【摘要】 目的 分析集束化護理策略結(jié)合家庭參與式護理對惡性腫瘤經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）患者不良風(fēng)險事件及生活質(zhì)量的影響。方法" 選擇玉山縣人民醫(yī)院2022年1月—2023年1月收治的60例惡性腫瘤PICC置管患者為研究對象，采用雙盲法分成2組，每組30例。對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，研究組采用集束化護理聯(lián)合家庭參與式護理，對比2種護理模式的干預(yù)效果。結(jié)果" 干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量高于對照組，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;研究組不良風(fēng)險事件發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%（Plt;0.05）。結(jié)論" 集束化護理結(jié)合家屬參與式護理利于惡性腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的改善，緩解患者抑郁、焦慮等情緒，且對預(yù)防不良風(fēng)險事件發(fā)生的效果顯著，可進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 集束化護理;家屬參與式護理;惡性腫瘤;經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管

文章編號：1672-1721（2024）33-0126-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.73

惡性腫瘤是臨床常見的一種嚴(yán)重疾病，對患者身心健康和生活質(zhì)量的影響很大。PICC是一種常見治療手段，可降低穿刺頻率，在惡性腫瘤的治療中應(yīng)用較為廣泛，但置管過程中也存在一些不良事件，比如感染、導(dǎo)管堵塞等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后恢復(fù)。因此，如何減少PICC置管患者的不良風(fēng)險事件，提高患者的生活質(zhì)量，成為臨床護理工作的重要課題[1]。集束化護理策略是一種將一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施整合在一起，針對某一特定疾病或病情進(jìn)行集中護理的方法[2]。家屬參與式護理則強調(diào)家屬在患者護理過程中的重要作用，通過與醫(yī)護人員的密切合作共同參與患者的護理工作，以提高護理效果。本研究通過對比分析2組患者的數(shù)據(jù)，揭示集束化護理策略與家屬參與式護理在減少PICC置管患者不良風(fēng)險事件、提高患者生活質(zhì)量方面的優(yōu)勢，進(jìn)而為臨床護理實踐提供新的思路和方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇玉山縣人民醫(yī)院2022年1月—2023年1月收治的60例惡性腫瘤PICC置管患者作為研究對象，采用雙盲法分成2組，每組30例。對照組男性13例，女性17例;年齡46～79歲，平均（62.53±3.64）歲;病程0.5～2.0年，平均（1.26±1.03）年;疾病類型，胃癌8例，直腸癌5例，食管癌4例，肺癌10例，乳腺癌3例;受教育程度，高中及以上18例，初中及以下12例。研究組男性12例，女性18例;年齡47～79歲，平均（62.59±3.61）歲;病程0.6～2.0年，平均（1.30±1.12）年;疾病類型，胃癌7例，直腸癌4例，食管癌4例，肺癌11例，乳腺癌4例;受教育程度，高中及以上有20例，初中及以下有10例。

2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過醫(yī)學(xué)影像學(xué)和實驗室檢查等確診為惡性腫瘤;年齡gt;18歲;入組時資料填寫完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血管畸形者;預(yù)計生存期lt;1年者;患有精神異?；驘o法正常溝通者;中途退出化療或死亡者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理干預(yù)。按照導(dǎo)管操作相關(guān)規(guī)定進(jìn)行常規(guī)護理，包括穿刺部位的消毒、導(dǎo)管護理的維護等，并加強置管期間對患者生命體征的監(jiān)測，進(jìn)行口頭健康宣教，指導(dǎo)患者飲食和用藥等基礎(chǔ)護理。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上實施集束化護理及家屬參與式護理。（1）組建集束化護理小組。科室主任和護士長為監(jiān)督人，選擇PICC專科護士2名、腫瘤?？谱o士1～2名、傷口造口?？谱o士共同組成，同時邀請患者家屬共同參與患者護理計劃的制定，深入學(xué)習(xí)PICC置管期間并發(fā)癥的發(fā)生原因和預(yù)防措施，并結(jié)合以往護理經(jīng)驗和相關(guān)資料進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)合患者的病情特征制定相應(yīng)的護理方案和計劃，定期培訓(xùn)和考核小組成員對PICC導(dǎo)管護理的內(nèi)容和技巧，護士長做好抽查工作，以確保護理質(zhì)量得以提升。（2）無菌操作原則。醫(yī)護人員在為患者置管時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，確保醫(yī)護人員雙手至肘關(guān)節(jié)部位均徹底消毒，同時抽查消毒工作，檢查指尖、手背等部位是否有殘留污漬，通過嚴(yán)格執(zhí)行消毒方法以有效清除醫(yī)護人員雙手的細(xì)菌和病原體，減少疾病傳播。檢查醫(yī)護人員的穿戴是否符合要求，例如無菌術(shù)衣、口罩等穿戴，盡量給予患者最大化無菌屏障。每日化療結(jié)束后，醫(yī)護人員要做好導(dǎo)管功能評估工作，對輸液接頭和輸液裝置進(jìn)行消毒和保管，以減少導(dǎo)管被污染的情況發(fā)生。（3）衛(wèi)生管理。醫(yī)護人員必須遵守手衛(wèi)生管理，特別是在為患者插管、維護和更換敷料時，要避免使用未消毒或未做防護的雙手操作。置管前，要對患者穿刺部位的皮膚進(jìn)行消毒，即將無菌巾鋪在需要置管的部位對穿刺部位進(jìn)行消毒，然后使用專用的置管消毒包操作，消毒包中有無菌手套、酒精棉球、紗布等，先用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為75%的酒精，再用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的碘伏消毒液，消毒方法為局部皮膚擦拭各3遍，消毒面積以穿刺點為中心，擦拭直徑≥20 cm，時間1～2 min。導(dǎo)管封管要盡量選擇生物容性好的醫(yī)用硅膠材質(zhì)，比如選擇抗細(xì)菌黏附導(dǎo)管等。護理人員要定期沖管，更換敷料、肝素帽等，首次更換敷料時間一般為24 h更換1次，之后至少每隔7 d更換1次。若發(fā)現(xiàn)敷料有潮濕、滲血等情況，要及時更換，以免滋生細(xì)菌，發(fā)生感染;要多觀察穿刺點是否出現(xiàn)紅腫、出血等情況，做好相應(yīng)的應(yīng)急處理工作，認(rèn)真檢查輸液接頭是否有異常，使用消毒劑多方位擦拭各種接頭的橫切面和外圍15 s以上;定期更換肝素帽、定時沖管及正壓封管處理，確保接頭部位徹底消毒，若發(fā)現(xiàn)接頭被污染或受損要及時更換。（4）導(dǎo)管管理。加強對導(dǎo)管的巡視工作，如果發(fā)現(xiàn)管道彎曲或移位，需及時處理，在穿刺置管后行X射線片確定導(dǎo)管尖端位置，同時對于外露gt;2 cm的導(dǎo)管要以S形或U形固定，外露0 cm的導(dǎo)管采用C字形固定，保證導(dǎo)管與透明敷貼之間的邊緣間隔gt;1 cm，以防導(dǎo)管脫出。（5）家庭參與式護理。醫(yī)護人員在置管操作前要先與患者及其家屬溝通，通過播放視頻或口頭演示的方式講解PICC置管的相關(guān)知識、日常護理內(nèi)容和無菌觀念等，耐心回答患者家屬提出的疑問。開展導(dǎo)管維護工作時，鼓勵患者家屬共同參與到患者的護理工作中，現(xiàn)場指導(dǎo)患者家屬如何進(jìn)行手部衛(wèi)生消毒工作，反復(fù)強調(diào)操作重點和無菌觀念，醫(yī)護人員需示范如何進(jìn)行正確的PICC換藥和沖封管，講解維護期間的注意事項及要點，以確?；颊呒覍俪浞至私庵攸c內(nèi)容，嘗試讓患者家屬進(jìn)行模擬訓(xùn)練，以加深對PICC置管護理的印象，確?；颊呒覍俑袇⑴c感，拉近護患之間的距離。指導(dǎo)患者家屬多給予患者情感支持，多換位思考，給予患者更多關(guān)心和照顧，了解患者內(nèi)心的真實想法，根據(jù)患者情緒來源給予不同的心理疏導(dǎo)，通過家人之間的情感互動提高患者治療和護理工作的配合度。（6）隨訪工作。醫(yī)護人員通過電話、視頻等方式開展隨訪工作，詢問患者身體改善情況，評估是否出現(xiàn)不良事件，并對患者的病情給予一定的健康教育，告知患者及其家屬做好導(dǎo)管的日常維護，多分享護理經(jīng)驗和置管維護技巧，進(jìn)而幫助患者提升自我護理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)。采用HAMD量表和HAMA量表評價2組患者的心理狀態(tài)，其中HAMD評分lt;8分為無抑郁癥狀，8～16分為輕度抑郁癥狀，17～23分為中度抑郁癥狀，≥24分為重度抑郁癥狀;HAMA評分共14個條目，采用0～4級評分法進(jìn)行評估，其中0分為無癥狀，4分為癥狀較重，分?jǐn)?shù)與患者的心理狀態(tài)成反比。（2）生活質(zhì)量。采用健康促進(jìn)生活方式量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）進(jìn)行評價，其中包括健康教育行為、軀體活動、營養(yǎng)狀況、健康責(zé)任意識、壓力調(diào)控、人際關(guān)系和心理健康7項，共52個條目，分值1～4分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。（3）不良事件發(fā)生情況。不良時間包括導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管阻塞、機械性靜脈炎和感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)

干預(yù)前，2組患者的HAMD、HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，研究組HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 生活質(zhì)量

干預(yù)前，2組患者的生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 不良風(fēng)險事件

研究組不良風(fēng)險事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

惡性腫瘤患者為了延長生存期常常需要通過化療的方式控制病情惡化、減少或殺滅癌細(xì)胞?；熥鳛橹委煇盒阅[瘤常用的綜合性治療計劃中的一部分，應(yīng)用于早期惡性腫瘤可幫助患者達(dá)到完全康復(fù)和治愈的目的，應(yīng)用于晚期惡性腫瘤則可以控制疾病進(jìn)展，緩解患者臨床不適癥狀，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量?；熜枰M(jìn)行脂肪乳、氨基酸等藥物的輸注，這種輸注方式通常是一種經(jīng)外周穿刺中心靜脈插管，即PICC置管，相較于其他中心靜脈置管方式，PICC置管更為方便、安全，大大避免了對患者靜脈的損傷，進(jìn)而有效降低了感染風(fēng)險[3]。有報道提示，PICC置管應(yīng)用于惡性腫瘤雖有較高的應(yīng)用價值，但仍存在一定的管道感染風(fēng)險，且長期置管還易發(fā)生漂移、堵塞等情況，使得PICC置管的風(fēng)險隨之增多。因此，在為患者治療期間積極采取高效、合理的護理干預(yù)方式，嚴(yán)格執(zhí)行洗手和消毒措施，加強對導(dǎo)管的護理工作，是減少不良風(fēng)險事件發(fā)生的關(guān)鍵[4]。

本研究結(jié)果顯示，研究組實施集束化護理聯(lián)合家庭式護理干預(yù)后，不良風(fēng)險事件發(fā)生率僅為6.67%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。究其原因，研究組在專業(yè)護理團隊指導(dǎo)下嚴(yán)格把控PICC置管期間的無菌操作，特別是對醫(yī)護人員的手衛(wèi)生、戴口罩、穿防護服等情況進(jìn)行嚴(yán)格管理，從醫(yī)護人員做起，杜絕感染的發(fā)生，同時對于導(dǎo)管的管理和操作也嚴(yán)格遵循無菌原則。集束化護理具有可靠的循證護理依據(jù)，確保每個集束護理措施都有可靠的論證依據(jù)，保證研究內(nèi)容的真實性。該護理方式也改變了以往臨床醫(yī)護人員以直覺為主的習(xí)慣和行為，為惡性腫瘤PICC置管常見的并發(fā)癥論證提供了支持證據(jù)。在此期間，聯(lián)合患者家屬共同參與患者PICC置管護理管理，深入了解PICC置管期間發(fā)生風(fēng)險事件的誘因和預(yù)防措施，加大了對不良風(fēng)險事件的防控力度。周瓊等[5]的學(xué)術(shù)研究中也認(rèn)為集束化護理對減少風(fēng)險事件的發(fā)生有極大的輔助效果，與本研究結(jié)果一致。研究組家屬共同參與后，患者的心理狀態(tài)明顯得到改善，提示集束化護理能夠為患者提供更加全面、協(xié)調(diào)的護理，確?；颊卟骞苓^程中的安全性和準(zhǔn)確性，同時要求整個過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有效減小了感染風(fēng)險，再聯(lián)合患者家屬的共同參與，指導(dǎo)患者家屬如何觀察和維護管路，警惕感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。同時家庭成員及時給予患者心理安慰和關(guān)心，確?；颊邇?nèi)心情感得以滿足，并通過不斷地鼓勵和支持使患者保持積極樂觀的心態(tài)面對自身疾病，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果也提示，在不同護理模式的干預(yù)下，研究組的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量改善效果均優(yōu)于對照組，證實了集束化護理聯(lián)合家庭式護理對患者病情轉(zhuǎn)歸有積極促進(jìn)作用[6]。

綜上所述，惡性腫瘤患者實施集束化護理聯(lián)合家庭式護理，有利于改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者提高生活質(zhì)量，有效減少不良風(fēng)險事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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