【摘要】目的 探討非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素，為改善非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者預(yù)后提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2024年1月江門市中心醫(yī)院因心臟大血管疾病在非體外循環(huán)下行手術(shù)治療的52例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生低體溫情況分為兩組，正常組（21例，術(shù)中未發(fā)生低體溫，術(shù)中患者機(jī)體溫度≥36 ℃）和低體溫組（31例，術(shù)中發(fā)生低體溫，術(shù)中患者機(jī)體溫度lt;36 ℃）。分析兩組患者臨床資料，并進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)影響因素對(duì)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值，并據(jù)此構(gòu)建非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)模型，并采用ROC曲線驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 低體溫組患者年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥120 min占比均高于正常組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥120 min是導(dǎo)致非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）；ROC曲線分析顯示年齡、BMI、基礎(chǔ)體溫、復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間預(yù)測(cè)患者術(shù)中是否發(fā)生低體溫的曲線下面積（AUC）分別為0.673、0.697、0.689、0.666、0.697、0.674，分析約登指數(shù)認(rèn)為，BMI、是否復(fù)合保溫、麻醉時(shí)間的診斷價(jià)值相對(duì)較高，據(jù)此構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型，并經(jīng)ROC曲線分析驗(yàn)證顯示，預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的AUC為0.942，表示模型區(qū)分度較好，使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，AUC為0.863，表示模型的預(yù)測(cè)能力較好。結(jié)論 年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥ 120 min均是導(dǎo)致非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，因此臨床進(jìn)行非體外循環(huán)大血管手術(shù)術(shù)前應(yīng)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并給予措施，以進(jìn)一步預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)下大血管手術(shù) ; 低體溫 ; 模型建構(gòu)

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0121.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.038

非體外循環(huán)下大血管手術(shù)是一種不需要借助體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行的大血管相關(guān)手術(shù)，在手術(shù)過程中，心臟和機(jī)體的血液循環(huán)在自身生理機(jī)能的維持下進(jìn)行，減少了體外循環(huán)可能帶來的并發(fā)癥，但對(duì)手術(shù)技術(shù)和患者的自身狀況有較高要求，在這種手術(shù)中，患者體溫的控制較為困難。術(shù)中低體溫指術(shù)中因各種原因促使患者機(jī)體核心溫度lt;36 ℃。低體溫對(duì)患者具有較深的影響，其會(huì)延緩手術(shù)創(chuàng)面的愈合過程，因?yàn)檎ｓw溫有利于血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，有助于帶來充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；而低體溫則會(huì)導(dǎo)致血管收縮，減少血液供應(yīng)，影響創(chuàng)面的愈合速度[1]。此外，低體溫還會(huì)削弱患者的免疫功能，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，研究術(shù)中低體溫對(duì)于探索如何減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者的快速康復(fù)具有重要意義。鑒于此，本研究旨在分析非體外循環(huán)大血管手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2019年1月至2024年1月在江門市中心醫(yī)院因心臟大血管疾病在非體外循環(huán)下行手術(shù)治療的52例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》 [3]中的關(guān)于心臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵行非體外循環(huán)下大血管手術(shù)，手術(shù)時(shí)間gt;60 min；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前3 d核心體溫gt;38 ℃；⑵體溫調(diào)節(jié)功能受損；⑶主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；⑷合并嚴(yán)重代謝性疾??；⑸同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；⑹合并嚴(yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 分組和檢測(cè)方法

1.2.1 分組方法 參照《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2017）》 [4]中關(guān)于低體溫的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)非體外循環(huán)大血管手術(shù)術(shù)中是否發(fā)生低體溫進(jìn)行分組，術(shù)中機(jī)體溫度lt;36 ℃為低體溫組（31例），術(shù)中機(jī)體溫度≥36 ℃為正常組（21例）。

1.2.2 檢測(cè)方法 術(shù)中采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20193070154，型號(hào)：BeneVision N15）檢測(cè)兩組患者心率，心率正常值為60～100次/min。入院后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172221464，型號(hào)：BC-6800 Plus）測(cè)定血紅蛋白水平。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白水平lt;30 g/L為極重度貧血，血紅蛋白水平≤30～60 g/L為重度貧血，血紅蛋白水平≤60～90 g/L為中度貧血，血紅蛋白水平90～119 g/L為輕度貧血[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。分析比較兩組患者性別、年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、切口大小、是否貧血、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA） [6]、基礎(chǔ)體溫、術(shù)中加溫方式、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間、心率的情況。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出非體外循環(huán)大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的影響因素。⑶預(yù)測(cè)價(jià)值。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)影響因素對(duì)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值。⑷模型構(gòu)建。對(duì)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫影響因素的預(yù)測(cè)進(jìn)行模型構(gòu)建并驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。曲線下面積（AUC）=0.5表示模型沒有預(yù)測(cè)能力；0.5lt;AUClt;0.7說明模型有一定的預(yù)測(cè)能力，但準(zhǔn)確性較低；0.7≤AUClt;0.9代表模型的預(yù)測(cè)能力較好；AUC≥0.9表明模型的預(yù)測(cè)能力高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析模型分析影響因素，采用ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值，并對(duì)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫影響因素進(jìn)行模型構(gòu)建。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的單因素分析 低體溫組患者年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥120 min占比均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的多因素Logistic回歸分析 以非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并進(jìn)行賦值，見表2；多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥120 min是導(dǎo)致非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.3 臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC結(jié)果分析，年齡、BMI、基礎(chǔ)體溫、復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間預(yù)測(cè)患者術(shù)中是否發(fā)生低體溫的AUC分別為0.673、0.697、0.689、0.666、0.697、0.674；分析約登指數(shù)認(rèn)為，BMI、是否復(fù)合保溫、麻醉時(shí)間的診斷價(jià)值相對(duì)較高，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4、圖1。

2.4 非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 參照Logistic回歸方程公式：logit（P）=B0+B1X1+B2X2+B3X3+……BiXi=B0+∑BiXi。將2.2內(nèi)影響因素、相關(guān)回歸系數(shù)代入，得最終模型：術(shù)后低體溫預(yù)測(cè)模型logit（P）=0.389+1.520×年齡（lt;65歲=0，≥65歲=1）+1.489×BMI（≤24 kg/m2=0，gt;24 kg/m2=1）+1.715×基礎(chǔ)體溫（≥36.5 ℃=0，lt;36.5 ℃=1）+1.946×術(shù)中未復(fù)合保溫（否=0，是=1）+1.718×手術(shù)室溫度（≥22 ℃=0，lt;22 ℃=1）+1.814×麻醉時(shí)間（lt;120 min=0，≥120 min=1）。經(jīng)ROC曲線分析預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)值顯示，術(shù)中低體溫的預(yù)測(cè)模型AUC為0.942（95%CI值：0.891～1.089），表示區(qū)分度較好，見圖2。使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，AUC為0.863，表示模型的預(yù)測(cè)能力較好。

3 討論

恒定的體溫是機(jī)體生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件，而手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，由于術(shù)中出血、疼痛、軀體暴露，以及術(shù)中輸液量大，導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。因此，于手術(shù)開始早期，有效識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確且高效地評(píng)估術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并積極采取對(duì)應(yīng)干預(yù)措施尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥120 min均是導(dǎo)致非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體體溫控制能力與調(diào)節(jié)能力將明顯下降，易出現(xiàn)體溫紊亂等情況，加之合并基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，導(dǎo)致新陳代謝能力減弱，血液循環(huán)減緩，且術(shù)中能量消耗增加，產(chǎn)熱欠佳，促使核心體溫快速下降，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)中低體溫現(xiàn)象發(fā)生[8]。對(duì)于超重患者而言，BMI越高，其體表面積越大，散熱速度越快。因此，針對(duì)BMI異常的患者，需及早采取針對(duì)性預(yù)防措施，選擇適宜的加溫干預(yù)，以降低術(shù)中低體溫發(fā)生率[9]。術(shù)中保溫方式包括沖洗液加溫、溫毯加溫、強(qiáng)制空氣加溫、液體加溫等，復(fù)合保溫在預(yù)防術(shù)中低體溫方面具有重要作用[10]，因護(hù)理人員對(duì)非計(jì)劃性低體溫的相關(guān)認(rèn)知欠缺，故保溫意識(shí)尚有不同。需加強(qiáng)關(guān)于低體溫發(fā)生機(jī)制、不良預(yù)后、影響因素等多方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員知信行水平。機(jī)體溫度與環(huán)境溫度存在密切關(guān)聯(lián)，合理控制手術(shù)室溫度可在一定程度上緩解機(jī)體能量的丟失。麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉藥物作用時(shí)間持續(xù)越久，會(huì)抑制體溫調(diào)節(jié)功能，致使患者外周血管持續(xù)擴(kuò)張，增加能量丟失[11-12]。因此，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)提前做好人員協(xié)調(diào)與溝通，充分備好相關(guān)物品，避免術(shù)中因等待原因延長(zhǎng)非必要麻醉時(shí)間。

大血管大手術(shù)存在體腔開放多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、液體交換量大等特點(diǎn)，采用已有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)非體外循環(huán)大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，不僅降低預(yù)測(cè)精準(zhǔn)率，而且缺乏術(shù)前危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型。本研究中ROC曲線分析約登指數(shù)認(rèn)為BMI、是否復(fù)合保溫、麻醉時(shí)間的診斷價(jià)值相對(duì)較高，據(jù)此構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型AUC為0.942，可見區(qū)分度較好，使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，AUC為0.863，模型的預(yù)測(cè)能力較好。

綜上，年齡≥65歲、BMIgt;24 kg/m2、基礎(chǔ)體溫lt;36.5 ℃、術(shù)中未復(fù)合保溫、手術(shù)室溫度lt;22 ℃、麻醉時(shí)間≥120 min均是導(dǎo)致非體外循環(huán)下大血管手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，因此臨床進(jìn)行非體外循環(huán)大血管手術(shù)術(shù)前應(yīng)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并給予措施，以進(jìn)一步預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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