【摘要】目的 探討在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中引入超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)患者生命體征、疼痛情況及不良反應(yīng)的影響。方法 選取2023年1月至12月于佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院擬行TKA的40例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（全身麻醉，20例）、研究組（超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，20例），兩組患者術(shù)后均觀察至出院。比較兩組患者麻醉前、插管時(shí)及拔管時(shí)生命體征指標(biāo)變化，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分，麻醉相關(guān)指標(biāo)及圍術(shù)期不良反應(yīng)情況。結(jié)果 與麻醉前比，插管時(shí)、拔管時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均先升高后降低，不同時(shí)間點(diǎn)研究組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；與術(shù)后30 min比，術(shù)后6～48 h兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分均先升高后降低，不同時(shí)間點(diǎn)研究組均低于對(duì)照組；與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)均縮短（均Plt;0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)兩組血氧飽和度（SpO2）比較，兩組術(shù)后24 h譫妄發(fā)生率比較，以及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 在老年TKA中引入超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉支持，可減輕患者術(shù)后疼痛水平，穩(wěn)定生命體征，同時(shí)縮短蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 全身麻醉 ; 股神經(jīng)阻滯 ; 疼痛 ; 生命體征

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0079.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.025

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是當(dāng)前治療骨關(guān)節(jié)疾病終末期的重要方式，通過(guò)外科置入假體代替患處關(guān)節(jié)功能，矯正膝關(guān)節(jié)疼痛與畸形，改善患者臨床癥狀，從而提升膝關(guān)節(jié)功能。全身麻醉應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于麻醉深度易控制、患者術(shù)中無(wú)意識(shí)更配合等，但單獨(dú)采取全身麻醉可能導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒延遲等不良反應(yīng)；此外，全身麻醉對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果有限，術(shù)后還需引入鎮(zhèn)痛泵輔助鎮(zhèn)痛[1]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方式能夠精準(zhǔn)定位股神經(jīng)，并向其中注射麻醉藥物以阻斷股神經(jīng)的傳導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)患者下肢疼痛的有效控制。這類(lèi)復(fù)合麻醉方式結(jié)合了全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)及股神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)后疼痛管理的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用后可降低患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]?；诖?，本研究選取行TKA的40例患者開(kāi)展研究，探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2023年1月至12月于佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院行TKA的40例患者分兩組，各20例。對(duì)照組患者BMI 18～25 kg/m2，平均（22.20±2.15） kg/m2；男性、女性患者分別為4、16例；年齡60～83歲，平均（75.20±5.16）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)13例。研究組患者BMI 18～25 kg/m2，平均（22.45±2.32） kg/m2；男性、女性患者分別為2、18例；年齡60～83歲，平均（74.50±6.38）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《骨科疾病診療指南（第3版）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理活檢證實(shí)為膝周惡性腫瘤；⑵術(shù)前無(wú)轉(zhuǎn)移；⑶均滿足TKA的開(kāi)展要求；⑷入院時(shí)具備自主意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴重大臟器功能障礙；⑵凝血功能異常；⑶對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；⑷治療中途轉(zhuǎn)換術(shù)式。研究經(jīng)佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：202301），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組均常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲8 h。監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率（HR）等，持續(xù)監(jiān)測(cè)以維持其自身生命體征處于正常水平。具體操作方式為：患者平臥在手術(shù)床上，調(diào)整為仰臥位；術(shù)前與患者充分溝通，解釋手術(shù)過(guò)程，以緩解其緊張情緒。對(duì)照組行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：0.02 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）；0.4 mg/kg體質(zhì)量環(huán)泊酚注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200013，規(guī)格：20 mL∶50 mg）；0.5 mg/kg體質(zhì)量注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg/支）；0.3 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）靜脈注射。麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）0.1 mg/（kg·min）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，應(yīng)用注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg體質(zhì)量進(jìn)行肌肉松弛。

研究組患者則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上引入超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。先進(jìn)行皮膚消毒，使用高頻線陣探頭，首先將探頭放在腹股溝股皺褶處，識(shí)別股動(dòng)脈，此時(shí)如果股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈都可見(jiàn)，需將探頭逐漸向頭側(cè)移動(dòng)，直到超聲顯影顯示股動(dòng)脈位置處（股神經(jīng)位于股動(dòng)脈分支上方外側(cè)1～2 cm處，表現(xiàn)為1個(gè)長(zhǎng)圓形、扁平的高回聲結(jié)構(gòu)，位于髂肌上方，其內(nèi)黑色的低回聲區(qū)為神經(jīng)束結(jié)構(gòu)）；定位準(zhǔn)確后，平面內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)目標(biāo)位置后，注射1～2 mL生理鹽水確認(rèn)針尖位置，如果生理鹽水未突破髂筋膜或在髂肌內(nèi)擴(kuò)散，則需調(diào)整穿刺針位置；穿破髂筋膜時(shí)，會(huì)有突破感。確認(rèn)穿刺到準(zhǔn)確位置后注入0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL。股神經(jīng)阻滯后表現(xiàn)：股四頭肌運(yùn)動(dòng)功能（屈髖、伸膝）喪失、小腿不能伸直、膝腱反射消失、股前區(qū)感覺(jué)遲鈍或喪失。阻滯成功后進(jìn)行全身麻醉，方法同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)中均結(jié)合腦電雙頻指數(shù)（BIS）值調(diào)整麻醉藥物劑量，以維持BIS值在40～60之間；術(shù)后均采用0.2%的羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，背景劑量5 mL/h，按5 mL/次劑量追加，鎖定時(shí)間30 min，鎮(zhèn)痛48 h，并均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴生命體征。于麻醉前、插管時(shí)及拔管時(shí)采用多功能檢測(cè)儀[順泰醫(yī)療器械（深圳）有限公司；型號(hào)：Tango M2]檢測(cè)患者HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2。⑵疼痛情況。于術(shù)后30 min、6 h、12 h、48 h采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[5]評(píng)估疼痛，分值0～10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。⑶記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)、譫妄發(fā)生率。譫妄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：借助譫妄量表分析系統(tǒng)（CAM-CR）評(píng)定，其共涉及意識(shí)障礙、興奮遲滯、注意障礙、急性病程等共計(jì)11大條目，每個(gè)條目以1～4分賦分，賦分范圍11～44分，若分值超過(guò)22分即可診斷為譫妄[6]。⑷不良反應(yīng)。記錄兩組住院期間切口感染、惡心、嘔吐的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（切口感染、惡心、嘔吐的發(fā)生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（生命體征、術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)、譫妄發(fā)生率及疼痛評(píng)分）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較 與麻醉前比，插管時(shí)、拔管時(shí)兩組MAP、HR均先升高后降低，研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)兩組SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 與術(shù)后30 min比，術(shù)后6～48 h兩組患者VAS疼痛評(píng)分均先升高后降低，且術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)、譫妄發(fā)生率比較 與對(duì)照組比，研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組術(shù)后24 h譫妄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

TKA在臨床上廣泛用于治療因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙表現(xiàn)。手術(shù)麻醉的作用在于提供穩(wěn)定的麻醉深度，確?；颊咴谡麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中無(wú)痛覺(jué)，無(wú)意識(shí)，便于術(shù)中管理和應(yīng)對(duì)緊急情況。全身麻醉雖然能夠使患者意識(shí)消失，達(dá)到手術(shù)狀態(tài)，不足之處在于全身麻醉可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、藥物蓄積、蘇醒延遲等情況。

超聲引導(dǎo)技術(shù)可直觀顯示出股神經(jīng)位置，并實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位及藥物注射，有效實(shí)現(xiàn)節(jié)段性鎮(zhèn)靜效果，通過(guò)阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)通路、疼痛的惡性循環(huán)、修復(fù)受損神經(jīng)、改善局部炎癥來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果[7]。麻醉藥物的作用下，若手術(shù)刺激強(qiáng)烈或麻醉深度不足，HR可能會(huì)增加；手術(shù)本身是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激過(guò)程，可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致HR和MAP升高[8]。通過(guò)對(duì)比觀察實(shí)施不同麻醉方案的兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況與疼痛評(píng)分情況發(fā)現(xiàn)，與麻醉前比，插管時(shí)、拔管時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR水平均先升高后降低，研究組波動(dòng)幅度均小于對(duì)照組；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)研究組VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉支持，可減輕患者術(shù)后疼痛水平，穩(wěn)定生命體征。分析其原因，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的方式能夠通過(guò)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的方式，降低手術(shù)刺激對(duì)患者機(jī)體功能的影響，故減輕了患者手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其生命體征[9]。干預(yù)前后兩組患者的SpO2水平變化差異不大，原因在于，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯因?yàn)榫植柯樽硇Ч_切，可以減少全麻藥物的用量，從而減少對(duì)呼吸中樞的抑制，有利于維持SpO2的穩(wěn)定；同時(shí)術(shù)中注射麻醉藥物時(shí)，可減少對(duì)周?chē)M織的損傷及循環(huán)系統(tǒng)影響，進(jìn)而減輕患者術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)水平，維持SpO2穩(wěn)定。此外，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉術(shù)中對(duì)股神經(jīng)進(jìn)行阻滯，麻醉藥物可充分分布在股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)、隱神經(jīng)處，聯(lián)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，利于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果提升[10]。

手術(shù)和麻醉可能導(dǎo)致譫妄，原因涉及生理機(jī)制、藥物影響、手術(shù)創(chuàng)傷、心理社會(huì)因素、環(huán)境變化及術(shù)中因素[11]。通過(guò)分析不同麻醉方案的兩組過(guò)程中患者蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)及譫妄情況發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)均縮短；兩組術(shù)后24 h譫妄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，可縮短蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)。分析其原因，在老年TKA中引入超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉支持，可減少全身麻醉藥物用量，減少藥物不良反應(yīng)，如呼吸抑制，使患者蘇醒更快，住院時(shí)間縮短?。同時(shí)超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方式可使得麻醉藥物直接作用于目標(biāo)神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)快速有效的鎮(zhèn)痛效果，減少對(duì)周?chē)M織必要的影響，從而減少患者因疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和肌肉痙攣，有利于早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練[12]。另外，通過(guò)對(duì)實(shí)施不同麻醉方案安全性（切口感染、惡心、嘔吐發(fā)生情況）進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[對(duì)照組（20.00%）對(duì)比研究組（5.00%）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉安全性良好。分析原因，股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的方式使得術(shù)中應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量減少，?從而減少阿片類(lèi)藥物引起的不良反應(yīng)。同時(shí)?超聲引導(dǎo)下的局部麻醉方式具有高度的精準(zhǔn)性，?能夠防止藥物誤注入神經(jīng)髓鞘內(nèi)，安全性相對(duì)較好[13-14]。

綜上，在老年TKA中引入超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉支持，可減輕患者術(shù)后疼痛水平，穩(wěn)定生命體征，同時(shí)縮短蘇醒時(shí)間、住院天數(shù)，且安全性良好，可推薦臨床推廣。

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