[摘要]目的：分析開放式與閉合式牽引矯治上頜埋伏倒置彎根中切牙的臨床效果，并采取錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）評價(jià)兩種方法的優(yōu)劣。方法：選取2017年2月-2022年2月來筆者醫(yī)院診治的60例上頜埋伏倒置彎根中切牙患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為開放組和閉合組，各30例，分別采取開放式、閉合式牽引矯治方法進(jìn)行正畸治療。比較兩組治療效果，使用CBCT檢測治療前后的牙根長度、冠根比及根管壁厚度，記錄其咀嚼效率、咀嚼疼痛感以及牙齒美學(xué)效果變化，統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染率。結(jié)果：兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組牙根長度、根管壁厚度增加，冠根比減?。ň鵓＜0.05）；兩組咀嚼效率增高，視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）、紅色美學(xué)評分（Pink esthetic score，PES）均降低，且以閉合組優(yōu)于開放組（均P＜0.05），白色美學(xué)評分（White esthetic score，WES）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：開放式與閉合式牽引矯治上頜埋伏倒置彎根中切牙的臨床效果相當(dāng)，其中閉合式牽引矯治方法在增加牙根長度、減小冠根比和根管壁厚度，恢復(fù)咀嚼功能以及牙齒美學(xué)上更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT；開放式；閉合式；牽引矯治；上頜埋伏倒置彎根中切牙；咀嚼效率；美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R783.5" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）12-0064-04

Application of CBCT to Evaluate the Clinical Effect of Open and Closed Traction Correction for Maxillary Buried Inverted Curved Central Incisors

YIN Zhigang1， GUO Qiang2， QI Jianhua3

（ 1.Department of Orthodontics， 2.Department of Prosthetics， 3.Department of Radiology， Handan Stomatological Hospital， Handan 056001， Hebei， China ）

Abstract： Objective" To analyze the clinical effects of open and closed traction correction for maxillary buried inverted curved central incisors， and evaluate the advantages and disadvantages of the two methods using cone beam CT （CBCT）. Methods" A total of 60 patients with maxillary embedded inverted curved central incisors who were treated in our hospital from February 2017 to February 2022 were selected as the study subjects. They were randomly divided into an open group and a closed group with 30 cases each， using open and closed traction orthodontic methods for orthodontic treatment. Compare the treatment effects of two groups， using CBCT to detect the root length， crown root ratio， heel wall thickness， and root wall thickness before and after treatment， and record the changes in chewing efficiency， chewing pain， and dental aesthetic effects， and calculate postoperative infection rate. Results" There was no statistically significant difference in the total effective rate between the open group and the closed group （P＞0.05）. After treatment， the root length and heel wall thickness of the two groups increased， the crown root ratio decreased， and the chewing efficiency increased. VAS score and PES score both decreased， with the closed group showing the most significant changes （ all P＜0.05）， and there was no statistically significant difference in the WES score （P＞0.05）. There was no significant difference in postoperative infection rate between the two groups （P＞0.05）. Conclusion" The clinical effects of open and closed traction in the treatment of maxillary embedded inverted curved central incisors are comparable， with closed traction being more advantageous in increasing root length， reducing crown root ratio and heel wall thickness， restoring chewing function， and improving dental aesthetics.

Key words： cone beam computed tomography; open style; closed type; traction correction; maxillary embedded inverted curved central incisors; chewing efficiency; esthetics effect

上頜埋伏倒置彎根中切牙作為一種矯治難度極高的錯(cuò)牙合畸形，其發(fā)生可能與遺傳因素、內(nèi)分泌因素等有關(guān)，近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]。上頜埋伏倒置彎根中切牙不僅可引起牙列不齊、鄰牙傾斜移位以及咬合關(guān)系紊亂等并發(fā)癥，還因其阻生情況復(fù)雜，常伴發(fā)牙根短小、彎曲，故既往以拔除為主要治療方式，但嚴(yán)重影響患者口腔功能及面部美觀[2]。隨著口腔正畸學(xué)、影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和早期矯治理念日趨深入人心，越來越多的上頜埋伏倒置彎根中切牙經(jīng)過早期阻斷矯治后牙冠方向改變，從而得以保留，但關(guān)于其矯治方式有不同觀點(diǎn)。目前，開放式、閉合式牽引矯治方法為上頜埋伏倒置彎根中切牙主要治療方法，前者容易引起術(shù)后并發(fā)癥，且不利于顏面美觀恢復(fù)，后者美學(xué)效果更佳，但存在操作復(fù)雜、手術(shù)難度高等不足[3-4]。錐形束CT（CBCT）已被廣泛應(yīng)用于頭頸部骨組織和牙體的三維成像，與常規(guī)曲面斷層片、根尖片相比其獲得的信息更準(zhǔn)確，可對埋伏牙精準(zhǔn)定位，但能否測量上頜埋伏倒置彎根中切牙矯治前后牙槽骨變化，相關(guān)報(bào)道少見。因此，本研究利用CBCT評估對比開放式、閉合式牽引矯治方法在上頜埋伏倒置彎根中切牙中的療效差異，為臨床合理選擇牽引矯治方法提供參考。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年2月-2022年2月來筆者醫(yī)院診治的60例上頜埋伏倒置彎根中切牙患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為開放組、閉合組，各30例（患牙各30顆）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本實(shí)驗(yàn)由同一醫(yī)生完成治療，同一醫(yī)生進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，且研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為上頜中切牙未萌，鄰牙向缺隙傾斜、鄰牙扭轉(zhuǎn)、缺牙間隙變小、上下中線不齊和中線偏斜等，X線片顯示未萌出的上頜切牙為高密度影，中間出現(xiàn)根尖孔或者根管一部分低密度透射影，及倒置埋伏牙的特殊“牛眼征象”，CBCT顯示為唇側(cè)倒置埋伏牙，牙體長軸和對側(cè)同名牙之間有倒置夾角，牙冠切緣朝上，牙根朝下，牙冠形態(tài)基本正常，確診為上頜埋伏倒置彎根中切牙；②同名牙牙根形態(tài)和發(fā)育正常，無明顯磨耗、外傷史；③CBCT影像資料的分辨率較高，可保證定點(diǎn)測量準(zhǔn)確性；④既往無牽引正畸治療史；⑤患者家屬簽訂了知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重口腔或頜面部疾?。虎诤喜⒐墙M織代謝障礙系統(tǒng)性疾病、牙根吸收家族史；③埋伏阻生牙和牙槽骨之間的牙周膜影像缺失；④合并全身系統(tǒng)性疾病史或家族史；⑤合并精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合研究。

1.2 治療方法：根據(jù)兩組患者臨床表現(xiàn)、CBCT表現(xiàn)綜合分析埋伏牙在牙槽骨中的三維位置、牙根彎曲度以及鄰近組織關(guān)系。

1.2.1 手術(shù)開窗：開放組去除埋伏牙表面覆蓋的黏膜，將黏膜瓣覆蓋住釉牙骨質(zhì)界以及2～3 mm的牙冠，縫在暴露牙齒兩側(cè)的黏骨膜上，將牙周塞治劑覆蓋在暴露部位1周后去除，開始牽引正畸；閉合組局麻后翻起黏骨膜瓣，去除覆蓋埋伏牙的骨質(zhì)，即刻粘接附有托槽或牽引鉤在暴露的埋伏牙牙冠上，將黏骨瓣膜原位縫合，開始牽引正畸。

1.2.2 正畸牽引：①對萌出間隙不足者進(jìn)行萌出間隙拓展，埋伏彎根因被骨質(zhì)包繞，萌出阻力大，患者均采取大尺寸主弓絲+鎳鈦推簧進(jìn)行垂直交互牽引，從而加強(qiáng)支抗，分散矯治力量。②間斷性輕力牽引，埋伏牙牙冠唇側(cè)暴露后，牙長軸和鄰牙長軸夾角在45°左右時(shí)，粘接舌側(cè)扣在牙冠唇側(cè)，增加旋轉(zhuǎn)力矩，牽引力保持在60 g以下，牽引時(shí)注意調(diào)整牽引方向、作用點(diǎn)，每周加力1次。開放組直接粘接托槽，閉合組待埋伏牙的牙冠出齦且基本翻轉(zhuǎn)到正常角度、暴露牙冠唇面1/2以上時(shí)粘接托槽。③排齊牙列，并使用Hawleys改良保持器或舌側(cè)絲固定保持器予以保持，保證咬合關(guān)系良好。因上頜埋伏倒置彎根中切牙的牙冠唇傾斜度大，矯治后可通過CBCT觀察牙根彎曲情況，必要時(shí)予以預(yù)防性根管治療、根尖切除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：埋伏牙萌出后1個(gè)月評估療效。阻生埋伏牙牽引到牙弓以內(nèi)，牙根無吸收、固連，松動(dòng)度和牙髓活力正常，牙周無發(fā)炎，牙齦邊緣無退縮，與鄰牙接觸良好，咬合正常為顯效；阻生埋伏牙牽引到牙弓內(nèi)，牙根吸收或固連，牙髓無活力，松動(dòng)Ⅱ度及以上，牙齦退縮，萌出間隙比較窄，上述情況滿足一種及以上，為有效；埋伏牙牽引萌出失敗，或萌出時(shí)牙根暴露，需經(jīng)外科手術(shù)拔除為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 CBCT測量：治療前、埋伏牙萌出后1個(gè)月，對患者完善放射防護(hù)，使用NewTomVG錐形束CT（意大利QRs.r.l公司）拍攝CBCT三維影像。拍攝時(shí)患者取直立位，機(jī)器固定頭顱，牙齒咬合在牙尖交錯(cuò)位，自然閉攏嘴唇，平衡呼吸，無吞咽，身體直立。機(jī)器參數(shù)為110 KV，1～20 mA（脈沖模式），26 s掃描時(shí)間，通過NNT Workstation software將DICOM格式生成的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin imaging 3D software version 11.9進(jìn)行三維重建和定點(diǎn)測量，包括牙根長度、冠根比和跟管壁厚度。其中，牙根長度是釉牙骨質(zhì)界到根尖的距離，冠根比是切端到釉牙骨質(zhì)界的距離/牙根直線長度（冠狀面釉牙骨質(zhì)界到根尖端的直線長度），根管壁厚度是釉牙骨質(zhì)界下方4 mm處，與牙長軸做垂線，記錄垂線截取的單側(cè)根管壁厚度。

1.3.3 咀嚼效率及疼痛感：治療前、埋伏牙萌出后1個(gè)月評估患者的咀嚼效率及疼痛感。①咀嚼效率：取干熟花生米少許稱重，患者咀嚼40次后吐出，將花生顆粒經(jīng)固定口徑的篩網(wǎng)濾過、干燥，計(jì)算顆粒重量百分比，計(jì)算咀嚼效率，咀嚼效率=咀嚼前后花生米重量差值/咀嚼前花生米重量×100%。②疼痛感：參考視覺模擬評分（VAS）[6]量表，在患者咀嚼干熟花生米時(shí)，詢問其主觀疼痛感，即使用標(biāo)尺測量，0分為無痛，評分越高則疼痛越嚴(yán)重，最高為10分表示極其疼痛。

1.3.4 牙齒美學(xué)效果：治療后常規(guī)拍攝口內(nèi)牙合相，對牽引到正常位置的埋伏牙采取紅色美學(xué)評分（PES）[7]指數(shù)進(jìn)行美學(xué)評價(jià)，其中萌出牙周圍近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭按完整度評分，缺失、不完整和完整依次評0～2分，比較萌出牙與正常牙齒的唇側(cè)齦緣曲線、唇側(cè)齦緣最高點(diǎn)位置、根部凹陷度、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地的差異，按差異大、差異小、無差異依次評0～2分，計(jì)算上述7個(gè)子項(xiàng)指標(biāo)評分的總評分。牙齒萌出后1個(gè)月進(jìn)行牙齒白色美觀評分（WES）[8]，包括牙冠形態(tài)、外形輪廓、顏色、表面質(zhì)地、透明度，與周圍正常牙齒比較，按差異大、差異小、無差異依次評0～2分，對上述5個(gè)子項(xiàng)進(jìn)行評分，計(jì)算總分。

1.3.5 術(shù)后感染：記錄兩組患者術(shù)后感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表示，采取χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 臨床療效：開放組和閉合組的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 CBCT測量結(jié)果：治療后，兩組牙根長度、根管壁厚度增加，冠根比減小，且與開放組相比，閉合組牙根長度、根管壁厚度較大，冠根比較小，組間、組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 咀嚼效率與疼痛程度：治療前，兩組患者咀嚼效率和疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組咀嚼效率增高，且閉合組高于開放組；VAS評分降低，且閉合組低于開放組（均P＜0.05）。見表4。

2.4 牙齒美學(xué)效果評分比較：治療后，兩組PES評分均降低，且開放組低于閉合組（P＜0.05），而WES評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 術(shù)后感染率：開放組術(shù)后感染率為13.33%（4/30），閉合組術(shù)后感染率為0，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.411，P=0.121）。

2.6 典型病例：上頜埋伏倒置彎根中切牙患者，經(jīng)閉合式牽引矯治后CBCT測量結(jié)果滿意，見圖1。

3" 討論

目前，臨床上對上頜埋伏倒置彎根中切牙的病因仍無定論，鄭怡等[9]認(rèn)為是牙齒發(fā)育時(shí)萌出阻力增加、萌出受感染后趨利避害而導(dǎo)致牙根彎曲、倒置阻生，比如本研究中納入的患者即多因先天性牙胚發(fā)育異常、乳前牙外傷和乳前牙齲等導(dǎo)致牙胚位置和牙根生長方向改變。上頜埋伏倒置彎根中切牙導(dǎo)致牙根發(fā)育滯后和彎曲的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床醫(yī)師傾向于早期阻斷矯治，改變牙冠方向，誘導(dǎo)牙根正常發(fā)育[10]。

外科手術(shù)暴露聯(lián)合正畸牽引是應(yīng)用廣泛的治療手段，本研究即納入牙根在治療期間可繼續(xù)發(fā)育的患者，其治療后牙根均可發(fā)育到9～10期，保證牽引時(shí)機(jī)不影響牙根發(fā)育程度，結(jié)果顯示，兩組的治療總有效率均在95%左右，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示開放式、閉合式牽引矯治手術(shù)均對上頜埋伏倒置彎根中切牙有效，且療效相當(dāng)。上述兩種導(dǎo)萌方式有所區(qū)別：開放式牽引要求先開窗、切除黏膜瓣與骨，暴露牙冠，打包縫合，1周后拆線，粘接牽引鉤牽引；閉合式牽引則通過手術(shù)開窗，暴露牙冠后不行導(dǎo)萌，術(shù)中粘接牽引鉤進(jìn)行牽引，從而使牙齒自動(dòng)萌出[11]。兩者均可牽引阻生埋伏牙，使其正常發(fā)育，故兩者療效確切，臨床醫(yī)師可任意選擇。但因埋伏導(dǎo)致切牙的翻轉(zhuǎn)移動(dòng)角度超過90°，牙冠周圍約束狀態(tài)不斷改變，移動(dòng)方式復(fù)雜，術(shù)中需注意調(diào)整牽引方向與力值。本研究在粘接矯治附件時(shí)盡可能靠近切端，導(dǎo)萌初期從與牙長軸垂直的方向間斷施以輕力，萌出后從與牙長軸水平方向牽引，從而使得牙齒盡可能在附著齦區(qū)萌出，直至倒置牙到位，再粘接到正常位置，完成導(dǎo)萌牽引矯治。此外，兩種牽引矯治方法應(yīng)注意術(shù)中盡量保存牙冠周圍骨質(zhì)，勿去骨太多。

CBCT作為診斷上頜埋伏倒置彎根中切牙的重要影像學(xué)技術(shù)，顛覆了既往純經(jīng)驗(yàn)性治療方法，其有放射劑量小、掃描時(shí)間短、分辨率與準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，可精準(zhǔn)定位埋伏牙、冠根位置、彎曲方向與角度等[12]。本研究所用正畸牽引治療前提是手術(shù)暴露牙冠位置、將牙冠牽引至正常位置，而CBCT三維重建技術(shù)可設(shè)定不同閾值條件，指導(dǎo)牽引矯治設(shè)計(jì)，輔助選擇精確的手術(shù)路徑，減小創(chuàng)傷，并能評估手術(shù)療效[13]。筆者即應(yīng)用CBCT測量開放組和閉合組治療前后的牙根長度、冠根比、根管壁厚度差異，結(jié)果顯示兩組牙根長度、根管壁厚度均增加，冠根比減小，其中以閉合組變化最顯著。分析是因?yàn)?，牽引矯治不影響牙根繼續(xù)發(fā)育，而開放式牽引矯治方法要求在創(chuàng)口開放狀態(tài)下粘連附件和正畸牽引，雖增加了術(shù)中可控因素，但口腔外科醫(yī)生往往為充分暴露牙冠而過多去除牙囊、黏骨膜，加上創(chuàng)口二期愈合帶來的牙齦萎縮、附著齦變窄、牙槽骨喪失等一系列牙周問題，可影響牙根生長以及冠根比[14]。相比之下，閉合式牽引要求在局部麻醉下翻瓣，去除覆蓋在埋伏牙牙冠上的牙槽骨，保留完整的黏骨膜，粘接正畸附件后原位縫合軟骨瓣，在創(chuàng)口閉合狀態(tài)下牽引，可減少創(chuàng)口感染，且便于粘接正畸附件，牽引速度快，可使牙齒自然、快速萌出，且便于矯治牙周組織健康和切牙美觀，這也是閉合組牙根長度與根管壁厚度顯著增加、術(shù)后感染率更低、咀嚼VAS評分低、咀嚼效率以及牙齒美觀評分更高的原因，至于兩組術(shù)后感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測與樣本量較小有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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[收稿日期]2023-05-06

本文引用格式：尹志剛，郭強(qiáng)，齊建華.應(yīng)用CBCT評價(jià)開放式與閉合式牽引矯治上頜埋伏倒置彎根中切牙的臨床療效[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：64-67.