摘 要 目的：觀察冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者效果。方法：將88例冠心病合并心臟瓣膜病患者按照治療方法分為觀察組（n=44）和對照組（n=44），觀察組實施冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療，對照組為非同期實施，比較2組治療效果、術中和術后情況、心功能、缺血情況。結果：觀察組治療總有效率高于對照組，觀察組升主動脈阻斷和呼吸機輔助、心肺轉流術、ICU停留的時間均短于對照組；觀察組術后3個月心胸比例、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）均低于對照組，左心室射血分數(shù)（LVEF）高于對照組；缺血持續(xù)時間短于對照組，缺血發(fā)生次數(shù)少于對照組，缺血總負荷低于對照組（均P<0.05）。結論：冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者效果優(yōu)于分期手術，有利于圍術期恢復，促進心功能恢復，改善缺血情況。

關鍵詞 冠心病 心臟瓣膜病 冠狀動脈旁路移植 心臟瓣膜置換術

中圖分類號：R654 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）19-0048-04

引用本文 袁超， 王笑天， 常峰榮， 等. 冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者的療效[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（19）： 48-51.

Effect of simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement in patients with coronary heart disease complicated with heart valve disease

YUAN Chao， WANG Xiaotian， CHANG Fengrong， LYU Zhichao

（ICU of Cardiovascular Surgery， the Seventh People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement on patients with coronary heart disease complicated with heart valve disease. Methods： Eighty-eight cases of the patients were divided into an observation group （n=44） and a control group （n=44） according to the treatment method. The observation group received simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement surgery， while the control group received asynchronous treatment. The treatment effects， intraoperative and postoperative conditions， cardiac function and ischemia were compared between the two groups. Results： The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group. The observation group had shorter duration of ascending aortic occlusion， ventilator assistance， cardiopulmonary bypass surgery， and ICU stay compared to the control group. The cardiothoracic ratio， left ventricular end diastolic volume （LVEDV）， and left ventricular end systolic volume （LVESV） were all lower and the left ventricular ejection fraction （LVEF） was higher in the observation group than the control group three months after surgery. The duration of ischemia was shorter， the number of ischemic occurrences was less and the total ischemic load was lower in the observation group than the control group （all P<0.05）. Conclusion： Simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement for the patients is more effective than staged surgery， and is of benefit to perioperative recovery， promoting cardiac function recovery and improving ischemic conditions.

KEY WORDS coronary heart disease； valvular heart disease； coronary artery bypass grafting； heart valve replacement

冠心病是指冠狀動脈供血不足引起的心肌缺血和心絞痛，嚴重時可能導致心肌梗死。心臟瓣膜病是指心臟瓣膜發(fā)生結構或功能異常，導致心臟瓣膜無法正常開閉的疾病，會影響心臟血液流動[1]。當冠心病與心臟瓣膜病同時存在時，冠狀動脈供血不足可能會加重心臟瓣膜疾病的癥狀和風險[2]。治療冠心病合并心臟瓣膜病需要綜合考慮兩個疾病的特點，通常情況下，根據(jù)病情嚴重程度和癥狀進行治療，包括藥物治療、介入手術或心臟手術等。冠狀動脈旁路移植能恢復冠狀動脈供血，減輕冠心病引起的心肌缺血；心臟瓣膜置換手術能修復或替代受損的瓣膜，改善心臟功能[3]。通過同期進行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換手術，可以全面修復或改善心臟的功能，減少患者接受手術的次數(shù)和風險，避免多次手術帶來的不便和康復時間[4]。但目前相關研究較少，同期進行手術是否優(yōu)于分期實施尚不明確，基于此，本研究觀察冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月—2023年1月我院收治的88例冠心病合并心臟瓣膜病患者納入研究，按照治療方法分為觀察組（n=44）和對照組（n=44）。觀察組中，男16例，女28例；年齡44～81歲，平均（64.42±6.36）歲；冠狀動脈病變情況：單支病變25例，兩支病變16例，三支病變3例；美國紐約心臟學會（New York Heart Association， NYHA）分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級13例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級33例。對照組中，男19例，女25例；年齡42～82歲，平均（64.75±6.18）歲；冠狀動脈病變情況：單支病變23例，兩支病變19例，三支病變2例；NYHA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級14例；ASA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級31例。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查及批準[批準號：倫審科2022第（KYLN-030）]，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①符合《實用內(nèi)科學》[5]中冠心病、心臟瓣膜病診斷標準；②心臟彩色超聲檢查確診為心臟瓣膜病、經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診冠心病；③符合進行手術的適應證；④ASA分級Ⅱ～Ⅲ級范圍內(nèi)；⑤意識狀態(tài)清楚；⑥具有良好的遵醫(yī)行為。

排除標準：①先天性心臟病患者；②其他類型心臟疾病患者；③麻醉、手術不耐受者；④有心臟手術史者；⑤中途放棄手術者。

1.3 方法

觀察組患者接受同期冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術治療。冠狀動脈旁路移植：確?；颊咴谌砺樽淼耐瑫r接受低溫心肺轉流術，采取仰臥位進行手術，一旦確定胸骨中心的位置即開刀并找出大隱靜脈和左乳內(nèi)動脈的位置，接著游離。然后插入上、下腔靜脈和主動脈插管以維持心肺轉流術，在手術過程中進行灌注。灌注以冠狀靜脈竇逆行為主，同時采用冷血停博液斷流灌注以有效保護心肌。當患者的心臟停搏跳動時，進行橋血管遠端的吻合。在進行心臟瓣膜置換手術時，進行心臟內(nèi)部的治療，在心跳恢復后進行二尖瓣、主動脈瓣的造型或替換，選擇人造機械瓣膜作為替換瓣膜，接著固定主動脈瓣并使用間斷縫合法。盡量在65～240 min內(nèi)控制心肺轉流術時間，主動脈阻斷時間則控制在50～200 min內(nèi)。

對照組進行非同期治療，使用與觀察組相同的手術方法，先進行冠狀動脈旁路移植術，再進行心臟瓣膜置換術，時間間隔在4～10個月之間。

1.4 觀察指標

1）臨床療效 優(yōu)：手術后患者的心臟功能等級提升至Ⅰ級，且無任何癥狀、體征和并發(fā)癥出現(xiàn)；良：患者手術后心臟功能等級為Ⅱ級，表現(xiàn)出輕微癥狀，有手術后并發(fā)癥出現(xiàn)；差：患者在手術后心臟功能等級仍為Ⅲ～Ⅳ級，病癥、體征沒有減輕或者有所加重，且出現(xiàn)較多并發(fā)癥?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2）術中、術后情況 觀察升主動脈阻斷和呼吸機輔助、心肺轉流術、ICU停留的時間。

3）心功能 術后3個月，采用彩色多普勒超聲儀對心胸比例以及左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume， LVEDV）和左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume， LVESV）進行測量，同時利用Simpson方法確定左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）。

4）缺血情況 術后3個月，觀察2組缺血持續(xù)時間、缺血發(fā)生次數(shù)、缺血總負荷。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對照組（表1，P<0.05）。

2.2 術中、術后情況

觀察組升主動脈阻斷和呼吸機輔助、心肺轉流術、ICU停留的時間均短于對照組（表2，P<0.05）。

2.3 心功能

術后3個月，觀察組心胸比例和LVEDV、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組（表3，P<0.05）。

2.4 缺血情況

術后3個月，觀察組缺血持續(xù)時間短于對照組，缺血發(fā)生次數(shù)少于對照組，缺血總負荷低于對照組（表4，P<0.05）。

3 討論

冠心病合并心臟瓣膜病可導致心臟負荷加重，心臟排血功能減弱，增加心絞痛、胸悶、呼吸困難等癥狀的嚴重程度，并進一步限制日?；顒覽6-7]。同期進行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換手術具有一定優(yōu)勢，包括減少手術次數(shù)和風險、綜合治療效果好、統(tǒng)一術后管理等。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，升主動脈阻斷和呼吸機輔助、心肺轉流術、ICU停留的時間均短于對照組；術后3個月，觀察組心胸比例和LVEDV、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組，且缺血持續(xù)時間短于對照組，缺血發(fā)生次數(shù)少于對照組，缺血總負荷低于對照組。表明相較于分期手術，冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者能夠提升療效，加快機體恢復，有利于提升心功能和減輕心肌缺血。同期手術可以全面修復或改善心臟的功能，冠狀動脈旁路移植可以恢復冠狀動脈供血，緩解冠心病引起的心肌缺血；心臟瓣膜置換術則可以修復或替代受損的瓣膜，改善心臟功能和血液流動，減少負荷對心肌供血的影響，進一步減輕心肌缺血的程度[8]。同期手術能夠綜合考慮冠心病和心臟瓣膜病的不同方面，如心臟負荷和血流動力學的調(diào)整，通過同時修復冠狀動脈供血和瓣膜功能，可以更好地優(yōu)化心臟的負荷狀態(tài)和血液循環(huán)，有利于心臟功能的恢復[9]。同期手術使患者在術后可以進行統(tǒng)一的康復訓練、藥物治療和隨訪管理，醫(yī)師可以根據(jù)整體情況監(jiān)測患者的康復進程，及時調(diào)整藥物治療方案，提供個體化的康復指導和支持，從而促進心功能的恢復[10]。通過合理的康復訓練和藥物治療，可以進一步優(yōu)化心臟負荷和血流動力學，有利于心肌缺血的改善。

綜上所述，冠狀動脈旁路移植與心臟瓣膜置換術同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者效果優(yōu)于分期手術，有利于圍術期恢復，促進心功能恢復，改善缺血情況。

參考文獻

[1] 周朝元， 韓培立， 蘇國寶， 等. 心臟瓣膜術聯(lián)合冠狀動脈旁路移植對心臟瓣膜病患者心肌損傷的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2020， 30（22）： 81-85.

[2] 牛毅菲， 賀宇， 黃瓊， 等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療聯(lián)合經(jīng)導管主動脈瓣置換術治療冠心病合并主動脈瓣疾病的臨床療效[J]. 中國心血管病研究， 2023， 21（3）： 263-268.

[3] 李紅方， 李紅英， 劉佳. 不停跳冠狀動脈旁路移植術心肌保護技術對旁路移植合并瓣膜手術患者心肌保護的效果評價[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志， 2022， 14（12）： 1510-1513； 1515.

[4] 安濤， 楊研， 喬樹賓， 等. 心臟瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術后老年患者橋血管通暢情況觀察[J]. 中國分子心臟病學雜志， 2020， 20（1）： 3205-3208.

[5] 林果為， 王吉耀， 葛均波. 實用內(nèi)科學[M]. 15版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2017： 1020-1022.

[6] 董桂福， 王宇航， 葛建軍. 不停跳冠脈搭橋心肌保護技術在瓣膜疾病合并冠心病手術中的應用[J]. 中華全科醫(yī)學， 2021， 19（10）： 1650-1653.

[7] 陶維柱， 劉冰. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病合并心力衰竭患者的療效分析[J]. 中國藥物與臨床， 2021， 21（15）： 2688-2689.

[8] 裴軍強， 王利英， 李娟， 等. 同期心臟瓣膜置換術+冠狀動脈旁路移植術對中度冠脈病變合并心臟瓣膜病患者心功能的影響[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2022， 39（8）： 1239-1241； 1245.

[9] 王超， 朱珊珊， 常忠路， 等. 同期Cox-Maze Ⅳ射頻消融與單純心臟瓣膜置換對心臟瓣膜病合并心房纖顫的效果對比[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2022， 21（22）： 2387-2391.

[10] 安濤， 侯志輝， 楊研， 等. 對比抗血小板與抗凝治療對心臟瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術后橋血管通暢情況的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志， 2020， 12（1）： 87-90.