【摘要】 目的：探討控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的療效。方法：選擇2022年1月—2023年8月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各40例。參照組開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，研究組開展控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、意識狀況、預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)后清醒時(shí)間早于參照組（Plt;0.05）。術(shù)后，研究組格拉斯哥昏迷量表（GCS）、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分均高于參照組（Plt;0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（Plt;0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷患者實(shí)施控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，可取得更為理想的治療效果，可提高手術(shù)效率和促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，改善重型顱腦損傷患者術(shù)后意識狀況及預(yù)后情況，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù) 預(yù)后情況 并發(fā)癥

Efficacy of Controlled Stepped Decompression of Large Bone Flap in Patients with Severe Craniocerebral Injury/XU Yuping， WAN Sailong， HU Tingting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 0-064

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of controlled stepped decompression of large bone flap in patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 80 patients with severe craniocerebral injury admitted to the First People's Hospital of Fuzhou from January 2022 to August 2023 were selected as the subjects and divided into two groups by random number table method， with 40 cases in each group. The reference group was treated with standard decompression of large bone flap， and the study group was treated with controlled stepped decompression of large bone flap. Perioperative indexes， consciousness， prognosis and complications were compared between two groups. Result： The operation time and hospital stay of the study group were shorter than those of the reference group， postoperative waking time was earlier than that of the reference group （Plt;0.05）. After surgery， the scores of Glasgow coma scale （GCS） and Glasgow outcome scale （GOS） in the study group were higher than those in the reference group （Plt;0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the reference group （Plt;0.05）. Conclusion： In patients with severe craniocerebral injury， controlled stepped decompression of large bone flap can achieve more ideal therapeutic effect， improve surgical efficiency and promote rehabilitation process， improve postoperative consciousness and prognosis of patients with severe craniocerebral injury， and reduce the occurrence of related complications.

[Key words] Severe craniocerebral injury Controlled stepped decompression of large bone flap Standard decompression of large bone flap Prognosis Complications

First-author's address： Department of Neurosurgery， the First People's Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.014

顱腦外傷屬于臨床常見的一種外傷疾病，主要因外力直接（間接）作用情況下造成頭部損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)軟組織損傷及腦損傷等。輕微顱腦外傷癥狀并不明顯，重型顱腦外傷顱腦里通常存在骨折、出血、挫傷，可引起神經(jīng)功能的損害，導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷，若不及時(shí)治療，可再次發(fā)生昏迷，進(jìn)而加重對腦部組織的損傷，嚴(yán)重情況可直接導(dǎo)致患者死亡，具有極高的病死率[1-2]。目前，臨床主要采取手術(shù)方式治療顱腦外傷疾病，其中又以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)為最常見，能積極清除患者血腫組織，降低顱內(nèi)壓力，但采用該種方式進(jìn)行治療由于短時(shí)間內(nèi)快速降壓容易造成患者術(shù)后出現(xiàn)急性腦膨出、腦梗死等情況，整體治療效果欠佳[3]。因而，還需尋找更為有效的治療方式，以更好地提升臨床救治效率，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[4]?？刂菩噪A梯式大骨瓣減壓術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)治療基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種改良技術(shù)，能有效清除死亡組織及顱內(nèi)瘀血，促進(jìn)組織再生、神經(jīng)功能修復(fù)[5]?；诖?，本研究將重點(diǎn)探討控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的療效，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2023年8月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)、臨床體征等檢查確診重型顱腦損傷；（2）具有相關(guān)手術(shù)指征；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為3～8分，血腫量gt;40 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因血液疾病、血管瘤等原因引起的顱內(nèi)出血；（2）存在凝血功能障礙，或是機(jī)體腎臟、肝臟出現(xiàn)順接等情況；（3）合并心肝腎脾肺等臟器功能不全或多器官功能障礙；（4）腦干不可逆損傷；（5）既往存在腦部重大創(chuàng)傷史、骨折或休克史；（6）精神異常、嚴(yán)重肝腎功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病；（7）家屬配合度差；（8）術(shù)后短期內(nèi)自動出院或死亡。采取隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各40例。本研究經(jīng)撫州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)；患者及家屬對本研究知情。

1.2 方法

患者入院后及時(shí)給予脫水、利尿等治療，并進(jìn)行全麻。

參照組開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，具體步驟：于自顴弓上耳屏前做手術(shù)切口，向后進(jìn)行延長，至頂骨正中線止，并沿著正中線進(jìn)行延伸直至發(fā)際線處，游離骨瓣，咬除顳骨、鱗部后去除骨瓣，再對硬膜外血腫進(jìn)行清除，清除完成后從顳前部將硬腦膜切開，形成一個(gè)T字形切口，隨后深入出血、損傷部位將血腫、壞死組織清除，將顳葉底面輕抬起后使用氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，徹底止血后置入引流管，硬膜不縫合或減張縫合，縫合顳肌，關(guān)閉切口，完成治療。

研究組行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，具體步驟：在額顳部位置做切口，頭皮組織切開完成后找到血腫最厚處進(jìn)行鉆孔，使之形成一骨窗，再剪開硬膜控制性將部分損傷、壞死物質(zhì)、血腫吸出，達(dá)到降壓目的；隨后在進(jìn)一步降壓后，將骨瓣去除、擴(kuò)大骨窗及切開硬腦膜后，再次進(jìn)行壞死物質(zhì)、血腫抽吸；待硬膜完全剪開后，需完整清除腦部硬膜下殘余血腫位置，再進(jìn)行止血；若出現(xiàn)明顯腦腫脹情況則需合理切除非功能區(qū)腦組織。顱內(nèi)壓達(dá)到有效控制后，可進(jìn)行減張修補(bǔ)硬膜及留置引流管，完成治療。

手術(shù)治療完成后，兩組均給予一級護(hù)理及實(shí)施相應(yīng)的降壓及抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及住院時(shí)間。（2）意識狀況：分別于治療前后采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對兩組意識狀態(tài)進(jìn)行評估，量表包括睜眼、言語、運(yùn)動反應(yīng)，總分為3～15分，分值越低意識障礙越嚴(yán)重[6]。（3）預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行評估，量表共分5個(gè)等級，分別賦分1～5分，其中5分示患者可正常生活，各項(xiàng)功能恢復(fù)良好；4分示患者可獨(dú)立生活，但存在輕度殘疾等情況；3分示患者雖意識處于清醒狀態(tài)，但無法自主進(jìn)行獨(dú)立生活，存在重度殘疾等情況；2分示患者處于一個(gè)植物生存狀態(tài)，無意識反應(yīng)；1分示患者死亡；評分4或5分為預(yù)后情況良好[7]。（4）并發(fā)癥：詳細(xì)記錄兩組術(shù)后發(fā)生腦梗死、腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男22例，女18例；年齡27～74歲，平均（46.07±5.58）歲；病因：交通損傷18例，墜落傷14例，其他8例。參照組男24例，女16例；年齡29～72歲，平均（45.63±5.47）歲；病因：交通損傷19例，墜落傷13例，其他8例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)后清醒時(shí)間早于參照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組意識狀況比較

術(shù)前，兩組意識狀況評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，研究組GCS評分高于參照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組預(yù)后情況比較

研究組GOS評分為（3.64±0.36）分，高于參照組的（3.13±0.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.697，Plt;0.001）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（字2=3.914，P=0.048），見表3。

3 討論

隨著近年來飲食起居等生活方式的不斷變化，重癥顱腦損傷疾病發(fā)病率逐年升高，且由于損傷部位特殊性，大部分顱腦損傷患者病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療控制，則有可能并發(fā)腦疝等情況，會進(jìn)一步加重腦部中樞神經(jīng)損傷，致殘、致死率極高。目前，臨床在治療重癥顱腦損傷患者主要是及時(shí)采取開顱進(jìn)行降壓治療，因而針對不同患者的情況，尋求更為合適的降低顱內(nèi)壓治療方式顯得十分重要[8-9]。目前，臨床對于治療重癥顱腦損傷患者的原則主要是及時(shí)實(shí)施開顱手術(shù)、清除血腫與失活腦組織、解除腦受壓，其中大骨瓣減壓術(shù)又是臨床治療重型顱腦損傷的主要手術(shù)治療方式，能在有效控制顱內(nèi)壓的同時(shí)，將腦部組織中的血腫、壞死組織有效清除，可進(jìn)一步減輕顱內(nèi)血管壓迫及減輕對重要神經(jīng)功能壓迫，使得腦部灌注情況能得到正?；謴?fù)[10-11]。但相關(guān)研究顯示，患者在發(fā)生嚴(yán)重顱腦損傷后，其顱內(nèi)壓力突然消失會引起壓力填塞效應(yīng)，極其容易引起血腫形成，而實(shí)施傳統(tǒng)的大骨瓣開顱減壓術(shù)無法很好地改善這一情況，并且若是在治療過程中顱內(nèi)壓力降低速度過快，還會進(jìn)一步增加患者術(shù)后發(fā)生腦膨出、繼發(fā)腦出血等風(fēng)險(xiǎn)，十分不利于改善預(yù)后，整體治療效率不高[12]。因此，還需尋找更為高效、安全的治療方式，以有效救治患者，減少或避免患者術(shù)后發(fā)生繼發(fā)腦出血、腦膨出等并發(fā)癥。

控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)屬于一種新型技術(shù)，具有操作簡便等特點(diǎn)，在手術(shù)治療過程中，能夠在短時(shí)間內(nèi)對患者進(jìn)行緩慢、持續(xù)性降壓，有效治療患者[13-14]。在本次研究中，研究組患者時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)后清醒時(shí)間早于參照組。這提示實(shí)施控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，可有效縮短相關(guān)治療時(shí)間，利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析原因?yàn)椋嚎刂菩噪A梯式大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)治療過程中操作較為簡單，其主要通過去除骨瓣的方式來消除血腫，并進(jìn)行階梯式控制減壓，將顱內(nèi)壓力逐漸釋放，有效避免因釋放過快而發(fā)生壓力填塞效應(yīng)等，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，故而更利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短相關(guān)治療時(shí)間。同時(shí)，在董陶[15]的研究中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)降壓手術(shù)相比較，在重型顱腦患者治療過程中，應(yīng)用控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，可取得更為理想的降壓效果，并且對于患者機(jī)體組織、腦部功能損傷更小，安全性更高，更利于術(shù)后恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)治療方式相比較，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)雖能夠快速清除壞死組織，促進(jìn)恢復(fù)患者，改善腦組織功能[16]。但由于手術(shù)治療本身創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后容易存在潛在顱內(nèi)出血，并且在術(shù)后常伴有早期出血等情況，進(jìn)而引起血腫形成，十分不利于術(shù)后恢復(fù)，因而重型顱內(nèi)損傷患者術(shù)后意識狀況及預(yù)后情況同樣重要。在本次研究中，術(shù)后研究組GCS評分高于參照組，且GOS評分高于參照組。提示在顱腦損傷患者治療過程中，控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，可積極改善患者術(shù)后意識狀況及預(yù)后情況。分析原因?yàn)椋簩δX出血患者實(shí)施早期分布控制性減壓手術(shù)治療，不僅能夠有效減少顱內(nèi)出血帶來的腦組織損傷及腦血管損傷，還能在打開骨瓣之前，逐步進(jìn)行減壓，減少血管長時(shí)間受壓發(fā)生嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)及減少腦組織疝出骨窗風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步減少對腦組織周圍的影響，進(jìn)而避免腦組織發(fā)生壞死、水腫情況，有效減少炎癥因子的釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦部神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而利于改善術(shù)后意識狀況及預(yù)后情況[17-18]。

在本次研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，提示實(shí)施控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療安全性相對較高，可有效減少或避免術(shù)后發(fā)生腦梗等情況發(fā)生。分析原因：在重型顱腦損傷患者治療過程中，極其容易出現(xiàn)術(shù)后腦梗死等情況，并且在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療過程中，由于顱內(nèi)壓力突然消失會引起壓力填塞效應(yīng)，形成血腫，或是引起腦組織急性疝膨出骨窗等，導(dǎo)致腦血管受到壓迫，出現(xiàn)腦梗死，在治療過程中需進(jìn)一步降壓及減少對腦組織的損傷。與之相比，控制性階梯式減壓降低顱內(nèi)壓技術(shù)在手術(shù)治療過程中能逐步減弱顱內(nèi)壓力，通過這一方式能夠有效預(yù)防手術(shù)治療過程中壓力突然下降帶來的副作用，避免出現(xiàn)血管牽拉斷裂情況，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[19-20]。同時(shí)，在實(shí)施控制性階梯式減壓治療過程中主要是通過多處、分次逐步剪開來降低壓力，這一方式能很好地避免在手術(shù)治療完成后患者繼續(xù)出現(xiàn)腦疝等情況，并且在這一過程中不會引起腦組織發(fā)生快速移位，可有效減少牽拉、扭曲[21]。故而對實(shí)施控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療能迅速形成低位減壓窗，防止腦組織發(fā)生嵌頓，進(jìn)而避免腦血管扭曲、變形等情況，進(jìn)一步減少腦梗死等情況發(fā)生率。鑒于樣本數(shù)量較少，后續(xù)仍需加大樣本量投入研究。

綜上所述，實(shí)施控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，可取得更為理想的治療效果，可提高手術(shù)效率和促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，改善重型顱腦損傷患者術(shù)后意識狀況及預(yù)后情況。

參考文獻(xiàn)

[1]丁廣俊，張海軍，李海洋.醒腦靜注射液聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷患者的療效及血清炎性因子水平分析[J].中國藥物與臨床，2022，22（3）：234-237.

[2]王東，張金峰，屈浙，等.動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式減壓策略在外傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中的效果[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2023，26（7）：853-859.

[3]靳騰龍，崔丙周，王博，等.控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的對比研究[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2020，20（3）：27-28，89.

[4]牛玉潔，徐云峰.控制性階梯性減壓術(shù)在急性重癥顱腦損傷患者治療中的效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2023，29（3）：119-121.

[5]張毓，千超，李峰，等.控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者的有效性及NIHSS評分的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（4）：314-315.

[6]楊偉燕，黃善華，劉路培.院前指數(shù)法聯(lián)合格拉斯哥昏迷評分在急性酒精中毒合并創(chuàng)傷性顱腦損傷患者評估中的應(yīng)用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2023，18（6）：742-745.

[7]王星，隗麟懿，陳奎屹.控制性階梯式減壓與傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的對比分析[J].臨床外科雜志，2018，26（10）：773-776.

[8]張鵬，白鵬，張光旭，等.重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（20）：90-91.

[9]劉玲，謝宗新.著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷患者的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2022，22（1）：78-81.

[10]嚴(yán)志東，岑慶君，高忠恩，等.用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷的價(jià)值研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2022，20（19）：108-110.

[11]李海，劉文虎，彭紹鵬，等.控制性階梯式減壓術(shù)對比快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷療效的meta分析[J].臨床薈萃，2023，38（9）：788-795.

[12]郭瑞中.控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的短期隨訪研究[J].山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，29（5）：21-22.

[13]宋湖平，鐘昕.顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式減壓與常規(guī)去骨瓣減壓對重型顱腦損傷腦氧代謝及預(yù)后的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2023，44（10）：2782-2784.

[14]孫許林，劉杰，宋常華，等.改良階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷致腦疝患者的療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2022，17（14）：9-12.

[15]董陶.控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效對比[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2022，17（18）：58-61.

[16]高波.控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（6）：1032-1034.

[17]藍(lán)一帆.比較常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)與控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（6）：71-72.

[18]許鵬，吳偉濤，羅磊，等.控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)對重型顱腦損傷患者的有效性及患者NIHSS評分的影響[J].臨床研究，2021，29（4）：1-2.

[19]扈俊華，胡承嘯，李玲玲，等.控制性減壓技術(shù)在老年重型、特重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2020，25（6）：392-394.

[20]許高權(quán)，劉曉東，姜壯.控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果及對腦代謝的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（1）：14-18.

[21]尹全，雍成明，楊代明，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)對重型顱腦損傷病人炎性應(yīng)激反應(yīng)及腦氧代謝的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2022，20（15）：2865-2868.

（收稿日期：2024-02-20） （本文編輯：馬嬌）