)論 在實施分娩鎮(zhèn)痛過程中以羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉優(yōu)勢更明顯，可獲得相對理想的鎮(zhèn)痛效果，且不增加麻醉風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外麻醉；硬脊膜穿破硬膜外麻醉；分娩鎮(zhèn)痛

文章編號：1672-1721（2024）24-0016-04 " " 文獻標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號：R614.4

產(chǎn)婦在分娩過程中會經(jīng)歷一段時間的劇痛。這種劇痛可在一定程度上消耗產(chǎn)婦體力，延長產(chǎn)程時間，進一步增加新生兒窒息風(fēng)險，嚴重危害母嬰安全[1]。因此，分娩鎮(zhèn)痛成為產(chǎn)婦當(dāng)下的主要需求。目前，EP麻醉是分娩鎮(zhèn)痛較常用一種麻醉方式，具有不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點，但存在一些不足之處，如鎮(zhèn)痛起效慢、阻滯不完全等[2]。DPE麻醉是近幾年新興的一種改良腰硬聯(lián)合麻醉，起效快，鎮(zhèn)痛效果良好，麻醉不良反應(yīng)少，在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢逐漸被臨床認

可[3]。國內(nèi)關(guān)于DPE麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的研究較少，可能存在循證依據(jù)不足的情況?；诖耍狙芯烤虳PE麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的效果進行探討并與EP進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在上饒東信康復(fù)醫(yī)院行無痛分娩的60例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為對照組和研究組，各30例。對照組年齡23～37歲，平均年齡（28.41±3.27）歲；孕周38～

41周，平均孕周（39.74±0.54）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。研究組年齡20～36歲，平均年齡（27.88±3.79）歲；孕周39～41周，平均孕周（40.16±0.48）周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；ASA分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比性高。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[批準號：Y（2018）07號]。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估可陰道試產(chǎn)，無妊

娠并發(fā)癥或合并癥；要求行分娩鎮(zhèn)痛；ASA分級為

Ⅰ級—Ⅱ級；足月單胎妊娠；頭盆對稱；無麻醉藥物過敏史；產(chǎn)婦及其家屬均知情，已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：經(jīng)評估不符合陰道試產(chǎn)指征；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；存在胎心異常、臍帶繞頸情況；有嚴重妊娠期合并癥；合并心、肝、腎等臟器功能障礙者。

1.3 方法

產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后均密切監(jiān)測血壓、心率、胎心、脈搏氧飽和度、宮縮情況，建立靜脈通路，靜脈輸入乳酸鈉林格氏注射液。當(dāng)宮縮規(guī)律出現(xiàn)、產(chǎn)婦宮口開到2～3指時，實施分娩鎮(zhèn)痛，麻醉藥物均為鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼。

對照組采用EP麻醉，在L2—3椎間隙做穿刺。硬膜外置管成功后應(yīng)用質(zhì)量分數(shù)0.15%鹽酸羅哌卡因+

0.3 μg/mL舒芬太尼混合液5 mL為試驗量，過5 min后追加相同混合液8 mL，30 min后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛，PCA劑量和背景劑量均為6 mL/h，鎖定時間設(shè)為15 min。若有試產(chǎn)失敗需行剖宮產(chǎn)者，以質(zhì)量分數(shù)2%利多卡因為麻醉藥物。

研究組實施DPE麻醉，應(yīng)用16號硬膜外穿刺針對L2—3椎間隙進行穿刺，穿刺針抵達硬膜外腔后，利用27號腰麻穿刺針刺破硬脊膜，到達蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液回流后將腰麻穿刺針拔出，置入硬膜外導(dǎo)管。其余操作和用藥同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比2組鎮(zhèn)痛起效時間、首次PCA時間與PCA按壓次數(shù)。（2）應(yīng)用VAS量表評估2組鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后5 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、鎮(zhèn)痛后60 min（T3）、鎮(zhèn)痛后120 min（T4）、宮口全開（T5）時鎮(zhèn)痛效果，分值為0～10分，分數(shù)越高表明疼痛越嚴重。（3）對比2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、新生兒出生1 min及5 min Apgar評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭痛、皮膚瘙癢、胎心減速、惡心嘔吐等。（4）于產(chǎn)婦分娩后采用醫(yī)院自擬的護理調(diào)查量表對其臨床滿意度進行調(diào)查與分析，包括非常滿意、滿意以及不滿意3個層級?？倽M意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛指標(biāo)及新生兒結(jié)局

與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛起效時間更短，首次PCA時間更長，PCA按壓次數(shù)更少（P＜0.05）；2組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不同時段鎮(zhèn)痛效果

T0、T3、T4、T5時，2組VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時，研究組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 分娩情況

2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與縮宮素使用率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 臨床滿意度

研究組產(chǎn)婦總滿意率明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

分娩是一個具有強烈疼痛感的生理過程。分娩過程中的疼痛可能導(dǎo)致母體應(yīng)激反應(yīng)增加，對胎兒和產(chǎn)婦的健康造成威脅。分娩鎮(zhèn)痛研究旨在找到有效的方法來緩解產(chǎn)婦分娩時的疼痛，通過減輕疼痛幫助產(chǎn)婦保持較好的身心狀態(tài)，提高分娩的滿意度和順利程度，提高產(chǎn)婦的生育體驗。分娩鎮(zhèn)痛研究的目標(biāo)之一是確保母嬰的安全，通過減輕疼痛降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高母嬰的整體健康水平。分娩對女性身體造成很大的壓力和負擔(dān)。分娩鎮(zhèn)痛研究可以探索不同的鎮(zhèn)痛方法和技術(shù)，幫助產(chǎn)婦減輕分娩后的疼痛和不適，促進其身體的康復(fù)和功能的恢復(fù)。每個產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛感受和需求都可能不同。分娩鎮(zhèn)痛研究的重要目標(biāo)之一是實現(xiàn)個性化疼痛管理，根據(jù)每個產(chǎn)婦的特定情況和偏好提供最適合的鎮(zhèn)痛策略，確保每個產(chǎn)婦都能獲得最佳的疼痛緩解效果。

目前，臨床公認的鎮(zhèn)痛效果最理想方式是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有很多種方式，每種方式具有各自的優(yōu)、缺點。EP麻醉是目前臨床常用的一種鎮(zhèn)痛方法，以局部麻醉形式鎮(zhèn)痛，對母嬰安全影響小，能確保產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，配合醫(yī)護人員完成分娩。EP麻醉也有一定的局限性，如鎮(zhèn)痛起效較慢、阻滯不完全等，特別是在第二產(chǎn)程時部分產(chǎn)婦仍能感覺到會陰脹痛，從而難以正確發(fā)揮產(chǎn)力。DPE麻醉是一種改良式鎮(zhèn)痛方法，主要是在硬膜外腔注入高容量麻醉藥物，使藥物在硬膜外腔壓力梯度作用下沿著硬脊膜穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，從而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[4]。DPE麻醉鎮(zhèn)痛具有的獨特優(yōu)勢，目前已逐漸受到麻醉醫(yī)師認可，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。

本研究中，2組臨床均采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物。羅哌卡因?qū)儆谂R床常用的一種局部麻醉藥，常用于分娩鎮(zhèn)痛中進行骶管阻滯。通過在骶管內(nèi)注射羅哌卡因，阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，從而減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感。羅哌卡因可以使產(chǎn)婦下半身麻木，從而提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼屬于臨床強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，通常與羅哌卡因聯(lián)合使用，以增強鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體減輕產(chǎn)婦疼痛感受，起效快速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長。

羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的優(yōu)點包括以下幾方面。（1）鎮(zhèn)痛效果好。羅哌卡因和舒芬太尼的聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果顯著，可減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感。（2）起效快速。舒芬太尼具有快速起效的特點，可以在短時間內(nèi)迅速減輕產(chǎn)婦疼痛感受。（3）不良反應(yīng)少。相對于其他鎮(zhèn)痛方法，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的不良反應(yīng)較少。這是因為藥物主要作用于局部，并且可以調(diào)整劑量以控制效果。（4）可控制的鎮(zhèn)痛水平。醫(yī)生可以根據(jù)產(chǎn)婦的個體需求和疼痛程度，通過調(diào)整羅哌卡因和舒芬太尼的劑量來控制鎮(zhèn)痛水平，以達到最佳效果。

有研究報道[5]，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用硬膜外和脊髓阿片類藥物麻醉對新生兒結(jié)局無不良影響，且不會對母親血流動力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，說明DPE麻醉具有一定安全性。本研究也發(fā)現(xiàn)，研究組的鎮(zhèn)痛起效時間比對照組短，首次PCA時間較對照組長，PCA按壓次數(shù)較對照組少（P＜0.05），但2組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分及縮宮素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉鎮(zhèn)痛起效較快，維持時間長，能延長PCA時間和減少按壓次數(shù)，不會對母嬰結(jié)局造成不良影響。舒芬太尼為強效鎮(zhèn)痛阿片類藥物，有良好鎮(zhèn)痛效果，而且維持時間長。低濃度羅哌卡因能夠發(fā)揮高度感覺-運動神經(jīng)阻滯分離作用，長效持久，對宮縮影響小，非常適合用于分娩鎮(zhèn)痛中[6]。通過DPE麻醉，2種藥物可經(jīng)由硬脊膜穿刺孔逐漸流進蛛網(wǎng)膜下腔中，以小劑量連續(xù)腰麻形式發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，縮短藥效起效時間，增強鎮(zhèn)痛效果，減少PCA按壓次數(shù)，減少麻醉藥物用量，更利于保障產(chǎn)婦和胎兒安全[7-8]。本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2時的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；其他時段2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與戴廷釗等[9]研究報道基本一致。分析原因，DPE麻醉能確保所滲入蛛網(wǎng)膜下腔中的麻醉藥物對產(chǎn)婦軀體疼痛與內(nèi)臟疼痛進行抑制，避免高容量滲入藥物對導(dǎo)管位置造成沖擊，使產(chǎn)婦獲得良好鎮(zhèn)痛效果，能滿足其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求[10-11]。隨著產(chǎn)程時間延長，2種麻醉方式分娩鎮(zhèn)痛效果不相上下，可能與宮口逐漸張開時鎮(zhèn)痛藥物耐受、軀體痛與內(nèi)臟痛雙重影響、導(dǎo)管位置移動等有關(guān)[12]。本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明DPE麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中不會增加麻醉風(fēng)險，對母嬰安全有一定保障，可能與小劑量連續(xù)腰麻作用機制有關(guān)。本研究中，研究組產(chǎn)婦對臨床滿意度高于對照組（P＜0.05），說明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦舒適度更高，分娩體驗更佳。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中可獲得相對理想的鎮(zhèn)痛效果，且不增加麻醉風(fēng)險。

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